Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN


(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)

I. PEFtSYARATAN ADMINISTRASI KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes

2. Alamat Praktek
Kode Pos (wajlb di isi)

3. No. Telepon

4. Email

Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan E.: Koreksi

b. Surat gin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih beriaku C.] Koreksi

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya. Koreksi

d. Surat Pernyataan kesediaan mema Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan Koreksi

f. Surat Tanda RegIstrasl(STR) yang masih berlaku Koreksi

Keterangan
o Persyaratan admInIstrasI harus dIpenuhI oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasl terpenuhi.

II. PERSYAFtATAN TERRIS

•••••

1. Ketenagaan
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada Koreksi
b. Perawat tidak ada ada Koreksi
C. Petugas AdminIstrasi tidak ada ada Koreksi

2. Pelatihan Kompetensi
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada Koreksi
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada Koreksi
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada Koreksi
d. Serifikat keahlian medis dani organlsasi profesi lainnya: tidak ada ada Koreksi
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan

5. Penghargaan / Prestasi ritidak ada []ada (sebutkan Koreksi

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) 5 25 meter2 26-50 mete 2 > 50 meter2 Koreksi
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik Koreksi
C. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalul tend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Koreksi
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah Koreksi
e. Tempat Parkir Tidak Ada riKend. Roda 2 nKend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi
f. Sarana air bersih Tidak Ada LI Ada Koreksi

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Ka pasitas Orang Koreksi
b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada Ada Koreksi
C. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi
d. Ruang Obat Tidak Ada Ada Koreksi
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi
f. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada Koreks1
g.Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi

3. Perlengkapan ruang praktik


a. Tempat tidur periksa Tidak Ad3 Ada Koreksi
b. Meja Tulis Tidak Ada Ada Koreksi
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Koreksi
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Koreksi
e. Wastafel/tempat cudi tangan Tidak Ada Ada Koreksi
I. Desinfektan Tidak Ada Ada Koreksi
g. Lap pengering Tidak Ada Ada Koreksi
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Koreksi
I. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Koreksi
3. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada Koreksi
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada Koreksi

4. Perlengkapan penunjang administrasi


a. Kartu pasien Tidak Ada Ada Koreksi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada Koreksi
C. Formulir persetujuan tindakan rnedik (informed consent ) Tidak Ada Ada Koreksi
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada Koreksi
e Formulir rujukan Tidak Ada Ada Koreksi
S. Perlengkapan penunjang umum
Tidak Ada Ada Koreksi
a. Komputer/Notebook
Tidak Ada Ada Koreksi
b. Alat KomunIkasi (Fixed Telepon/FaksimIli)
Tidak Ada Ada Koreksi
c. Dispenser
d. laringan Internet Tidak Ada Ada Koreksi

e. TV Tidak Ada Ada Koreksi


Tidak Ada Ada KoreksI
f. Alat pemadam kebakaran
g. AC Tidak Ada Ada Koreksi

1. Peralatan medis mutlak


Rincian :
Tidak Ada Ada Koreksi
a. Stetoskop
Tidak Ada Ada Koreksi
b. Stetoskop kebklanan (fetoskop)
Tidak Ada Ada Koreksi
c. TensImeter
Tidak Ada Ada Koreksi
d. Lampu senter atau lampu kepala
Tidak Ada Ada Koreksi
e. Penekan lid.h (spatula)
Tidak Ada Ada Koreksi
f. Timbangan badan
Tidak Ada Ada Koreksi
g. Termometer
h. Palu refleks Tidak Ada Ada Koreksi
Koreksl
I. Souk disposIbel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 0) Tidak Ada Ada KoreksI

k. Set Infus Tidak Ada Ada Koreksi


Tidak Ada Ada Koreksi
I. Pinset anatomIs
Tidak Ada — Ada KoreksI
m. Pinset sirurgIs
n. Otoskop Tidak Ada Ada KoreksI

o. Bak instrumen metal Tidak Ada Ada Koreksi

p. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada Koreksi


Tidak Ada Ada Koreksi
q. Gunting perban
r. Pemegang jarum bedah Tldak Ada Ada Koreksi

s. (arum kulit Tidak Ada Ada Koreksi


TIdak Ada Ada Koreksi
t. Benang otot dan benang sutra
Tidak Ada Ada Koreksi
u. Scalpel
Tidak Ada Ada Koreksi
v. Tlang Infus/penuantung botol Infus
Tidak Ada Ada Koreksi
w. Kapas, perban dan plester
x. Snellen chart Tidak Ada Ada Koreksi
Tidak Ada Ada Koreksi
y. Sterillsator basah atau kering
Tidak Ada Ada Koreksi
z. Sarung tangan

2. Peralatan keadaan darurat


Tidak Ada Ada Koreksi
a. Okslgen dan Penunjangnya
Ada Koreksi
b. Ambu bag ^ Tidak Ada
Tidak Ada Ada Koreksi
c. Adult and Pediatric Airways
Tidak Ada Ada Koreksi
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces

3. Obat-obatan
El Tidak a da Kura ng Lengkap Lengkap Koreksi
a. Obat essential
(Obat Suntik, Cairan Infus , AnestesI Loka I )
b. Obat emergency Tidak ada TiKurang Lengkap Lengkap jJ Koreksi
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

4. Peralatan Medis Tambahan


Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada Koreksi

b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada Koreksi


o. Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada Koreksi
Tidak Ada Ada Koreksi ............
d. KB kit
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada Koreksi

f. Forsep spons Tidak Ada Ada Koreksi


Tidak Ada Ada Koreksi
g. Serumen ekstraktor
h. Piala ginjal Tidak Ada Ada Koreksi
I. Pita pengukur Tidak Ada Ada Koreksi
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada Koreksi
k. Kateter Uretral Ticlak Ada Ada Koreksi
I. Lampu spiritus Tidak Ada Ada Koreksi
Tidak Ada Ada Koreksi
m. Pipet
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada Koreksi

5. Peralatan Kunjungan Rumah


(terpisah tidak diga bung dengan periengka pa n praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada Koreksi

b. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi

c. Termometer
d. Senter H Tidak Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Koreksi
Koreksi

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi
C. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi
.911111•5=Pdge...0.1.M....0

.`14.1"1 •
I. Konsultasl/Pemerlksaan/Pengobatan ^

a. Jam Pelayanan <6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 324 jam Koreksi
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja had kerja hari kerja & hari libur Koreksi
2 Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi
^

3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksl


^

4. Pelayanan lmunisasi Jejaring Layanan satu atap Koreksi


5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap Koreksi
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap Koreksi
7. Promosl Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap Koreksi
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setlap Koreksi

L Memenuhl Jam Praktek Ya Kadang —1Tidak Koreksi ..... ......


2. Menuunakan Aplikasi SIM BRIS Kesehatan
3. Memberlkan Pelayanan sesual panduan kiln's pelayanan primer yang bedaku
4. Mengelola peserta penderlta penyakit kronis (Klub Prolanls)
3
Ya
Ya
Ya
Kadang
Kadang
Kadang
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Koreksi
Koreksi
Koreksi

Penllaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BP.15 Kesehatan

20.
Pimpinan Faskes

ttd dan stempel