NO.

URUT

NOMOR : ......../........

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR

PENGGUNAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN
BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

LOGO
KAB/KOTA

INDUK KLASTER : ................................................................

SMK IMBAS : 1. ............................................................

2. ............................................................

3. ............................................................

4. ............................................................

5. ............................................................

6.../DST

KABUPATEN PANDEGLANG

PROVINSI BANTEN
TAHUN 2018

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR

PELAKSANAAN BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
TAHUN ANGGARAN 2018

1
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AR-RIDHO (YPIA)
SMK ISLAM AR-RIDHO
AKREDITASI No: 83/BAP-S/M-SK/X/2015
Akta Notaris Menkumham No AHU-0023549.AH.01.04 Tahun 2015
HP: 0818832251 e-mail: esemka_arridho@yahoo.co.id
Jl. Raya Labuan KM 20 Sodong –Sodong – Saket i – Pandeglang – Banten . 42273

Yang terhormat,
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Banten
u.p PPK Dekonsentrasi
di
SERANG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Tb. Dadi Mulyadi, S.AN, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMK Islam AR-Ridho
AlamatSekolah : Jl. Raya Labuan Km 20 Kp.Kadubelang, Desa Sodong, Saketi
Pandeglang-Banten
Bersama ini kami melaporkan bahwa:
1. Seluruh kegiatan pendampingan kurikulum di Klaster SMK menggunakan dana
Blockgrant Pendampingan Kurikulum 2013 sebagaimana tercantum dalam Surat
Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) telah selesai 100% sesuai dengan aturan di
dalam Juknis.
2. Laporan penggunaan dana sebagaimana terlampir.
3. Laporan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan diarsip di Sekolah Induk Klaster.

Demikian laporan akhir ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Kantor Cabang Dinas (KCD) Koordinator Induk Klaster
Dinas Pendidikan Provinsi Banten SMK Ismal Ar-Ridho

Ttd dan stempel Ttd dan stempel

....................................... ....................................
NIP .................................. NIP .............................

2
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AR-RIDHO (YPIA)
SMK ISLAM AR-RIDHO
AKREDITASI No: 83/BAP-S/M-SK/X/2015
Akta Notaris Menkumham No AHU-0023549.AH.01.04 Tahun 2015
HP: 0818832251 e-mail: esemka_arridho@yahoo.co.id
Jl. Raya Labuan KM 20 Sodong –Sodong – Saket i – Pandeglang – Banten . 42273

BERITA ACARA RAPAT ALOKASI PENGGUNAAN DANA

BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

KAB/KOTA................................ PROV. BANTEN

Pada hari ini ..................... tanggal ..........................bulan ............................. tahun dua ribu
empat belas, bertempat di SMK ............................................ telah dilaksanakan Rapat Alokasi
Penggunaan Dana blockgrant Pendampingan Kurikulum 2013 dengan hasil rapat sebagai
berikut:

Alokasi Penggunaan Dana:

No Pertemuan Tempat dan Jumlah Rencana Jumlah

Tanggal Peserta Penggunaan Dana (Rp)
1 Kegiatan In 1 Konsumsi
Penggandaan Materi
ATK
Transport/Honor
2 Kegiatan On 1 Konsumsi
Penggandaan Materi
ATK
Transport/Honor
3 Kegiatan In 2 Konsumsi
Penggandaan Materi
ATK
Transport/Honor
4 Konsumsi
Dst .... (minimal Penggandaan Materi
2 in 1 on) ATK
Transport/Honor
5 Pelaporan

Demikian Berita Acara Rapat Alokasi Penggunaan Dana ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Notulen Rapat terlampir.

.............., ..............2018
Koordinator Induk Klaster
SMK Ismal Ar-Ridho

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................

3
Notulen Rapat
Kegiatan :
Tempat :
Hari/tanggal :

Isi Notulen Rapat :

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

.............., ..............2018
Sekretaris Rapat

Ttd

....................................
NIP .............................

4
 Daftar Hadir Peserta Rapat Alokasi Penggunaan Dana
Blockgrant Pendampingan Kurikulum 2013
( FOTO COPY )

No Nama Peserta Rapat UNIT KERJA/SMK MAPEL Tanda tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. dst 4.

.............., ..............2018
Koordinator Induk Klaster
SMK Ismal Ar-Ridho

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................

5
 KOP SEKOLAH

LAPORAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN KURIKULUM DI KLASTER SMK

BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

Data Peserta IN SERVICE 1 :

Nama SMK No NAMA PESERTA MAPEL PETUGAS TPK

No
SASARAN
1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Data Pelaksanaan Kegiatan IN SERVICE 1:

TEMPAT Jumlah Nama

No Tanggal Materi Ket.
PERTEMUAN Peserta Fasilitator
Dilampiri jadwal
kegiatan

.............., ..............2018
Koordinator Induk Klaster
SMK.........................

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................

6
 KOP SEKOLAH

LAPORAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN KURIKULUM DI KLASTER SMK

BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

Data Peserta ON SERVICE 1 :

Nama SMK No NAMA PESERTA MAPEL PETUGAS TPK

No
SASARAN
1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Data Pelaksanaan Kegiatan ON SERVICE 1:

TEMPAT Nama Nama

No Tanggal Materi Jam pelasanaan
PERTEMUAN Peserta/Guru Fasilitator
…….s.d……WIB

…….s.d……WIB

…….s.d……WIB

…….s.d……WIB

.............., ..............2018
Koordinator Induk Klaster
SMK.........................

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................

7
 KOP SEKOLAH

LAPORAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN KURIKULUM DI KLASTER SMK

BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

Data Peserta IN SERVICE 2 :

Nama SMK No NAMA PESERTA MAPEL PETUGAS TPK

No
SASARAN
1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Data Pelaksanaan Kegiatan IN SERVICE 2:

TEMPAT Jumlah Nama

No Tanggal Materi Ket.
PERTEMUAN Peserta Fasilitator
Dilampiri jadwal
kegiatan

.............., ..............2018
Koordinator Induk Klaster
SMK.........................

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................

8
 KOP SEKOLAH

LAPORAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN KURIKULUM DI KLASTER SMK

BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

Data Peserta ON SERVICE 2 :

Nama SMK No NAMA PESERTA MAPEL PETUGAS TPK

No
SASARAN
1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Data Pelaksanaan Kegiatan ON SERVICE 2:

TEMPAT Nama Nama

No Tanggal Materi Jam pelasanaan
PERTEMUAN Peserta/Guru Fasilitator
…….s.d……WIB

…….s.d……WIB

…….s.d……WIB

…….s.d……WIB

.............., ..............2018
Koordinator Induk Klaster
SMK.........................

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................

9
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA BLOCKGRANT
PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

No Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp)

Manajemen pelaksanaan pendampingan (termasuk
1. penyusunan laporan pelaksanaan pendampingan) Rp.
Maksimal 5%
2. Honor narasumber/pendamping sesuai Ketentuan Rp.
Biaya transportasi narasumber/pendamping dan
3. Rp.
peserta sesuai ketentuan
4. Penggandaan bahan pendampingan dan ATK Rp.
Biaya konsumsi pendamping dan peserta selama
5. pendampingan di Induk Klaster dan/atau di Sekolah Rp.
Sasaran
JUMLAH Rp. 22.000.000
6. Rincian Pajak yang harus dibayar
1. Total PPN Rp.
2. Total PPh 22 Rp.
3. Total PPh 21 Rp.
JUMLAH Rp.

Keterangan :
Fotocopy Bukti-bukti pengeluaran dan pajak terlampir.

.............., ..............2018
Koordinator Induk Klaster
SMK.........................

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................

10
LAMPIRAN PENDUKUNG :
1. Foto copy buku rekening yang dipakai sebagai rekening penerimaan Bantuan
(pada dana masuk diberi tanda stabilo)
2. Fotocopy Bukti Pengeluaran (dapat berupa kwitansi)
Contoh :
- Pembelian konsumsi/penggandaan
- Honorarium
- Pengeluaran lain-lain
Bukti pengeluaran harus diuraikan sesuai peruntukannya, nilai nominal dan
tanggal pengeluaran.

KETERANGAN TAMBAHAN :
1. Laporan hasil kegiatan yang berupa RPP ataupun RTL disimpan di Koordinator
Induk Klaster.
2. Pengembalian Laporan dikoordinir 1 (satu) orang, laporan dikumpulkan pada Map
Plastik, satu Map Plastik bisa diisi lebih dari satu laporan.

11
 FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN
DI KLASTER SMK IN SERVICE 1
(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)

1 2

3 4

5 6

Keterangan :
Pada Saat In Service Foto terlihat :
1. Spanduk Kegiatan
2. Kegiatan Pembukaan
3. Narasumber dan peserta pelatihan
4. Kegiatan pada saat materi diajarkan
5. Kegiatan Penutup

12
 FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN
DI KLASTER SMK ON SERVICE 1
(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)

1 2

3 4

5 6

Keterangan :
Pada Saat On Service Foto terlihat :
1. Kegiatan Guru sasaran pada saat mengajar
2. Narasumber TPK Kab./kota Pendampingan dan peserta didik
3. Kegiatan pada saat materi diajarkan
4. Kegiatan Penutup

13
 FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN
DI KLASTER SMK IN SERVICE 2
(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)

1 2

3 4

5 6

Keterangan :
Pada Saat In Service Foto terlihat :
6. Spanduk Kegiatan
7. Kegiatan Pembukaan
8. Narasumber dan peserta pelatihan
9. Kegiatan pada saat materi diajarkan
10. Kegiatan Penutup

14
 FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN
DI KLASTER SMK ON SERVICE 2
(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)

1 2

3 4

5 6

Keterangan :
Pada Saat On Service Foto terlihat :
1. Kegiatan Guru sasaran pada saat mengajar
2. Narasumber TPK Kab./kota Pendampingan dan peserta didik
3. Kegiatan pada saat materi diajarkan
4. Kegiatan Penutup

15
 BIODATA GURU
PENDAMPING PELAKSANAAN KURIKULUM 2013

*) DIISI DENGAN HURUF BESAR

*) MOHON DIISI DENGAN LENGKAP
*) CORET YANG TIDAK PERLU

NAMA LENGKAP :
TEMPAT TGL.LAHIR :
JENIS KELAMIN :
NIP :
JABATAN/PANGKAT/GOL :
UNIT KERJA :
ALAMAT UNIT KERJA :
NO.TELP KANTOR/FAX :
NO. FAX :
KABUPATEN/KOTA : , Provinsi BANTEN
ALAMAT RUMAH :
NO.TELP RUMAH/ FAX : No. HP :
E-MAIL :
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN :

Kualifikasi Dip. 2 / 3 S -1 S -2 S -3

Program Studi

PELATIHAN KURIKULUM 2013 YANG PERNAH DIIKUTI :

TGL. LEMBAGA/INSTITUSI
NO PELATIHAN
PELAKSANAAN PELATIHAN
JML JAM

BIDANG STUDI YANG DIAMPU : KELAS :

JUMLAH JAM MENGAJAR/MINGGU :

.........................., ...........................2018

Foto 3x4

(..................................................)
NIP.

16