PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III
Jl.Pulau Seribu no 1 Penarungan Singaraja Telp.(0362) 26809

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapaatkan penjelasan yang sejelas – jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan
Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan rujukan ke ______________________
terhadap :
Nama :
Umur :
Alamat :

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan
sebaik – baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan ( informed consent ) ini dibuat tanpa ada unsure paksaan oleh
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singaraja,
Saksi – saksi Yang membuat persetujuan
Petugas I

( ) ( )
Petugas II

( )