FORMAT LAPORAN TRIWULAN P2K3 KE DISNAKER

Surabaya, 1 Mei 2009

No :
Perihal : Laporan Triwulan P2K3

Kepada Yth.
Bapak Kepala Disnaker
Kotamadya Surabaya.

Di tempat

Up. Kasubid Pengawasan K3

Dengan hormat,

Bersama ini kami laporkan kegiatan P2K3 untuk 3 bulan ( triwulan ) P.T. Tatamulia Nusantara
Indah bulan Pebruari s/d April 2009 adalah sebagai berikut :

1. Nama Perusahaan : P.T. Tatamulia Nusantara Indah

2. Alamat : Jl. Ngagel Jaya Selatan

Komplek RMI Blok K30-32 Surabaya
3. Jumlah Tenaga Kerja :

Jumlah Tenaga Kerja

No Area Jumlah
Laki-laki Perempuan
1 Kantor Surabaya 10 10 20
2 Proyek ............................................
3 Proyek ............................................
4 Proyek ............................................
5 Proyek ............................................
6 Proyek ............................................
7 Proyek ............................................
8 Proyek ............................................
9 Proyek ............................................
10 Proyek ............................................
11 Proyek ............................................
TOTAL
 4. P2K3 ditetapkan(sesuai SK Disnaker) : 1 Pebruari 2009

5. Jumlah Pengurus : 31 (tiga puluh satu) orang

6. Jabatan Pengurus P2K3 dalam perusahaan :

a. Ketua : Regional Director
b. Sekretaris : GAS Department Head
c. Bidang :
- Administrasi : Quality Management Representative
- Penanganan Keadaan Darurat : Safety Officer
- P3K & Ispeksi/Patrol : Safety Officer
d. Anggota : Karyawan Multi Level

7. Keanggotaan : Tidak tetap / berganti jika pengurus

tidak aktif sebagai karyawan P.T.
Tatamulia Nusantara Indah

8. Pelaksanaan kegiatan :
a. Safety Talk rutin tiap minggu sekali
b. Latihan pemadaman kebakaran
c. Melakukan tes kesehatan
d. ..........................................................
e. ..........................................................
f. ...........................................................
g. ..........................................................
h. ..........................................................
i. ...........................................................
j. ...........................................................

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami sampaikan banyak
terima kasih.

Hormat kami,
PT. Tatamulia Nusantara Indah

Ketua P2K3 Sekretaris P2K3

Ir. Regional Director Safety

Dept. Head