NG
CENTA TANGAN
TANDA
NG DAN
TANGAN
PROSES KEGIATAN Y TD NAMA
DAN
A K JELAS
NAMA
Y TD
A K JELAS
TIMEA Komunikasi
A Konfirmasi secara nama dan pasien
verbal dengan ...................
OUT peran tim operasi
mengenai Wita
SEBEL
UM Pemandu
1. Identitas
INSISI B Tim menjamin lokasi Sign In
KULIT 2. Lokasi
benar, prosedur benar dan
pasien benar
3. Prosedur tindakan (....................
....)
4.CInformed
Antisipasi dokter operator
consent
terhadap kehilangan
B darah, lama tindakan,
Penandaan lokasi tindakan
KTD yang dapat terjadi
C Standar keamanan
selama anestesi
tindakan
............Wita
SIGN IN 1. Risiko kehilangan darah
SEBELU pada pasien >500cc
Pemandu
M (anak-anak 7cc)/kg
D Antisipasi dokter anestesi Sign In
INDUKS
I terhadap risiko tindakan
ANESTE yang timbul
2. Kesulitan jalan nafas (.....................
SI
...)
3. Reaksi alergi
4.EPemeriksaan
Antisipasi medis sudah
perawat
lengkap
terhadap sterilisasi dan
kebutuhan alat
D Vital sign
F Pemberian antibiotik
E Riwayat penyakit pasien
profilaksis 60 menit
sebelum
1. Alergi tindakan
2.GGangguan
Imagingjalan nafas
telah terpasang
dengan benar
3. Lain-lain
CENTAN
G TANDA
TANGAN
PROSES KEGIATAN DAN
TD
YA NAMA
K
JELAS
1. Nama prosedur
tindakan
2. Rencana dilakukan
pemeriksaan patologi
anatomi (PA)
3. Kebutuhan peralatan
penunjang ...................
SIGN transportasi pasien ke Wita
OUT ruangan observasi
SEBELU (ruang pulih) Pemandu
M
Sign In
MENING
-
GALKA 4. Instrumen, kasa dan
(....................
N OK jarum telah dihitung
....)
ulang jumlah sebelum
dan sesudah operasi
adalah sama