LAPORAN PENDAHULUAN

HEAD INJURY

A. Definisi
Head injury atau cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat
adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder
dari trauma yang terjadi (Price, 2005).
Trauma atau cedera kepala (Brain Injury) adalah salah satu bentuk trauma yang
dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik,
intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari
gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan – perubahan fungsi otak
(Black, 2005).
Menurut konsensus PERDOSSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya adalah
trauma kapitis/head injury/trauma kranioserebral/traumatic brain injury merupakan
trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang
menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi
psikososial baik bersifat temporer maupun permanen.

B. Klasifikasi
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Glasgow Come Scale (GCS):
1. Minor
a. GCS 13 – 15
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2. Sedang
a. GCS 9 – 12
b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari
24 jam.
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Berat
a. GCS 3 – 8
b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.
C. Etiologi
Dikelompokan berdasarkan mekanisme injury:
1. Trauma tumpul.
2. Trauma tajam (penetrasi).

D. Patofisiologi dan Pathway

Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat
ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan
(aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam,
seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul.
Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara
relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin
terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung,
seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa
dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma
regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada
permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai
akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral
dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya
peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan
“menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan
hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi
kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang
disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak
menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam
empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan
otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera
menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.
 Pathway

Cidera kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya
kontinuitas jaringan Terputusnya Jaringan otak rusak
kulit, otot dan vaskuler kontinuitas jaringan (kontusio, laserasi)
tulang

Gangguan suplai -Perubahan outoregulasi

darah Resiko Nyeri -Odem cerebral
infeksi
-Perdarahan Iskemia
-Hematoma Kejang
Perubahan
Hipoksia
perfusi jaringan

Perubahan sirkulasi CSS Gangg. fungsi otak 1. Bersihan jln.

Gangg. Neurologis nafas
fokal 2. Obstruksi jln.
nafas
Mual – muntah
3. Dispnea
Peningkatan TIK
Papilodema 4. Henti nafas
Pandangan kabur Defisit Neurologis 5. Perub. Pola
Penurunan fungsi nafas
pendengaran
Nyeri kepala
Girus medialis lobus
temporalis tergeser
Gangg. persepsi Resiko tidak
sensori efektifnya jln. nafas
Resiko kurangnya
volume cairan
Herniasi unkus
Tonsil cerebelum tergeser Kompresi medula oblongata

Mesesenfalon Resiko injuri

tertekan Resiko gangg.
integritas kulit
Immobilisasi

Gangg. kesadaran Kurangnya

Cemas perawatan diri
E. Manifestasi Klinis
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebungungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

F. Penatalaksanaan Klinik
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah
sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Pasien diistirahatkan atau tirah baring.
5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi.

G. Pengkajian
1. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status
kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
2. Pemeriksaan fisik
a. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,
hiperventilasi, ataksik)
b. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
c. Sistem saraf :
 Kesadaran  GCS.
  Fungsi saraf kranial  trauma yang mengenai/meluas ke batang otak
akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
 Fungsi sensori-motor  adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan
diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.
d. Sistem pencernaan
 Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan,
kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika
pasien sadar  tanyakan pola makan?
 Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.
 Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.
e. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik  hemiparesis/plegia,
gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
f. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan  disfagia atau
afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
g. Psikososial  data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat
pasien dari keluarga.

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Spinal X ray
Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi
(perdarahan atau ruptur atau fraktur).
2. CT Scan
Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.
3. Myelogram
Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal
aracknoid jika dicurigai.
4. MRI (magnetic imaging resonance)
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/
luas terjadinya perdarahan otak.
5. Thorax X ray
Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.
6. Pemeriksaan fungsi pernafasan
 Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui
bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata).
7. Analisa Gas Darah
Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.

I. Farmakologi
Penderita trauma saraf spinal akut yang diterapi dengan metilprednisolon (bolus
30 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan infus 5,4 mg/kg berat badan per jam selama
23 jam), akan menunjukkan perbaikan keadaan neurologis bila preparat itu diberikan
dalam waktu paling lama 8 jam setelah kejadian (golden hour). Pemberian nalokson
(bolus 5,4 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan 4,0 mg/kg berat badan per jam
selama 23 jam) tidak memberikan perbaikan keadaan neurologis pada penderita
trauma saraf spinal akut.

J. Diagnosa yang Mungkin Muncul

1. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
2. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak
3. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum
4. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dgn penurunan kesadaran (soporos-
coma)
5. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien
6. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak
adekuatnya sirkulasi perifer.

K. Analisa Data
No Etiologi Masalah
Keperawatan
1 Trauma kepala Gangguan perfusi
jaringan otak
Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurang

 Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edema serebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK
2 Trauma kepala Tidak efektifnya
pola napas
Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurang

Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edema serebri
 Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Perubahan pola napas

3 Trauma kepala Tidak efektifnya
kebersihan jalan
Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah napas

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurang

Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edema serebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Reflek batuk menurun

 Penumpukan sekret

Bersihan jalan napas tidak efektif

4 Trauma kepala Gangguan
pemenuhan ADL
Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurang

Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edema serebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Gangguan pemenuhan ADL

5 Trauma kepala Kecemasan

Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak
 SDH

Suplai oksigen ke otak berkurang

Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edema serebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Cemas
6 Trauma kepala Potensial gangguan
integritas kulit
Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurang

Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik
 Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edema serebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Imobilisasi

Risiko gangguan integritas kulit

L. Rencana Asuhan Keperawatan

Dx. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Gangguan Mempertahan- Independent:
perfusi kan dan 1. Monitor dan 1. Refleks membuka mata
jaringan otak memperbaiki catat status menentukan pemulihan
sehubungan tingkat neurologis tingkat kesadaran. Respon
dengan udem kesadaran dengan meng- motorik menentukan
otak fungsi motorik. gunakan metode kemampuan berespon
GCS. terhadap stimulus eksternal
Kriteria hasil : dan indikasi keadaan
Tanda-tanda kesadaran yang baik. Reaksi
vital stabil, pupil digerakan oleh saraf
tidak ada kranial oculus motorius dan
peningkatan untuk menentukan refleks
intrakranial batang otak. Pergerakan mata
membantu menentukan area
 cedera dan tanda awal
peningkatan tekanan
intracranial adalah
terganggunya abduksi mata.

2. Monitor tanda- 2. Peningkatan sistolik dan

tanda vital tiap penurunan diastolik serta
30 menit. penurunan tingkat kesadaran
dan tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial. Adanya
pernapasan yang irreguler
indikasi terhadap adanya
peningkatan metabolisme
sebagai reaksi terhadap
infeksi. Untuk mengetahui
tanda-tanda keadaan syok
akibat perdarahan.

3. Pertahankan 3. Perubahan kepala pada satu

posisi kepala sisi dapat menimbulkan
yang sejajar dan penekanan pada vena
tidak menekan. jugularis dan menghambat
aliran darah otak, untuk itu
dapat meningkatkan tekanan
intrakranial.
4. Hindari batuk
yang 4. Dapat mencetuskan respon
berlebihan, otomatik peningkatan
muntah, intrakranial.
mengedan,
pertahankan
pengukuaran
urin dan hindari
 konstipasi yang
berkepanjangan

5. Observasi
kejang dan 5. Kejang terjadi akibat iritasi
lindungi pasien otak, hipoksia, dan kejang
dari cedera dpt meningkatkan tekanan
akibat kejang. intrakrania.

Kolaborasi:
6. Berikan oksigen
sesuai dengan 6. Dapat menurunkan hipoksia
kondisi pasien. otak.

7. Berikan obat-
obatan yang 7. Membantu menurunkan
diindikasikan tekanan intrakranial secara
dengan tepat biologi/kimia seperti osmotik
dan benar . diuritik untuk menarik air
dari sel-sel otak sehingga
dapat menurunkan udem
otak, steroid (dexame-tason)
utk menurunkan inflamasi,
menurunkan edema jaringan.
Obat anti kejang utk menu-
runkan kejang, analgetik
untuk menurunkan rasa nyeri
efek negatif dari peningkatan
tekanan intrakranial.
Antipiretik untuk
menurunkan panas yang
dapat mening-katkan
pemakaian oksigen otak.
Tidak Mempertahan- Independent:
efektifnya pola kan pola napas 1. Hitung 1. Pernapasan yang cepat dari
napas yang efektif pernapasan pasien dapat menimbulkan
sehubungan melalui pasien dalam alkalosis respiratori dan
dengan depresi ventilator. satu menit pernapasan lambat
pada pusat meningkatkan tekanan Pa
napas di otak. Kriteria Co2 dan menyebabkan
evaluasi asidosis respiratorik.
Penggunaan
otot bantu 2. Cek 2. Untuk memberikan ventilasi
napas tidak pemasangan yang adekuat dalam
ada, sianosis tube pemberian tidal volume.
tidak ada atau
tanda-tanda 3. Observasi ratio 3. Sebagai kompensasi ter-
hipoksia tdk inspirasi dan perangkapnya udara ter-
ada dan gas ekspirasi pada hadap gangguan pertukaran
darah dalam fase ekspirasi gas.
batas-batas biasanya 2 x
normal. lebih panjang
dari inspirasi

4. Perhatikan 4. Keadaan dehidrasi dapat

kelembaban dan mengeringkan sekresi/cairan
suhu pasien paru sehingga menjadi kental
dan meningkatkan resiko
infeksi.
5. Cek selang
ventilator setiap 5. Adanya obstruksi dapat
waktu (15 menimbulkan tidak ade
menit) kuatnya pengaliran volume
dan menimbulkan
penyebaran udara yang tidak
adekuat.
 6. Siapkan ambu
bag tetap berada 6. Membantu memberikan
di dekat pasien ventilasi yang adekuat bila
ada gangguan pada
ventilator.
Tidakefektifny Mempertahan- Independent:
a kebersihan kan jalan napas 1. Kaji dengan 1. Obstruksi dapat disebabkan
jalan napas dan mencegah ketat (tiap 15 pengumpulan sputum,
sehubungan aspirasi menit) perdarahan, bronchospasme
dengan kelancaran jalan atau masalah terhadap tube.
penumpukan Kriteria napas.
sputum Evaluasi
Suara napas 2. Evaluasi 2. Pergerakan yang simetris dan
bersih, tidak pergerakan dada suara napas yang bersih
terdapat suara dan auskultasi indikasi pemasangan tube
sekret pada dada (tiap 1 jam yang tepat dan tidak adanya
selang dan ). penumpukan sputum.
bunyi alarm
karena pe- 3. Lakukan 3. Pengisapan lendir tidak
ninggian suara pengisapan selalu rutin dan waktu harus
mesin, sianosis lendir dengan dibatasi untuk mencegah
tidak ada. waktu kurang hipoksia.
dari 15 detik
bila sputum
banyak.

4. Lakukan 4. Meningkatkan ventilasi untuk

fisioterapi dada semua bagian paru dan
setiap 2 jam. memberikan kelancaran
aliran serta pelepasan
sputum.
Gangguan Kebutuhan Independent :
pemenuhan dasar pasien 1. Berikan 1. Penjelasan dapat mengu-
ADL dapat ter- penjelasan tiap rangi kecemasan dan
sehubungan penuhi secara kali melakukan meningkatkan kerja sama
dgn penurunan adekuat. tindakan pada yang dilakukan pada pasien
kesadaran pasien. dengan kesadaran penuh atau
(soporos- Kriteria hasil : menurun.
coma) Kebersihan
terjaga, 2. Beri bantuan 2. Kebersihan perorangan,
kebersihan untuk eliminasi, berpakaian, mandi,
lingkungan ter- memenuhi membersihkan mata dan
jaga, nutrisi kebersihan diri. kuku, mulut, telinga,
terpenuhi merupakan kebutuhan dasar
sesuai dengan akan kenyamanan yang harus
kebutuhan, dijaga oleh perawat untuk
oksigen meningkatkan rasa nyaman,
adekuat. mencegah infeksi dan
keindahan.

3. Berikan bantuan 3. Makanan dan minuman

untuk merupakan kebutuhan sehari-
memenuhi hari yang harus dipenuhi
kebutuhan untuk menjaga kelangsungan
nutrisi dan perolehan energi. Diberikan
cairan. sesuai dengan kebutuhan
pasien baik jumlah, kalori,
dan waktu.

4. Keikutsertaan keluarga
4. Jelaskan pada diperlukan untuk men-jaga
keluarga hubungan klien - keluarga.
tindakan yang Penjelasan perlu agar
dapat dilakukan keluarga dapat memahami
untuk menjaga peraturan yang ada di
lingkungan ruangan.
 yang aman dan
bersih.
5. Lingkungan yang bersih
5. Berikan bantuan dapat mencegah infeksi dan
untuk kecelakaan.
memenuhi
kebersihan dan
keamanan ling-
kungan.
Kecemasan Kecemasan Independent:
keluarga keluarga dpt 1. Bina hubungan 1. Untuk membina hubungan
sehubungan berkurang saling percaya. terapeutik perawat-keluarga.
keadaan yang Dengarkan dengan aktif dan
kritis pada pa- Kriteri empati, keluarga akan merasa
sien. evaluasi : diperhatikan.
Ekspresi wajah
tidak 2. Beri penjelasan 2. Penjelasan akan mengu-rangi
menunjang tentang semua kecemasan akibat
adanya kece- prosedur dan ketidaktahuan. Berikan
masan. tindakan yang kesempatan pada keluarga
Keluarga akan dilakukan untuk bertemu dengan klien.
mengerti cara pada pasien. Mempertahankan hubungan
berhubungan pasien dan keluarga.
dgn pasien.
Pengetahuan 3. Berikan 3. Semangat keagamaan dapat
keluarga me- dorongan spiri- mengurangi rasa cemas dan
ngenai tual untuk meningkatkan keimanan dan
keadaan, keluarga. ketabahan dalam menghadapi
pengobatan krisis.
dan tindakan
meningkat.
Potensial Gangguan Independent:
gangguan integritas kulit 1. Kaji fungsi 1. Untuk menetapkan
integritas kulit tidak terjadi motorik dan kemungkinan terjadinya lecet
sehubungan sensorik pasien pada kulit.
dengan dan sirkuasi
immobilisasi, perifer
tidak
adekuatnya 2. Kaji kulit pasien 2. Keadaan lembab akan
sirkulasi setiap 8 jam : memudahkan terjadinya
perifer. palpasi pada kerusakan kulit.
daerah yang
tertekan.

3. Ganti posisi 3. Dalam waktu 2 jam

pasien setiap 2 diperkirakan akan terjadi
jam. Berikan penurunan perfusi ke
posisi dalam jaringan sekitar. Maka
sikap anatomi dengan mengganti posisi
dan gunakan setiap 2 jam dapat
tempat kaki memperlancar sirkulasi
untuk daerah tersebut. Dengan posisi
yang menonjol. anatomi maka anggota tubuh
tidak mengalai gangguan,
khususnya masalah sirkulasi
/perfusi jaringan. Mengalas
bagian yang menonjol guna
mengurangi penekanan yang
mengakibatkan lesi kulit.

4. Pertahankan 4. Meningkatkan sirkulasi dan

kebersihan dan elastisitas kulit dan
kekeringan mengurangi kerasakan kulit.
pasien :
massage dengan
lembut di atas
 daerah yang
menonjol setiap
2 jam sekali.

5. Pertahankan
alat-alat tenun 5. Dapat mengurangi proses
tetap bersih dan penekanan pada kulit dan
tegang. menjaga kebersihan kulit.

6. Kaji daerah
kulit yang lecet 6. Sebagai bagian untuk
untuk adanya memperkirakan tindakan
eritema, keluar selanjutnya.
cairan setiap 8
jam.

7. Berikan
perawatan kulit 7. Untuk mencegah bertambah
pada daerah luas kerusakan kulit.
yang rusak /
lecet setiap 4 - 8
jam dengan
menggunakan
H2O2.
M. Implementasi
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi
dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga
dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan
cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan
fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang
meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.

N. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi
ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan
dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan. Bentuk evaluasinya antara lain
terjadi peningkatan mobilitas fisik,peningkatan koping individu, serta mampu
melakukan aktivitas sehari-hari.
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . Jakarta :
EGC.
Hudak & Gallo. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta :
EGC.
Price and Wilson. (2015). Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi
6. Volume 2. Jakarta : EGC.
Suzanne CS & Brenda GB. (1999). Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3.
Jakarta : EGC.
Nanda international. 2012. Nursing Diagnoses Definitions And Classification 2012-
2014. Oxford : wiley-blackwell

Smeltzer, Bare. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner & Suddarth,
Edisi 8. Jakarta : EGC