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Historia Clínica Odontológica Sensitive

Pró-Alívio'
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Sensítlve
Pró·Alívio"
TRATAMENlONO CONSUITÓRIO-
DESSENSIBlLIZANTE
DESENSLBILIZANTE
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F óR M UI A PR O -AR C IN"'
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Fecha: / /
I

Nombre y Apellido: Edad: _ Masculino Femenino

C./.: _ Dirección:------------------------------------~

Lugar de nacimiento: _ Fecha de nacimiento: / / /

Teléfono Hab: --------- Ce/: ------- Ofic: Odont. Tratante: ----------

Antecedentes familiares: -----------------------------------------

Motivo de consulta: _ Dolor: Control: _

Sangramiento en las encías: ------- Restauración protésica: --------- Otro indique cual: -------
Enfermedadactuat _

Si No Si No
¿Está usted bajo tratamiento médico? Sufre o ha sufrido de:
¿Toma actualmente algún medicamento? - Enfermedades venéreas
¿Le han practicado alguna intervención quirúrgica? - Problemas del corazón
¿Ha recibido alguna transfusión sanguínea? -Hepatitis
¿Ha consumido o consume drogas? - Fiebre reumática
Ha presentado reacción alérgica a: -Asma
- Penicilina -Diábetes
-Anestesia - Úlceragastrica
- Aspirina, yodo, -Tiroides
- merthiolate, otros: ;Ha tenido limitación al abrir o cerrar la boca?
Sufre de tensión arterial: ¿Siente ruidos en la mandíbula al abrir o cerrar la boca?
-Alta ¿Sufre de herpes o aftas recurrentes?
-Baja - Presenta alguno de los siguientes hábitos:
¿Sangra excesivamente al cortarse? ¿Morderse las uñas o labios?
¿Padece o a padecido algún problema sanguíneo? ¿Fumas? Si No Cigarrillosdiarios:
-Anemia, leucemia, hemofilia, déficit Vit. K ¿Consume alimentos cítricos?
¿Es Usted V.l.H +? ¿Muerde objeto con los dientes?
¿Toma algún medicamento retroviral? -Apretamiento dentario
¿Está usted embarazada? - Respiración bucal
¿Está tomando actualmente pastillas anticonceptivas?

www.colgateprofesional.com. ve RIF J-00007125-0

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-
L.:A MARCA POR ODONTÓLOGOS
Aspecto del Paciente: (ara: --- Labios y comisura: --- Palpación de ganglios: ----Ganglios; _

A.T.M (articulacion temporomandibular): Orejas: Región hiodea y tiroidea: _

Examen Clínico lntraBucal:

Carrillos: _ Mucosa: Encía: Lengua: ------ Paladar: ------

Exámenes Complementarios:
_ Panorámica
RX-- Coronal
Periapical
Laboratorio:
-------
Modelo:
-------
Tensión arterial: _

Observaciones: _
Odontodiagrama
Examen Clínico

DERIVACIONES
Periodoncia D
Endodoncia D
Cirugía D
Estomatología D
Radiología D
Otros D
SIMBOLOGIA
Diente ausente IBl
Diente a extraer El
Caries (azul) [!)
Obturación (rojo) [!)
Corona @]
Tramo El

Diagnóstico y Plan de Tratamiento

Secuencia del Tratamiento

Fecha Descripción del tratamiento Fecha Descripción del tratamiento

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-'---'-

Doy fé que Ja información suministrada es verídica y autorizo al

Dr. (a) a realizar Jos tratamientos pertinentes. Firma del Paciente

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