FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA TOMOHON

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: Kelompok IV NIM:

UNIT :………………………………………………………….TGL PENGKAJIAN :……………………………………….

RUANG/KAMAR:…………………………………………………………..WAKTU PENGKAJIAN:…………………………………..

TGL MASUK RS :…………………………………………………………….Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Ny. R
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : 40 Thn
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : Kawin
JUMLAH ANAK : 2
AGAMA/SUKU : Kristen Protestan/Minahasa
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH

ASING

PENDIDIKAN : SLTA

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT RUMA Kakaskasen III,Kec.Tomohon Utara

B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Tn. T
ALAMAT : Kakaskasen III,Kec.Tomohon Utara
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Suami

1
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
Glaucoma
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN : Glaucoma

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit sedang
B. ALASAN : Gelisah

KELUHAN UTAMA : Nyeri pada kepala

C. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: klien mengatakan dengan keluhan orbitra dextra tersa sakit jika ditekan,
penglihatan kabur padal Ny.R sudah menggunakan kacamata minus 3 pada mata dextra dan sinistra, dua
bulan yang lalu Ny.R menderita kelainan thyroid
D. KELUHAN YANG MENYERTAI : -
E. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis  Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :6 Jumlah
 Respon Bicara :4
 Respon membuka mata :2 12
Kesimpulan : Klien Sadar Sepenuhnya
 Flaping Tremor/asterixis : Positif negative

2. TEKANAN DARAH : 150/100mmHg

MAP : 116 mmHg
Kesimpulan : tidak normal
3. SUHU : 37°C Oral Axillar  Rectal

4. NADI : 80x/Menit

5. PERNAPASAN : 20x/menit

Irama : Teratur  Kusmaul Cheynes-stokes

2
 Jenis :  Dada Perut
F. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas : cm
2. Lipat kulit Triceps : cm
3. Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
I.M.T( Indeks massa Tubuh ):…………………………kg/ m2
Kesimpulan : …………………………………………………………………………………….
Catatan : …………………………………………………………………………………….

G. GENOGRAM :

40

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

Kesimpulan : Tidak ada Penyakit keturunan yang dialami

3
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami: klien tidak mempunnyai riwayat penyakit, atu riwayat masuk
rumah sakit, tetapi 2 bulan yang lalu Ny.R menderita kelainan thyroid.

Kapan Catatan
Menderita kelainan thyroid Dua bula lalu

DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga
b. Keadaan sejak sakit :
-pasien mengatakan Penglihatan pasien kabur,tidak dapat melihat sisi samping
-ada pelangi setiap melihat terang
1. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : Bersih
 Kulit Kepala : Bersih
 Kebersihan Kulit : Bersih
 Higiene rongga mulut : Bersih
 Kebersihan genitalia : Bersih
 Kebersihan anus : Bersih
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan :
Frekuensi : 3x sehari
Jenis : Nasi,ikan,sayur

Minum:
Frekuensi : 6 gelas/hari
Jenis : air putih dan teh
b. Keadaan sejak sakit:

4
 Makan :
Frekuensi : 3x sehari
Jenis : Nasi,ikan,sayur

Minum:
Frekuensi : 5 gelas/hari
Jenis : air putih

2. Data Obyektif
a. Observasi
Intake dan Output Baik
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut : Bersih
 Hidrasi kulit : (-) Kembali cepat < 3 detik
 Palpebrae : Conyungtiva :
 Sclera :
 Hidung : Simetris, Secret : (-)
 Rongga mulut : Bersih Gusi : Normal
 Gigi Geligi : Lengkap Gigi palsu : Tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : Cukup Baik
 Lidah : Bersih Tonsil : T1,T2,T3,T4 Baik
 Pharing : Normal
 Kelenjar getah bening leher : Normal
 Kelenjar parotis : Normal Kelenjar tyroid : Normal
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : Simetris,Tidak Kembung
Bayangan vena : Simetris,Tidak ada masalah
Benjolan vena : Tidak ada masalah
Auskultasi : Peristaltik 24x/menit
 Palapasi : Tanda nyeri umum
Massa : (-)
Hidrasi kulit : kembali cepat < 3 detik

Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney

R.Suprapubica R.Illiaca
Hepar : Tulang rusuk ke 11 atau 12,tidak ada pembesaran hepar,bunyi
redup
Lien : tulang rusuk ke 9,10 ,bunyi timpani dengan nilai 0
Perkusi : Timpani karena tidak ada pembesaran hepar dan lien
Ascites :  Negatif

5
 Positif ,Lingkar perut ............/.........../...........cm

 Kelenjar limfe inguinal: tidak ada benjolan/ pembengkakan(-)

 Kulit :
o Spider naevi :  Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif



o Edema :  Negatif Positif

o Icterik :  Negatif Positif

o Tanda Radang : Tidak ada masalah

 Lesi : tidak masalah
 Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium:

 Lain-lain

b. Terapi :
Memakai kacamata minus 3

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :

BAB :
Frekuensi : 3 x sehari
Warna : Kuning
Bau : Bau khas feces
Waktu : Pagi dan sore

BAK :

6
 Frekuensi : 5x sehari
Warna : Kuning
Bau : Pesing
Jumlah : 800-1000 cc

b. Keadaan sejak sakit :

BAB :
Frekuensi : 2 x sehari
Warna : Kuning
Bau : Bau khas feces

BAK :
Frekuensi : 5 x sehari
Warna : Kuning
Bau : Pesing
Jumlah : 800-1000 cc

2. Data Obyektif
a. Observasi
BAB dan BAK tidak ada masalah, normal seperti sebelum sakit
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus :...............x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri  Negatif Positif
Kanan  Negatif Positif
 Mulut Uretra : Bersih tidak ada radang
 Anus :
 Peradangan :  Negatif Positif
 Fissura :  Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif


 Prolapsus recti :  Negatif Positif

 Fistula ani :  Negatif Positif

 Masa tumor :  Negatif Positif

c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium :

7
  Lain-lain

d. Terapi : ...................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sehari-hari ia melakukan pekerjannya sebagai ibu rumah tangga seperti
biasanya.
b. Keadaan sejak sakit
Klien sudah tidak bisa melakukan pekerjaanya karna sakit yang dideritanya.

2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan 2
 Mandi 2 0: Mandiri
 Berpakaian
2 1: bantuan dengan alat
 Kerapihan 2
2 : bantuan orang
 Buang air besar
2
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air Kecil 2
4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur 2

 Ambulasi : tempat tidur (bantuan orang)

 Postur tubuh : tegak
 Gaya jalan : normal
 Anggota gerak yang cacat: tidak ada
 Fiksasi : tidak terikat
 Tracheostomie : tidak ada prmbedahan

b. Pemeriksaan fisik

8
 JVP :.........................cmH2O.Ksimpulan.....................................................
 Perfusi pembuluh perifer kuku: normal
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax :normal
Stridor :  Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif


Syanosis  Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus
 Perkusi :  Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar :ICS 4 Kanan
Kesimpulan : Tidak ada gangguan atau kelainan
 Auskultasi : Suara Nafas : normal
Suara Ucapan : kedua paru bergetar
Suara Tambahan : tidak ada masalah
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis : getaran lembut, intercostals kiri V
 Klien menggunakan alat pacu jantung  Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis : (-) intercosta kiri V
Thrill :  Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung : ICS 2-3
Batas kanan jantung : Linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : linea medio-claficularis kiri
 Auskultasi: Bunyi jantung II A :Tertutupnya katup aorta bunyi “dup”
Bunyi jantung II P : Tertutupnya katup pulmonalis bunyi “lup”
Bunyi jantung I T :Tertutupnya katup tricuspidalis bnyi “Lup”
Bunyi jantung I M : Tertutupnya katup mitral bunyi “lup”
Bunyi jantung III Irama Gallop : negatif Positif

Murmur :  Negatif Positif, Tempat :

Grade :
HR : 64x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif


Arteri Renalis:  Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif

 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot :  Negatif Positif, Tempat:.........................
 Rentang gerak :aktif
 Mati sendi : gerakan sendi aktif, tidak ada masalah

9
  Kaku sendi : aktif
 Uji Kekuatan otot : Kiri 1 2 3 4 5
1 2 2 2 2
Kanan 1
1 1 21 13 1 4 5
 Reflex Fisiologik :…………………………………………………………………………
1 1 1 1 1
 Reflex Patologik : Babinski,Kiri
1 1 1 Negatif
1 1 Positif
1 1 1 Negatif
Babinski Kanan, 1 1 Positif
 Clubing jari-jari :  Negatif 1 1 1 Positif
1 1
 Varices Tungkai :  Negatif 1 1 1 Positif
1 1
 Columna Vertebralis 1 1 1 1
 Inspeksi : Kelainan bentuk: simetris tidak ada masalah
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI :……………………………………………………………………………………
 N VIII Romberg Test : Negatif Positif
 N XI : ……………………………………………………………………………………………
 Kaku Kuduk : ……………………………………………………………………………….
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan tidur siang selama 1 Jam Tidur malam= 22.00-06.00 ( 9 jam)
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan pada siang hari tidur hanya ½ jam dan tidur malam 4-5 jam

10
 2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif


 Banyak menguap : Negatif  Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif



b. Terapi
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan beraktifitas dengan baik, kosentrasi dan komunikasi klien baik dan lancer.
Klien mengatakan sumua panca indra baik.
b. Keadaan Sejak sakit :
Klien mengatakan tidak dapat berkonsentrasi dengan baik, dan penglihatan klien terganggu.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak gelisah karena nyeri yang dirasakan klien dan komunikasi klien tidak bagus
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : berawan
 Visus :
 Pupil : menyempit dan merah
 Lensa mata Tekanan Intra Ocular( TIO)
:………………………………………………………
 Pendengaran
 Pina : tidak da masalah
 Canalis : tidak ada masalah
 Membran Tympani :tidak ada masalah
 Tes Pendengaran : tidak ada masalah

11
  Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai : Bagus

 NI : Baik
 N II : Baik
 N V Sensorik : Baik
 N VIII Pendengaran : Tidak ada masalah
 Tes Rombeg : (-)
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan melakukan aktivitas dan pekerjaannya dengan baik.
Klien mengatakan berinteraksi dengan keluarga dan orang sekitar lingkungannya dengan baik.
b. Keadaan Sejak sakit :
klien mengatakan tidak dapat berinteraksi dengan baik, karena penglihatan klien yang terganggu

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : Terganggu
 Rentang perhatian : Terganggu
 Suara dan cara berbicara : Terganggu
 Postur Tubuh : Tidak ada masalah
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata: Tidak ada kelainan atu cacat
 Abdomen : Bentuk : Tidak ada masalah
Bayangan vena :Tidak ada masalah
Bayangan massa:Tidak ada masalh
 Kulit : Lesi kulit : Tidak ada lesi
 Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

12
 Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. DataSubyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
-Hubungan antara pasien dan keluarga baik,tidak ada masalah dalam keluarga.klien ramah
terhadap masyarakat maupun masyarakat disekutarnya
b. Keadaan sejak sakit :
- Suami dan anak-anak menjaga dan mengurus keperluannya ,dan ada banyak sanak dam
saudara yang menjeguk

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Klien mempunyai 2 orang anak
b. Keadaan sejak sakit :
- Keluarga sangat penuh perhatian terhadap klien
2. Data Obyektif
a. Observasi
Tidak ada masalah

b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi :
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
-Klien mengatakan jika mengalami stress,klien banyak menghabiskan waktu dengan keluarga(
bercanda dll)

b. Keadaan sejak sakit :

13
 -Klien mencoba untuk menyesuaikan diri dengan lingkungan baru dan juga berinteraksi dengan
pasien lainnya

2. Data Obyektif
a. Observasi
Tidak ada masalah
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 150/100 mmHg
Duduk : 150/100 mmHg
Berdiri : 150/100 mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik :  Negatif Positif
 HR : 64x/menit
 Kulit : Keringat dingin : Tidak ada masalah
Basah : Tidak ada masalah

c. Terapi
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..

K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien beragama Kristen protestan dank lien dank lien mengatakan rajin mengikuti ibadah
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak sakit klien hanya berdoa dan tidak pergi beribadah
2. Data Obyektif
a. Observasi
Sering membaca alkitab dan berdoa

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( )

14
 KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

15
PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM

16
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

17
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR :
RUMAH SAKIT :
RUANG/KAMAR :

18
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

19
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS:………………………..

NAMA PASIEN :………………… RUANGAN:……………….. NO RM :………………………………

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TGL IMPLEMENTASI TGL EVALUASI
O KEPERAWATAN JA /JA
M M

20
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX EVALUASI/SOAP IMPLEMENTASI PERAWAT

21
22