GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA
ARTRITIS
REUMATOIDE
2009
62 Páginas
MEDICOS ASISTENTES:
DR. LUIS HUAMANCHUMO VERA
DR. JHONNY AGUILAR PRÍNCIPE
INDICE
1. Introducción 10
1.1. Antecedentes 10
1.2. La necesidad de una guía 10
1.3. Competencias 10
1.4. Graduación de recomendaciones 10
4. Manejo farmacológico 16
4.1. Analgésicos 16
4.2. Drogas antiinflamatorias no esteroideas 16
4.3. Drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad 19
4.4. Inmunoterapia específica 26
4.5. Corticoides intra articulares 30
4.6. Corticoides sistémicos – oral y parenteral 31
4.7. Medicina complementaria 32
4.8. Otras terapias 33
6. Seguimiento
6.1. Hospital de Referencia 35
6.2. Centro Asistencial de Salud 36
7. Referencias Bibliografícas 37
8. Anexos 49
Detalles para entender la revisión sistémica para esta guía 49
Criterios revisados en 1987 de la Asociación Americana de
Reumatismo para la clasificación de Artritis Reumatoide 50
Criterios para la remisión completa en AR 51
Cuestionario de Evaluación de la Salud 52
Evaluación de los efectos de los DARMEs 54
Interacciones de drogas con DAINEs y DARMEs 55
Extensión de la respuesta a únicos agentes en estudios de
DARME recientes 57
Mensajes claves para el paciente 58
Capacidad Resolutiva por Niveles de Complejidad 59
Flujograma de manejo del paciente con Artritis Reumatoide 60
Criterios de Referencia y Contrarreferencia 62
Desarrollo de la guía
La intención es que esta guía sea adoptada después de una discusión local comprometiendo al
cuerpo médico y a la gerencia. Los comités médicos podrían también estar involucrados.
Pueden realizarse ajustes locales para la confección de las guías clínicas locales en los
diferentes hospitales.
Objetivo general
Prevenir las complicaciones articulares y extra-articulares en los pacientes con AR.
Objetivos específicos
Diagnosticar precozmente la AR en los pacientes que cursan con artritis inespecífica.
Iniciar tempranamente el tratamiento una vez diagnosticada la enfermedad.
Usar racionalmente los medicamentos disponibles en la actualidad para el tratamiento de la
Artritis Reumatoide.
Declaración de propósito
Esta guía no tiene la intención de ser interpretado o servir como una norma en los servicios
médicos. Las normas del cuidado médico son determinados en base a todos los datos médicos
disponibles para un caso individual y están sujetos a cambios como los conocimientos
científicos, los avances tecnológicos y los patrones de cuidado evolucionen.
Estos parámetros de práctica podrían ser considerados sólo en guías. La adherencia a ella no
va a asegurar un resultado exitoso en cada caso, ni podría intentarse incluir todos los métodos
propios de cuidado o excluir otros métodos aceptables de cuidado dirigido con los mismos
resultados. El último juicio respecto a un procedimiento o tratamiento clínico particular debe ser
hecho por el médico a la luz de los datos clínicos presentados por el paciente y las opciones
diagnósticas y de tratamiento disponibles.
Revisión de la guía
Esta guía puede ser revisada cada dos años o antes si una nueva evidencia se encuentra
disponible. Alguna enmienda a la guía en el ínterin puede ser hecho. Los comentarios pueden
ser recibidos en el proceso de la revisión. Toda correspondencia y solicitudes para mayor
información respecto a la guía puede ser dirigida al Servicio de Reumatología del Hospital
Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo” EsSalud – Chiclayo.
Abreviaciones
ACR Colegio Americano de Reumatología
ANA Anticuerpo antinuclear
ARA Asociación Americana de Reumatismo
IMC Indice de masa corporal
Cox Ciclooxigenasa
PCR Proteína C Reactiva
TC Tejido conectivo
DAS Score de actividad de la enfermedad
DARME Droga anti reumática modificadora de la enfermedad
VEB Virus Epstein-Barr
VSG Velocidad de sedimentación globular
EULAR Liga Europea contra el Reumatismo
CST Conteo sanguíneo total
GI Gastrointestinal
MG Médico general
HAQ Cuestionario de calidad de salud
HLA Antígeno leucocitario humano
TRH Terapia de reemplazo hormonal
EII Enfermedad intestinal inflamatoria
IM Intramuscular
TFH Test de función hepática
MCF Metacarpofalángica
MTF Metatarsofalángica
NNT Número necesario para tratamiento
DAINE Droga anti inflamatoria no esteroidea
TO Terapia ocupacional
IFP Interfalángica proximal
AR Artritis reumatoide
ECR Ensayo controlado randomizado
FR Factor reumatoide
SC Subcutáneo
SIGN Red de guías intercolegios escocesas
LES Lupus eritematoso sistémico
ISRS Inhibitor selectivo de la recaptura de serotonina
TENS Estimulación nerviosa transcutánea eléctrica
TNF Factor de necrosis tumoral
U&E Urea y electrolitos
Resumen de recomendaciones
DAINEs
B Deben prescribirse las dosis compatibles más bajas de los AINEs que alivien los
síntomas.
Los DAINEs deberían ser reducidos y si es posible retirados cuando se alcance una
buena respuesta con los DARMEs.
√ Los analgésicos simples deberían ser usados en lugar de DAINEs si es posible y los
DARMEs deberían ser introducidos temprano para suprimir la actividad de la enfermedad.
√ Sólo un DAINE debería ser prescrito a la vez.
√ Los facultativos deben estar enterados de la mayoría de las interacciones potenciales de
las drogas con los DAINEs y los efectos colaterales de las diferentes drogas.
√ Los DAINEs deberían ser evitados en pacientes que toman anticoagulantes o corticoides.
B Agregar gastroprotección en pacientes con AR > 65 años y en aquellos con una
historia de úlcera péptica.
DARMEs
B La terapia temprana con DARME en AR es importante para mantener la función y
reducir la incapacidad posterior.
La terapia con DARME debería ser constante en la enfermedad inflamatoria a fin de
mantener la supresión de la enfermedad.
√ El DARME elegido debería tomar en cuenta la preferencia del paciente y la existencia de
co-morbilidad.
B Sulfasalazina, metotrexate, oro IM y penicilamina son DARMEs igualmente efectivos.
B Sulfasalazina y metotrexate son los DARME actuales de elección debido a su perfil
más favorable de eficacia/toxicidad.
√ Los pacientes deberían ser aconsejados sobre los beneficios y riesgos de DARMEs
específicos, y debería proveerse información escrita adicional.
√ Un buen enlace entre cuidado primario y secundario es esencial. Las enfermeras
especialistas en reumatología tienen un rol importante en este aspecto del cuidado.
√ Debe hacerse un monitoreo contínuo de la eficacia (VSG/PCR, número de articulaciones
dolorosas y tumefactas, duración de la rigidez matutina, función).
CORTICOIDES INTRA-ARTICULAR
√ La inyección intra-articular puede ser usado para un rápido, y a veces sostenido, alivio
sintomático en articulaciones “blanco”.
√ Inyección intra-articular en una articulación no debería ser dado más de 3 veces en un año.
√ Cuando administramos inyecciones intra-articulares:
Usar una técnica estéril.
Asesorar al paciente en como solicitar ayuda si se falla en aliviar la articulación
después de la inyección.
Considerar siempre una posible artritis séptica en el diagnóstico diferencial de
reactivación mono/oligoarticular en AR.
TERAPIA CORTICOIDE
B Corticoides orales no están recomendados para uso rutinario, como que no existe un
beneficio clínico o funcional sostenido y hay un alto riesgo de toxicidad con el uso
prolongado.
√ Informar a los pacientes de los riesgos de los corticoides previo a la prescripción y
proporcionar una tarjeta de advertencia de su uso.
√ Los corticoides intramusculares permiten controlar la dosis y duración de la terapia y
pueden ser preferibles a la terapia oral.
√ Los corticoides orales deberían ser retirados lentamente para evitar la reactivación por
rebote de los síntomas.
D Las dosis más bajas posibles de corticoide deberían ser usados por el tiempo más
corto posible.
D Estrecho monitoreo de los pacientes para detectar los efectos adversos de los
corticoides. Estar alerta a la posibilidad de diabetes, catarata e infección. Informar a
los pacientes no infectados previamente de los peligros a la exposición de
infecciones virales.
√ Asegurar la adecuada profilaxis y tratamiento de osteoporosis en pacientes que toman
corticoides orales.
1 Introducción
1.1 ANTECEDENTES
La Artritis Reumatoide (AR) afecta aproximadamente al 1% de la población y es más
común en mujeres que en hombres. El curso de la AR es variable e impredecible, pero
para un número significativo de pacientes es una enfermedad severa resultando en dolor
y rigidez persistente, destrucción articular progresiva, declinación funcional y mortalidad
prematura 1-3. Igualmente importante para los pacientes afectados es la pérdida potencial
de independencia social y financiera 4.
La enfermedad también ejerce una considerable carga en la sociedad en términos de
costos directos (p.ej. cuidados médicos) y costos indirectos (p.ej. efectos sobre la
capacidad del individuo al trabajo) 5,6.
2.2 INVESTIGACION
No hay un examen diagnóstico único para la AR. Las investigaciones son usadas
generalmente para sostener el diagnóstico clínico y los resultados negativos no excluyen
el diagnóstico de AR. Las investigaciones que pueden ser de ayuda en hacer el
diagnóstico de AR temprano se muestran en la Tabla 3.
Tabla 1
EVALUACIÓN DE UN PACIENTE PRESENTANDO ARTRITIS INFLAMATORIA
Historia Examen
Dolor Articula
ciones afectadas
Rigidez
después de la inactividad Sinovitis
vs tumefacción/deformidad ósea
Tumefacció
n articular Rango
de movimiento
Fatiga
Hallazg
os extra-articulares
17
Estado funcional, por ejemplo. Cuestionario de evaluación de la salud (HAQ)
Impacto de la enfermedad.
Circunstancias sociales/depresión/ansiedad
Tabla 2
Tabla 3
Investigación Hallazgos
Investigación Hallazgos
4 Manejo farmacológico
4.1 ANALGESICOS
Los analgésicos en la AR temprano son usados como un adjunto a la terapia con DAINEs
y DARMEs. Hay evidencia que el paracetamol, coproxamol, nefopam y la codeína son
efectivos en reducir el dolor en la AR 51-55. La mayoría de estos ensayos fueron
descartados hace más de 20 años y puede ser crítico para un pequeño número de
pacientes y por corta duración. Sólo en una proporción muy pequeña de pacientes
reumatoides es probable que se controlen sólo con analgésicos.
√ Los analgésicos simples podrían ser usados en lugar de los DAINEs si es posible y
los DARMEs podrían ser introducidos tempranos para suprimir la actividad de la
enfermedad.
Los factores de riesgo para úlcera gastroduodenal asociado a DAINEs están enumerados
en la tabla 4.
Tabla 4
Co-morbilidad
Tabla 5
Es importante notar que el uso de una cubierta entérica en la preparación de los DAINEs
parenteral o rectal no es protectivo. Los efectos sistémicos de los DAINEs son la causa
predominante de los daños.
Hidroxicloroquina Náuseas, cefalea Toxicidad retinal Evaluación ocular No requiere monitoreo sanguíneo
78,80,104,105,116,117,118
Sulfasalazina 85,92,106- Náusea, diarrea, cefalea, Leucopenia CST Rápido inicio de acción (8 – 12 semanas)
108
úlceras orales, rash,
oligospermia (reversible) Función renal y Pueden usarse cuando el diagnóstico es incierto
hepática (p.ej. reactiva/psoriásica/AR).
Tinción de lentes de
contacto blandos. Examen de orina Relativamente seguro en trombocitopenia.
TFH anormales
Metotrexate * Náusea, diarrea, úlceras Leucopenia/trombocitope CST Rápido inicio de acción (6 – 10 semanas)
94,96,109,110,111,114
orales, rash nia
Función hepática y Puede usarse cuando el diagnóstico es incierto
Alopecia Neumonitis renal (AR, psoriásica/enf. del tejido conectivo)
Epstein-Barr
Oro IM 80,81,94 Ulceras orales, rash Trombocitopenia/leucope CST Preferencia del paciente
nia
Reacción nitritoide** Función hepática y Garantiza el cumplimiento
Proteinuria renal
Función renal
Examen de orina
Azatioprina 113 Náusea Leucopenia CST Puede usarse en pacientes con falla renal
Linfoma (tardío)
** Síntomas vasomotor post inyección – característica observada en el tratamiento temprano el cual frecuentemente se resuelve al continuar el tratamiento
Otros DARMEs
Minociclina Aunque 3 recientes ECR han mostrado un efecto de la minociclina comparado con placebo actualmente no tiene licencia para el
tratamiento en la AR. Mareo y pigmentación de la piel son los efectos colaterales comunes
119-122
4.4.2 ANAKINRA
Anakinra es un antagonista del receptor de IL-1, que tiene las mismas propiedades
biológicas que el agonista del receptor. Por tanto inhibe de manera competitiva la unión
de IL-1 alfa y beta al receptor, bloqueando los múltiples efectos de estas citoquinas
proinflamatorias. Se administra por vía subcutánea en dosis de 100 mg una vez por día.
No hay revisiones sistemáticas publicadas respecto de su eficacia y seguridad.
Efectos adversos: las infecciones serias son mas frecuentes en quienes reciben anakinra
(2.1 vs 0.4%) en un estudio vs DARMEs. 142 .- El efecto adverso más frecuente lo
constituye las reacciones en el sitio de inyección. En algunos pacientes aparece un leve
descenso en las cifras de leucocitos, neutrófilos y plaquetas, con casos aislados de
neutropenia Otros estudios han demostrado que la combinación de anakinra con
etanercept exhibe un mayor riego de infecciones, por lo que no deben asociarse 143.
Monitorización.- Vigilancia de infecciones. Hemograma previo, y luego cada mes, durante
tres meses, y, posteriormente, cada cuatro meses por un periodo de hasta un año. Grado
de Evidencia D, nivel 4.
Contraindicaciones.- pacientes con hipersensibilidad a proteínas derivadas de
Escherichia coli o a cualquier componente del anakinra. Infección crónica o activa. No se
recomienda su utilización asociado a inhibidores del TNF. No se recomienda la
administración de vacunas vivas. Su seguridad en el embarazo y lactancia no está
4.4.3 ABATACEPT
Abatacept (CTLA-4-Ig) es una proteína de fusión formada por el dominio extracelular del
CTLA-4 humano y el fragmento Fc de la IgG-1 humana. Se une de forma competitiva y
con gran afinidad a CD80/86 evitando que estas moléculas se unan a CD28, y por tanto
previene la activación de los linfocitos T. Abatacept ha demostrado su eficacia clínica
comparado con placebo en pacientes con respuesta insuficiente a metotrexate y con
respuesta insuficiente a anti-TNF. Abatacept puede utilizarse en monoterapía o
combinado con otros DARMEs clásicos. No se recomienda la combinación de abatacept
con los anti-TNF.144.
Efectos adversos.- Reacciones infusionales poco frecuentes, ligero aumento en el riesgo
de desarrollar infecciones, más elevado y grave en enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. Estos datos son preliminares y deben confirmarse en estudios post-
comercialización y seguimientos más prolongados.
Monitorización.- Por falta de evidencias actuales no se recomienda ninguna
monitorización específica, si bien debe seguirse la monitorización analítica habitual
recomendada en pacientes con AR, o la establecida para otros DARMEs en aquellos
pacientes que utilizen de forma simultánea DARMEs clásicos. Grado de Evidencia D,
nivel 4.
Contraindicaciones.- No debe administrarse en pacientes con sospecha de infección
activa. No se recomienda la administración de vacunas con virus vivos en pacientes que
reciben abatacept 145.
4.4.4 RITUXIMAB
Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 que actúa deplecionando
los linfocitos B que expresan CD20 en su superficie. Rituximab (en distintas pautas
asociadas o no al uso de esteroides) ha demostrado su eficacia clínica comparado con
placebo en pacientes con respuesta insuficiente a metotrexate o en pacientes con
respuesta insuficiente a anti-TNF. En la actualidad, la dosis recomendada de rituximab es
de 2 infusiones de 1 gr separadas por un intervalo de dos semanas, en general, y si no
hay contraindicación, precedidas por 100 mg. de metil-prednisolona endovenoso.
Rituximab puede utilizarse sólo, o preferentemente asociado a metotrexate, no
recomendándose en este momento su asociación con ciclofosfamida en pacientes con
AR. En este momento, no se recomienda la combinación de rituximab con los anti-TNF.
Rituximab ha sido aprobado por la Agencia Europea del medicamento para su uso en
pacientes con AR activa que han tenido una respuesta inadecuada al menos a un anti-
TNF. No existen datos derivados de estudios controlados sobre la eficacia y seguridad
del re-tratamiento con rituximab en pacientes con AR 146.
Efectos adversos.- Reacciones infusionales frecuentes, especialmente con la primera
infusión. Ligero aumento del riesgo de desarrollar infecciones sin incremento del riesgo
de infecciones oportunistas. Posibilidad de reactivación fatal de la hepatitis B.
Monitorización.- Antes de iniciar la terapia descartar la presencia de hepatitis crónica,
especialmente por virus B y determinar los niveles de inmunoglobulinas. En casos de re-
tratamiento se determinarán de nuevo los niveles de inmunoglobulinas. También se
recomienda seguir la monitorización analítica habitual recomendada en pacientes con
AR, o la recomendada para otros DARMEs en aquellos pacientes que utilizen de forma
simultánea DARMEs clásicos. Grado de Evidencia D, nivel 4.
5.2.2 HIDROTERAPIA
Hidroterapia es una de las formas más antiguas de tratamiento para pacientes con
artritis. A pesar de ello, evidencia formal mostrando beneficio es escaso. La evidencia
limitada sugiere que la hidroterapia puede efectuar y mantener una mejoría por sí
además de alguna ganancia clínica y psicológica 180,181. Una revisión sistemática reciente
de balneoterapia 182 (p.ej. hidroterapia o terapia spa) notó que ninguna conclusión podría
ser proveído de los estudios realizados debido a la pobre metodología. Más ensayos bien
conducidos son necesarios para evaluar la eficacia de este modo de tratamiento.
5.3 FERULAS
Buena evidencia para recomendar el uso de férulas de reposo de mano es escaso
aunque dos estudios reportaron una reducción significativa del dolor donde las férulas
fueron aplicadas 189,190. Férulas de trabajo en las muñecas han mostrado disminuir el
dolor en la actividad 191,192 pero no mejora la función, la fuerza de prensión o la destreza
193,194
. No hay buena evidencia que sostenga el uso de férulas para corregir la desviación
cubital o alguna otra deformidad. Grado de Evidencia A, nivel 1++.
C Férulas de reposo y de trabajo pueden ser usados para proveer alivio del dolor.
5.4 PODOLOGIA
La importancia de proveerse de un adecuado calzado para confort, movilidad y
estabilidad es bien reconocida en la práctica clínica pero hay poca investigación basada
en evidencia para sostener tales observaciones en pacientes con AR temprana.
Hay alguna evidencia relacionando la eficacia de los ortesis para pies en términos de
nivel de confort y pasos rápidos y largos 195-197.
No se ha encontrado investigaciones relacionadas a otras intervenciones podológicas
tales como la reducción de callosidades y acolchamiento de los pies en pacientes con
AR.
5.5 DIETETICOS
Consejería nutricional juega una parte importante en el manejo de pacientes con AR.
Información sobre dieta están entre los más comúnmente recibido por los pacientes.
6 SEGUIMIENTO
7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS
8. ANEXOS
ANEXO 1
DETALLES PARA ENTENDER LA REVISION SISTEMATICA PARA ESTA GUIA
La presente guía ha sido elaborada teniendo como base la guía “Management of Early
Rheumatoid Arthritis” de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network del Reino Unido
publicada en diciembre del 2000, siendo el director principal de la misma el Dr. Hillary Capell.
La evidencia base para esta guía fue sintetizado de acuerdo con la metodología SIGN. Una
revisión sistemática de la literatura fue conducido utilizando una estrategia de investigación
explícita ideado por la Oficina de Información SIGN.
Las investigaciones estuvieron restringidas a revisiones sistemáticas, meta-análisis, ensayos
controlados randomizados y estudios longitudinales. Los criterios de inclusión fueron pacientes
con artritis reumatoide dentro de los 5 años de diagnosticados y sobre los 16 años de edad.
Los criterios de exclusión fueron estudios hechos fuera de Europa occidental, Escandinavia,
Norte América, Australia o Nueva Zelanda; cirugía, tratamiento psicológico, cuidado social o
soporte social de pacientes.
Las investigaciones fueron realizados en la Librería Cochrane, Medline, y Pascal desde 1985
hacia delante. Una sub-investigación sobre terapia alternativa o tradicional revisó Allied &
Alternative Medicine y la base de datos Mantis. Todas las estrategias de investigación fueron
evaluados por un especialista de información independiente.
Todos los documentos seleccionados fueron evaluados usando métodos estándar de chequeo
antes de que las conclusiones fueran consideradas como evidencia.
El problema del daño tardío causó particulares dificultades en la investigación. La sección de la
estrategia en este tópico se focalizó en la toxicidad a largo plazo o tolerancia de los DARMEs.
Se reconoce que esta aproximación limitada no cubre totalmente la literatura sobre este tópico,
pero dado el tiempo restringido disponible para completar el desarrollo del proceso se decidió
aceptar esta limitación.
ANEXO 2
CRITERIOS REVISADOS EN 1987 DE LA ASOCIACION AMERICANA DE REUMATISMO
PARA LA CLASIFICACION DE LA ARTRITIS REUMATOIDE 16
El diagnóstico de la artritis reumatoide requiere 4 de 7 de los siguientes criterios. En los
criterios 1 al 4 los signos y síntomas articulares deben ser continuos por al menos 6
semanas.
SIGNOS Y SINTOMAS
ANEXO 3
CRITERIOS PARA LA REMISION COMPLETA EN AR
La remisión completa es alcanzado con 5 de los siguientes 6:
1. Rigidez matutina < 1 minutos.
2. No fatiga.
3. No dolor articular (por historia)
4. No dolor articular al movimiento.
5. No tumefacción de partes blandas periarticulares/vaina tendinosa
6. VSG por Westergren < 30 mm/h (mujeres), o < 20 mm/h (varones).
Exclusión: enfermedades extra-articulares.
ANEXO 4
17
CUESTIONARIO DE EVALUACION DE LA SALUD
Por favor, marque alguna categoría para el cual ud. usualmente necesita ayude de otra persona
Higiene Alcanzar Agarrar Actividades
Score del HAQ
Suma el máximo score de cada una de las 8 secciones y divídalo entre 8 para dar un score
entre 0 – 3. Si el auxilio/dispositivo o la ayuda es necesario el score para esa actividad
automáticamente = 2 (al menos que 3 ya haya sido marcado)
Función normal = 0
Función más afectada = 3
ANEXO 5
EVALUACION DE LOS EFECTOS DE LOS DARMEs
3. EVALUACION RADIOLOGICA
destructiva)
Esta distingue 6 estadios de 0 (normal) a 5, reflejando un deterioro gradual y progresivo y
proporciona una medida global de daño articular. Los 6 estadios son los siguientes: grado 0
= normal; grado 1 = anormalidad leve (tumefacción de partes blandas y osteoporosis
periarticular y EEA leve; grado 2 = anormalidades tempranas definidas; grado 3 =
anormalidades destructivas moderadas; grado 4 = anormalidades severas; y grado 5 =
anormalidades mutilantes. La muñeca es considerada como una unidad y el score es
multiplicado por 5. Las articulaciones evaluadas incluyen 5 IFD, 4 IFP, 5 MCF, la muñeca
como 1 unidad para cada mano y muñeca, y 10 MTF, 2 IF para cada pie. El rango de score
es de 0 a 250.
ANEXO 6
El conocimiento y la vigilancia de las interacciones de drogas es importante, pero el problema
sobre interacciones de drogas no debería evitar la prescripción de drogas que son necesarias
para reducir el daño articular en AR. Mucha más morbilidad va a resultar de dejar la AR no
tratada que lo que va a ocurrir como resultado de estas interacciones.
Azatioprina Alopurinol
Co-trimoxazol, trimetoprín, rifampicina
Posiblemente warfarina
Hidroxicloroquina Amiodarona
Antiepilépticos
Digoxina
Sulfasalazina Digoxina
Metotrexate Aspirina/AINEs
Co-trimoxazol, trimetoprín, fenitoína
Todas las drogas antifolato
Ciclosporina
Leflunomida Fenitoína
Warfarina
Tolbutamida
Otras drogas hepatotóxica/hemotóxica
ANEXO 7
Respuesta proporcional
Duración media de la Duración media del alcanzada
Droga Dosis Nº en estudio
enfermedad estudio
ACR 20† ACR 50†
ANEXO 8
MENSAJES CLAVES PARA EL PACIENTE
La intención de estos mensajes no es el de ser extendidos a todos los pacientes, sino proveer
su posible uso por los médicos para discutir opciones de tratamiento con pacientes que tienen
AR. Pueden ser incorporados en los folletos de información local para los pacientes.
En la AR se inflaman las articulaciones produciendo, dolor, hinchazón y rigidez.
La causa de la AR es desconocida.
No hay un examen único para diagnosticar AR.
La AR no puede ser curado actualmente, pero en muchos casos pueden ser
controlados.
La progresión de la AR es diferente para cada paciente.
La AR puede ser tratada, reduciendo el dolor, la rigidez, la hinchazón y el daño
articular.
Cuando más pronto se trata la AR es mejor, el tratamiento temprano debe iniciarse con
el menor daño articular, consiguiendo menos dificultad en realizar sus actividades
normales.
El tratamiento con DARME debería iniciarse tan pronto como sea posible una vez
diagnosticado.
Los DARME toman varias semanas para iniciar sus efectos y podrían continuarse
indefinidamente.
El tratamiento de la AR requiere el concurso de varios profesionales de la salud.
ANEXO 9
CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES DE COMPLEJIDAD
ANEXO 10
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE
Consulta Programa de
espontánea Osteoartrosis
Dolor
musculoesquelético
Articular No articular
Derivar al Tratar en
reumatólogo establecimiento de
salud o consultorio de
atención primaria y
control en 6 meses
Confirmación diagnóstica
Evaluación inicial
Actividad clínica y gravedad
Tratamiento Tratamiento no
farmacológico farmacológico
Hidroxicloroquina Metotrexate ó
Sulfasalazina Leflunomida
Terapia adyuvante
Combinaciones Fisioterapia
MTX+HCQ+SSZ Corticosteroides
MTX+LF Oral
MTX+otro DARME Intra-articular
Terapias biológicas
Monoterapia ó
asociado a
Metotrexate
ANEXO 11
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA