BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PERENCANAAN

Nomor : 034/GK/SP/V/2010
Tanggal : 20 Juli 2010

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sepuluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : IBNU MAULANA, ST

Jabatan : Pengelola Teknis
Alamat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Hulu Sungai Utara

II. Nama : BAKIR MULYADI, ST

Jabatan : Direktur CV. GAMBAR KONSULTAN
Alamat : Jl. Cempaka Putih Gang 3 Rukun Tetangga 10 banjarmasin

1. Dengan ini menyatakan telah mengadakan pemeriksaan bersama terhadap penilaian atas hasil
perencanaan :
a. Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Perpustakaan / Laboratorium
Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai
b. Lokasi : Amuntai

2. Berdasarkan
a. Surat Perjanjian Pekerjaaan Perencanaan (Kontrak)
Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010
Tanggal : 5 Maret 2010
b. Konsultan
Perencana : CV. GAMBAR KONSULTAN
c. DIPA Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010
Tanggal : 31 Desember 2009
d. Biaya
Perencanaan : Rp. 12.200.000,00
e. Kemajuan
Pekerjaan : 100 % (Seratus persen)

3. Berdasarkan pemeriksaan tersebut Konsultan Perencana telah menyelesaikan Pekerjaan

Perencanaan sebesar 100 % (Seratus persen), Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan,
tanggal 20 Juli 2010 sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Surat perjanjian
Pekerjaan Perencanaan (Kontrak), beserta kelengkapannya, dan dapat diadakan Serah Terima
Pekerjaan Perencanaan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Perencanaan ini dibuat oleh kedua belah pihak sesuai
dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan dari Konsultan Perencana dimana pekerjaan tersebut di atas
telah dilaksankan dengan baik. Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Amuntai pada tanggal
tersebut di atas untuk digunakan seperlunya.

Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

PENGELOLA TEKNIS CV. GAMBAR KONSULTAN

IBNU MAULANA, ST BAKIR MULYADI, ST

NIP. 19761016 200604 1 005 Direktur

Mengetahui, Menyetujui,
KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 5 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
AMUNTAI KAB. HULU SUNGAI UTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. HM. JOHANSYAH, MM H. MUNSI

NIP. 19521226 197611 1001 NIP. 19630405 198903 1 009

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PERENCANAAN

 Nomor : 033/GK/SP/V/2010
Tanggal : 20 Juli 2010

Telah melaksanakan pekerjaaan perencanaan untuk :

Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Perpustakaan /

a.
Laboratorium Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai
b. Lokasi : Amuntai
c. Kementrian/Lembaga : Mahkamah Agung
d. DIPA : Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010
Tanggal : 31 Desember 2009
e. Konsultan Perencana : CV. GAMBAR KONSULTAN
f. Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak)
Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010
Tanggal : 5 Maret 2010
g. Biaya Perencanaan : Rp. 12.200.000,00
h. Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender

Berdasarkan pemeriksaan dan penelitian tersebut terbukti bahwa konsultan perencana telah
melaksanakan pekerjaan :

Tahap
Bobot Bobot
No Tahap-tahap Pekerjaan Penyelesaian
Pekerjaan Prestasi
Pekerjaan
1 Tahap konsep rencana teknis 10% 100% 10%
2 Tahap pra rencana teknis 15% 100% 15%
3 Tahap Pengembangan 25% 100% 25%
4 Tahap gambar detail (Penyerahan Dokumen) 30% 100% 30%
5 Tahap pelelangan 5% 100% 5%
Jumlah 85%

Kemajuan Pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 85 % (Delapan Puluh Lima persen)

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan untuk seperlunya.

Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

PENGELOLA TEKNIS CV. GAMBAR KONSULTAN

IBNU MAULANA, ST BAKIR MULYADI, ST

NIP. 19761016 200604 1 005 Direktur

Mengetahui, Menyetujui,
KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 5 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
AMUNTAI KAB. HULU SUNGAI UTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. HM. JOHANSYAH, MM H. MUNSI

NIP. 19521226 197611 1001 NIP. 19630405 198903 1 009

BERITA PEMBAYARAN PEKERJAAN PERENCANAAN

 Nomor : 06.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/V/2010
Tanggal : 20 Juli 2010

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Bulan juli Tahun Dua Ribu Sepuluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

I. Nama : H. MUNSI
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen MAN 5 Amuntai
Alamat : Jl. Sirajul Huda No.13 Jingah Bujur Kec. Haur Gading Kabupaten Hulu
Sungai Utara
Yang ditunjuk sebagai Pejabat Penanggung Jawab Kegiatan / Pembuat Komitmen,
pada Kegiatan Pembangunan MAN 5 Amuntai Tahun Anggaran 2010
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : BAKIR MULYADI, ST

Jabatan : Direktur CV. GAMBAR KONSULTAN
Alamat : Jl. Cempaka Putih Gang 3 Rukun Tetangga 10 banjarmasin
Berdasarkan Akte Notaris Nomor 12.- tanggal 09 Januari 2010 oleh Notaris
HERLINA , S.H. di Banjarmasin maka sesuai dengan mata anggaran dasarnya,
dalam hal ini bertindak atas nama Perusahaan, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. a. DIPA Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010
Tanggal : 31 Desember 2009
b. Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak)
Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010
Tanggal : 5 Maret 2010
c. Nilai Kontrak : Rp. 12.200.000,00
d. Uraian Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Perpustakaan / Laboratorium
Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai

2. Pembayaran sesuai dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan Nomor

033/GK/SP/V/2010 tanggal 20 Juli 2010 dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan telah mencapai 100
% (Seratus persen).

3. Sesuai dengan Pasal 2 (dua) Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak), maka Konsultan
Perencana yang bersangkutan berhak menerima sejumlah :

• Rp. 12.200.000,00 x 85% = Rp 10.370.000,00

4. Pada pembayaran ini pada Konsultan Perencana dapat dibayarkan sebesar Rp. 10.370.000,00
Terbilang : Sepuluh Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Pembayaran Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dan ditanda tangani di Amuntai
pada tanggal tersebut di atas oleh kedua belah pihak untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. GAMBAR KONSULTAN

H. MUNSI BAKIR MULYADI, ST

NIP. 19630405 198903 1 009 Direktur

MENGETAHUI
KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 5
AMUNTAI KAB. HULU SUNGAI UTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. HM. JOHANSYAH, MM

NIP. 19521226 197611 1001

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PERENCANAAN

 Nomor : 05.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/IV/2010
Tanggal : 3 April 2010

Lampiran : Berita acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan

Nomor : 033/GK/SP/V/2010
Tanggal : 20 Juli 2010

Pada hari ini Saptu Tanggal Tiga Bulan April Tahun Dua Ribu Sepuluh, kami yang bertanda tangan
di bawah ini:

I. Nama : H. MUNSI
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen MAN 5 Amuntai
Alamat : Jl. Sirajul Huda No.13 Jingah Bujur Kec. Haur Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara
Yang ditunjuk sebagai Pejabat Penanggung Jawab Kegiatan / Pembuat
Komitmen, pada Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Perpustakaan /
Laboratorium Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : BAKIR MULYADI, ST

Jabatan : Direktur CV. GAMBAR KONSULTAN
Alamat : Jl. Sirajul Huda No.13 Jingah Bujur Kec. Haur Gading Kabupaten Hulu Sungai
Utara
Berdasarkan Akte Notaris Nomor 12.- tanggal 09 Januari 2010 oleh Notaris
HERLINA , S.H. di Banjarmasin maka sesuai dengan mata anggaran dasarnya,
dalam hal ini bertindak atas nama Perusahaan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :

• Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak) Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010
tanggal 5 Maret 2010
• Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan No. 033/GK/SP/II/2010, tanggal 20 Juli 2010
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan
Perencanaan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima
dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan perencanaan untuk :
a. Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Perpustakaan / Laboratorium Madrasah
Aliyah Negeri 5 Amuntai
b. Lokasi : Amuntai
c. DIPA Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010
Tanggal : 31 Desember 2009
d. Konsultan Perencana : CV. GAMBAR KONSULTAN
e. Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak)
Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010
Tanggal : 5 Maret 2010
f. Biaya Perencanaan : Rp. 12.200.000,00
g. Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender

Pasal 2
Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 di atas berupa dokumen-dokumen pelelangan dan
pelaksanan
dari :
a. Pembuatan gambar-gambar pelaksanan dan gambar detail : 1 rangkap
b. Pembuatan Dokumen pengadaan Jasa Pemborongan : 5 rangkap
c. Pembuatan Rencana Anggaran Biaya dan Kuantitas : 2 rangkap

Pasal 3

Sesuai dengan pasal Ke 5 (Lima) Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak), maka PIHAK
KEDUA telah menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan baik.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dan ditanda tangani di Amuntai
pada tanggal tersebut di atas oleh kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. GAMBAR KONSULTAN

H. MUNSI BAKIR MULYADI, ST

NIP. 19630405 198903 1 009 Direktur

MENGETAHUI
KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 5
AMUNTAI KAB. HULU SUNGAI UTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. HM. JOHANSYAH, MM

NIP. 19521226 197611 1001

KUITANSI
Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Perpustakaan Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai.

Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Uang sebesar : Rp. 10.370.000,00

Untuk keperluan : Pembayaran Angsuran Pertama (85%) Atas Pekerjaan Perencanaan

Pembangunan Perpustakaan Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai

Sesuai dengan Kontrak Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010 Tanggal 5 Maret 2010

Terbilang : Sepuluh Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Amuntai, Juli 2010

Setuju dibayar : Yang Menerima

Konsultan Perencana
Pejabat Pembuat Komitmen CV. GAMBAR KONSULTAN

H. MUNSI BAKIR MULYADI, ST

NIP. 19630405 198903 1 009 Direktur

Diteruskan melalui KPKN di Tanjung

Pada Tanggal : Juli 2010

No Rekening : 001.0007.02609.1

Pada Bank : Pada Bank Pembangunan

Daerah Kalimantan Selatan
Cabang Utama Banjarmasin

NPWP : 01.879.445.3-731.000

KUITANSI
Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Perpustakaan Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai.

Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Uang sebesar : Rp. 10.370.000,00

Untuk keperluan : Pembayaran Atas Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Perpustakaan

Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai

Sesuai dengan Kontrak Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010 Tanggal 5 Maret 2010

Terbilang : Sepuluh Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Amuntai, Juli 2010

Setuju dibayar : Yang Menerima

Konsultan Perencana
Kuasa Pengguna Anggaran CV. GAMBAR KONSULTAN

Drs. HM. JOHANSYAH, MM BAKIR MULYADI, ST

NIP. 19521226 197611 1001 Direktur

Diteruskan melalui KPKN di Tanjung

Pada Tanggal : Juli 2010

No Rekening : 001.0007.02609.1

Pada Bank : Pada Bank Pembangunan

Daerah Kalimantan Selatan
Cabang Utama Banjarmasin

NPWP : 01.879.445.3-731.000