Anda di halaman 1dari 61

SPINAL, EPIDURAL dan CAUDAL BLOK

Konsep Utama
Spinal, epidural, and caudal blok dikenal juga sebagai neuraxial
anesthesia. Masing-masing tekhnik ini dapat dengan satu suntikan saja
atau dengan pemasukan kateter sehingga dapat untuk pemberian
intermitan atau kontinyu

Penyuntikan lumbal (subarachnoid) dibawah L1 pada dewasa ( L3


pada anak kecil) mencegah penyuntikan pada medulla spinalis.

Prinsip penyuntikan blockade neuroaxial adalah akar saraf.

Perbedaan blockade biasanya disebabkan blockade simpatis


( pengaruh suhu) yang membuat 2 segmen lebihntinggi ( nyeri dan
cahaya), biasanya lebih tinggi 2 segmen dari segmen motorik.

Pemberhentian penyuntikan pada transmisi efferent ototnom pada


akar medulla spinalis dapat menyebabkan blockade simpatis dan
parasimpatis.

Blokade neuroaxial biasanya menyebabkan penurunan dari tekanan


darah yang diikuti kontraktilitas jantung dan penurunan nadi.

Untuk menghilangkan efek jantung dilakukan langkah2 untuk


mencegah terjadinya hipotensi. Salah satunya dengan loading 10 20
ml/kg cairan iv untuk pasien yang sehat diloading terlebih dahulu

Bradikardi yang hebat diatasi dengan atropine dan hipotensi diatasi


dengan vasopressor.

Kontraindikasi utama dari neuroaxial anestesi adalah penolakan


pasien, gangguan perdarahan, hipovolemia berat, peningkatan tekanan
intracranial, infeksi pada tempat penyuntikan, dan penyakit stenosis
jantung dan obstruksi dari ventrikuler outflow.

Untuk epidural anestesi, hilangnya hambatan yang tiba-tiba terjuadi


saat jarum menusuk ligamantum flavum dan memasuki ruangan epidural.
Untuk spinal anestesi, jarum melalui rongga epidural dan melalui dura-
subarachnoid membrane sebagi tanda bebasnya cairan serebrospinal.
Epidural anestesi adalah tekhnik neuroaxial yang menawarkan
batasan lebih luas daripada anestesi spinal. Epidural anestesi dapat
dilakukan pada lumbal, thorakal dan servikal.

Tekhnik epidural digunakan luas untuk operasi obstetric, postoperative


pain control, dan management nyeri kronis.

Epidural anestesi lambat onsetnya ( 10-20 menit), tidak secepat spinal


anestesi.

Kuantitas ( volume dan konsentrasi) dari local anestesi dibutuhkan


untuk epidural anestesi lebih kompleks dibandingkan spinal anestesi.
Toksisitas dapat terjadi jika penyuntikan padaintratekal atau intravaskuler.
Untuk ini diperlukan tes dose.

Caudal epidural paling sering digunakan sebagai tekhnik regional


pada pasien anak-anak.

SPINAL , CAUDAL dan EPIDURAL BLOK : PENDAHULUAN


Spinal, caudal, dan epidural menghalangi pertama digunakan untuk prosedur-
prosedur berhub dg pembedahan di putaran dari abad ke duapuluh (lihat Bab 1).
Ini blok-blok pusat secara luas digunakan sebelum 1940s sampai meningkatkan
laporan-laporan dari luka ilmu kegaiban tentang orang mati yang permanen
nampak. Bagaimanapun, suatu besar-besaran epidemiological belajar yang
diselenggarakan di dalam 1950s menunjukkan bahwa kesulitan-kesulitan jarang
ketika blok-blok ini dilaksanakan dengan mahirnya dengan perhatian kepada
asepsis dan ketika anestetik lokal yang lebih baru, lebih aman digunakan. Suatu
kebangkitan di dalam pemakaian blok-blok pusat berakibat, dan hari ini mereka
sekali lagi secara luas digunakan di dalam praktek klinis.

Spinal, epidural, dan caudal menghalangi adalah juga dikenal sebagai neuraxial
anesthesia. Masing-masing blok ini dapat dilaksanakan sebagai suatu suntikan
yang tunggal atau dengan suatu pipa ke dalam saluran tubuh untuk
mengizinkan[membiarkan pil besar yang sebentar-sebentar atau penuangan-
penuangan berkelanjutan. Neuraxial anesthesia sangat memperluas
armamentarium anesthesiologists itu, menyediakan alternatif-alternatif kepada
anesthesia umum ketika yang yang sesuai. Mereka boleh juga digunakan secara
serempak dengan anesthesia umum atau setelah itu untuk tanpa rasa sakit yang
sesudah operasi dan untuk manajemen akut dan kekacauan-kekacauan nyeri
kronis (lihat Bab 18).
Neuraxial teknik-teknik sudah membuktikan menjadi sangat menyelamatkan
ketika yang diatur dengan baik; bagaimanapun, ada masih suatu resiko untuk
kesulitan-kesulitan. Reaksi merugikan dan kesulitan-kesulitan mencakup dari diri
sendiri membatasi rasa sakit balik untuk melemahkan defisit-defisit ilmu
kegaiban tentang orang mati permanen dan bahkan kematian. Praktisi itu harus
oleh karena itu mempunyai suatu pemahaman yang baik anatomi dilibatkan,
adalah secara menyeluruh terbiasa dengan ilmu farmasi dan dosis-dosis
beracun dari agen-agen dipekerjakan, dengan rajin mempekerjakan teknik-teknik
steril, dan mengantisipasi dan dengan cepat gangguan-gangguan suguhan
fisiologis.

Peran dari Neuraxial Anesthesia di dalam Praktek Yang Anesthetic

Hampir semua operasi di bawah leher itu dapat dilaksanakan di bawah neuraxial
anesthesia. Bagaimanapun, karena yang intratoraks, abdominal bagian atas, dan
operasi laparoscopic dapat dengan mantap merusak ventilasi, anesthesia umum
dengan intubasi endotracheal adalah juga perlu. Jadi kenapa melakukan suatu
yang regional anesthetic untuk kasus-kasus ini, atau untuk kasus-kasus lain
manapun?

Beberapa studi klinis menyatakan bahwa morbidity—and sesudah operasi


mungkin mortality—may dikurangi ketika blokade neuraxial digunakan yang
manapun sendirian atau di dalam kombinasi dengan anesthesia umum dalam
beberapa pengaturan-pengaturan. Neuraxial menghalangi boleh mengurangi
timbulnya dari trombosa yang pembuluh darah dan embolism (penyumbatan
pembuluh darah) berkenaan dengan paru-paru, kesulitan-kesulitan berhubungan
dengan jantung di dalam pasien-pasien resiko yang tinggi, berdarah dan
persyaratan-persyaratan transfusi, keadaan macet sogok menyogok vaskuler,
dan radang paru paru dan tekanan berhubung pernapasan yang mengikuti
perawatan atas yang berkenaan dengan dada atau abdominal di dalam pasien-
pasien dengan penyakit paru-paru yang kronis. Neuraxial menghalangi boleh
juga mengizinkan[membiarkan hasil sebelumnya dari fungsi alergi
gastrointestinal yang mengikuti perawatan. Mekanisme-mekanisme diusulkan
termasuk perbaikan status(negara hypercoagulable berhubungan dengan
perawatan, sympathectomy-mediated meningkat di dalam aliran darah
jaringan/tisu, pengoksigenan yang diperbaiki dari bidai yang dikurangi, gerak
peristaltik yang ditingkatkan, dan penindasan respon tekanan neuroendocrine
kepada perawatan. Untuk pasien-pasien dengan penyakit arteri koroner, suatu
respon tekanan yang dikurangi boleh mengakibatkan lebih sedikit iskemia
perioperative dan mengurangi keadaan tidak sehat dan [dapat mati/angka
kematian]. Meningkatkan penggunaan dari perioperative -blokade untuk
mengurangi perioperative kesulitan-kesulitan berhubungan dengan jantung,
bagaimanapun, boleh memperkecil atau menghapuskan keuntungan yang
potensial dari neuraxial anesthesia di dalam pengaturan hal ini. Pengurangan
persyaratan-persyaratan opioid parenteral boleh berkurang timbulnya dari
atelektasis, hypoventilation, dan pneumonia aspirasi.
Tanpa rasa sakit epidural sesudah operasi boleh juga dengan mantap
mengurangi waktu sampai extubation dan mengurangi kebutuhan akan ventilasi
tiruan setelah perawatan yang berkenaan dengan dada atau abdominal yang
utama.

Pasien Penderita Sakit Lebih Tua

Anesthesiologists semuanya adalah terlalu terbiasa dengan situasi-situasi di


mana suatu konsultan "membersihkan" suatu pasien lebih tua yang sakit dengan
penyakit berhubungan dengan jantung yang penting untuk perawatan "di bawah
anesthesia tulang belakang." Tetapi adalah suatu anesthetic tulang belakang
benar-benar lebih aman dibanding anesthesia umum untuk suatu pasien seperti
itu? Suatu anesthetic tulang belakang tanpa adanya pemberian obat penenang
yang kedalam pembuluh darah boleh mengurangi kemungkinan dari kelainan
fungsi tubuh delirium atau teori yang sesudah operasi, yang kadang-kadang
dilihat pada lanjut usia. Sayangnya, sekitar, jika bukan hampir semua, pasien-
pasien memerlukan beberapa pemberian obat penenang selama keadaan
prosedur, yang manapun karena kenyamanan atau untuk memudahkan
kooperasi. Dan anesthesia tulang belakang selalu lebih aman untuk suatu pasien
dengan penyakit arteri koroner yang parah; sulit; keras; berat atau suatu
pecahan pengeluaran yang dikurangi? Idealnya satu teknik yang anesthetic
dalam pasien yang demikian mestinya tidak melibatkan yang manapun tekanan
darah rendah ( yang berkurang myocardial perfusion tekanan) atau tekanan
darah tinggi atau kontraksi cepat jantung (peningkatan yang myocardial
konsumsi oksigen), dan mestinya tidak memerlukan penuangan cairan yang
besar (kaleng yang percepat gagal jantung kongestif). Sayangnya, suatu
anesthetic tulang belakang sering dihubungkan dengan tekanan darah rendah
dan bradikardia, yang bisa cepat di dalam serangan dan kadang-kadang dalam.
Lebih dari itu, perawatan boleh memerlukan administrasi cepat cairan yang
kedalam pembuluh darah, vasopressors, dan/atau satu anticholinergic, kaleng
yang sebabkan beban berlebih cairan (ketika vasodilatasi menghilang), tekanan
darah tinggi pantulan kembali, dan kontraksi cepat jantung.

Serangan yang lebih lambat tekanan darah rendah dan bradikardia yang
mengikuti epidural anesthesia boleh memberi anesthesiologist lebih waktu untuk
mengoreksi hemodynamic berubah, meski mereka masih terjadi. Beberapa
clinicians menghindari epidural anesthesia di dalam pasien-pasien yang lebih tua
yang mungkin punya stenosis tulang belakang, menakutkan pengaruh massa
dari pil besar dari yang anesthetic akan berkompromi jaringan saraf dalam tulang
punggung perfusion. Anesthesia umum, sebaliknya, juga bersikap permasalahan
potensial untuk pasien-pasien dengan berhubungan dengan jantung
berkompromi. anesthetics Yang paling umum adalah depresan-depresan
berhubungan dengan jantung dan banyak menyebabkan vasodilatasi.
Anesthesia men[dalam dapat siap menyebabkan tekanan darah rendah,
sedangkan anesthesia yang ringan sehubungan dengan tingkat rangsangan
menyebabkan tekanan darah tinggi dan kontraksi cepat jantung. Penyisipan
suatu trayek udara topeng yang pangkal tenggorokan menyebabkan lebih sedikit
dari suatu respon tekanan dibanding intubasi endotracheal, tetapi lebih dalam
tingkat anesthesia umum masih diperlukan untuk menumpulkan respon itu
kepada rangsangan berhub dg pembedahan.

Jadi; Dengan demikian argumentasi-argumentasi dapat dibuat untuk dan


melawan terhadap neuraxial dan anesthesia regional di dalam pengaturan hal
ini. Barangkali lalu (ini) bukan teknik yang adalah kritis sebanyak seperti
eksekusi yang saksama apapun juga [yang] teknik yang anesthetic
direncanakan.

Pasien Yang Kandungan

Neuraxial anesthesia pasti mempunyai suatu dampak yang besar di dalam ilmu
kebidanan (lihat Bab 43). Sekarang ini, epidural anesthesia adalah secara luas
digunakan untuk tanpa rasa sakit di dalam wanita-wanita dalam penderitaan dan
selama penyerahan vaginal. bagian Cesarean adalah paling umum dilaksanakan
di bawah epidural atau anesthesia tulang belakang. Keduanya blok-blok
mengizinkan[membiarkan seorang ibu untuk tinggal terjaga dan merasakan
kelahiran dari anak nya. Populasi yang besar belajar di Britania Raya dan di
dalam Amerika Serikat sudah menunjukkan anesthesia regional itu untuk bagian
cesarean dihubungkan dengan lebih sedikit keadaan tidak sehat dan [dapat
mati/angka kematian] ibu dibanding anesthesia umum. Ini bisa sebagian besar
karena pengurangan di dalam timbulnya dari cita-cita yang berkenaan dengan
paru-paru dan intubasi gagal.

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri


>Bab 16. Tulang belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Anatomi

Kolom Yang Tulang Punggung

Tulang belakang itu terdiri atas tulang-tulang yang tulang punggung dan
fibrocartilaginous intervertebral disk-disk (Gambar 16–1). Ada 7 cervical
(bhb.dg.tengkuk), 12 yang berkenaan dengan dada, dan 5 ruas tulang punggung
pinggang (Gambar 16–2). Tulang kemudi itu adalah suatu peleburan dari 5 ruas
tulang punggung tulang kemudi, dan di sana bersifat tulang ekor bersifat
elementer kecil. Tulang belakang secara keseluruhan menyediakan dukungan
struktural untuk tubuh dan perlindungan untuk jaringan saraf dalam tulang
punggung dan kegelisahan, dan mengizinkan[membiarkan suatu derajat tingkat
dari mobilitas di dalam beberapa pesawat-pesawat ruang. Pada masing-masing
tingkatan tulang punggung, saraf tulang punggung yang dipasangkan pergi
sistem saraf pusat (Gambar 16–2).
Figure 16–1.

Sagittal section through lumbar vertebrae (A). Common features of vertebrae


(B, C).
Figure 16–2.
The vertebral column.
(Adapted, with permission, from Waxman SG: Correlative Neuroanatomy, 24th
ed. McGraw-Hill, 2000.)
Berbeda ruas tulang punggung dalam keadaan dan ukuran di berbagai
tingkatan-tingkatan. Ruas tulang punggung pertama cervical (bhb.dg.tengkuk),
atlas, kekurangan suatu tubuh dan mempunyai artikulasi-artikulasi yang unik
dengan dasar dari tengkorak dan ruas tulang punggung yang kedua. Ruas tulang
punggung yang kedua, juga disebut poros, sebagai konsekwensi mempunyai
tidak lazim melafalkan permukaan-permukaan. Semua 12 ruas-ruas tulang
belakang yang berkenaan dengan dada mengartikulasikan dengan tulang rusuk
mereka yang sesuai. Ruas-ruas tulang belakang pinggang mempunyai suatu
tubuh anterior tulang punggung silindris yang besar. Suatu cincin?arena yang
berongga digambarkan secara anterior oleh tubuh yang tulang punggung, secara
menyamping oleh proses-proses pedicles dan garis melintang, dan secara
pantat oleh pelat tipis dan spinous proses-proses (Gambar 16–1B dan C).
Laminae meluas antara proses-proses garis melintang dan proses-proses
spinous dan pedicle meluas antara tubuh yang tulang punggung dan proses-
proses garis melintang. Ketika berbadan tegap dengan tegak lurus, apa-apa
yang dipinjamkan yang berongga menjadi saluran tulang punggung di mana
jaringan saraf dalam tulang punggung dan perlindungan-perlindungan nya
duduk. Setiap tubuh-tubuh tulang punggung dihubungkan oleh disk-disk
intervertebral. Ada empat sambungan sinovia kecil pada masing-masing ruas
tulang punggung, dua melafalkan dengan ruas tulang punggung di atas itu dan
dua dengan ruas tulang punggung di bawah. Ini adalah sambungan-sambungan
segi, yang bersifat damping kepada proses-proses garis melintang (Gambar 16–
1C). Pedicles itu dibentuk secara atasan dan secara inferior, pembentukan
bentuk-bentuk ini intervertebral foramina, dari yang mana saraf tulang punggung
pergi. Ruas-ruas tulang belakang tulang kemudi secara normal memadukan ke
dalam tulang nya yang besar, tulang kemudi, tetapi masing-masing
mempertahankan anterior dan pantat terpisah intervertebral foramina.

Laminae dari S5 dan semua atau bagian dari S4 secara normal tidak memadukan,
meninggalkan suatu pembukaan caudal kepada saluran tulang punggung, ompong yang
tulang kemudi (Gambar 16–3).
Figure 16–3.

Tulang belakang secara normal membentuk suatu C yang ganda, menjadi secara anterior
cembung di dalam yang cervical (bhb.dg.tengkuk) dan daerah-daerah pinggang (Gambar
16–2). Ligamentous unsur-unsur menyediakan dukungan struktural dan bersama-sama
dengan otot-otot pendukung membantu menjaga bentuk yang unik. Secara yang
mengenai sirip perut, tubuh-tubuh yang tulang punggung dan intervertebral disk-disk
dihubungkan dan yang didukung oleh ikatan sendi anterior dan pantat membujur
(Gambar 16–1A). Secara di belakang, ligamentum flavum, interspinous ikatan sendi, dan
supraspinous ikatan sendi menyediakan stabilitas tambahan. Menggunakan pendekatan
midline, suatu jarum lewat melalui tiga ikatan sendi di belakang ini dan melalui satu
ruang(spasi bujur telur antara pelat tipis yang bertulang dan spinous proses-proses dari
ruas tulang punggung yang bersebelahan (Gambar 16–4).
Figure 16–4.

Jaringan saraf dalam tulang punggung

Saluran tulang punggung berisi jaringan saraf dalam tulang punggung dengan
perlindungan-perlindungan nya ( meninges), lapisan lemak, dan suatu pembuluh
darah yang pembuluh darah (Gambar 16–5). Meninges itu terdiri atas tiga
lapisan: pia mater, keset arachnoid, dan dura mater; semua bersifat berdekatan
dengan rekan pendamping mereka yang berkenaan dengan tengkorak (Gambar
16–6). Pia mater itu adalah lekat penganut kepada jaringan saraf dalam tulang
punggung, sedangkan keset arachnoid adalah biasanya lekat penganut kepada
yang lebih tebal dan denser dura mater. Zalir serebrospina (CSF) dimasukkan
antara pia dan arachnoid maters di dalam ruang(spasi subarachnoid (lihat Bab
25). Ruang(spasi subdural yang tulang belakang adalah secara umum suatu
dengan kurang baik membuat garis demarkasi, ruang(spasi potensial bahwa ada
antara selaput-selaput dura dan arachnoid. Ruang epidural itu adalah suatu lebih
baik menggambarkan ruang(spasi potensial di dalam saluran tulang punggung
yang dibatasi oleh dura dan ligamentum flavum (Gambar-gambar 16–1 dan 16–
5). Anatomi dari jaringan saraf dalam tulang punggung itu adalah lebih lanjut
dibahas di Bab 18.
Jaringan saraf dalam tulang punggung secara normal meluas dari foramen
magnum ke tingkat L1 di dalam orang dewasa (Gambar 16–7). Di dalam anak-
anak, tujuan jaringan saraf dalam tulang punggung pada L3 dan bergerak naik
ke ketika mereka bertumbuh lebih tua. akar saraf Anterior dan pantat pada
masing-masing tingkatan tulang belakang ber/menggabung dengan satu sama
lain dan pergi intervertebral foramina saraf tulang punggung pembentukan dari
C1 ke S5 (Gambar 16–2). Di tingkatan cervical (bhb.dg.tengkuk), kegelisahan
muncul di atas ruas-ruas tulang belakang mereka yang masing-masing, tetapi
memulai pada T1 yang mereka pergi di bawah ruas-ruas tulang belakang
mereka. Sebagai hasilnya, ada delapan akar saraf cervical (bhb.dg.tengkuk)
tetapi hanya tujuh tulang leher. Akar saraf yang berkenaan dengan dada bagian
atas dan cervical (bhb.dg.tengkuk) muncul dari jaringan saraf dalam tulang
punggung dan pergi foramina yang tulang punggung hampir di tingkatan yang
sama (Gambar 16–2). Tetapi karena jaringan saraf dalam tulang punggung
secara normal tujuan pada L1, kursus akar saraf lebih rendah beberapa jarak
sebelum meninggalkan pentas intervertebral foramina. Ini saraf tulang punggung
yang lebih rendah membentuk kelompok saraf spinal, ("milik "; Gambar 16–2).
Oleh karena itu, melaksanakan suatu pinggang (subarachnoid) kebocoran di
bawah L1 dalam satu orang dewasa (L3 di seorang anak) hindari trauma jarum
potensial kepada tali; kerusakan pada kelompok saraf spinal, itu tidak mungkin
seperti(ketika akar saraf ini mengambang di dalam kantung dural di bawah L1
dan cenderung untuk dikesampingkan (dibanding ditembus) oleh satu
mempercepat jarum.
Suatu sarung pelindung dural menginvestasikan kebanyakan akar saraf untuk
suatu jarak yang kecil bahkan setelah mereka pergi saluran tulang punggung
(Gambar 16–5). Syaraf menghalangi dekat dengan foramen intervertebral oleh
karena itu membawa suatu resiko dari suntikan subdural atau subarachnoid (lihat
Bab 17). Kantung dural dan ruang(spasi-ruang(spasi subarachnoid dan subdural
biasanya meluas kepada S2 di dalam orang dewasa dan sering juga ke(pada S3
di dalam anak-anak. Oleh karena fakta ini dan semakin kecil ukuran tubuh,
caudal anesthesia membawa suatu resiko yang lebih besar dari suntikan
subarachnoid di dalam anak-anak dibanding di dalam orang dewasa. Satu
perluasan pia mater, filum terminal, menembus dura dan atase-atase terminal
akhir dari jaringan saraf dalam tulang punggung (conus medullaris) kepada
periostium dari tulang ekor (Gambar 16–7).

Penyediaan darah kepada jaringan saraf dalam tulang punggung dan akar saraf
berasal dari suatu nadi/jalan utama anterior tulang belakang dan memasangkan
nadi/jalan utama pantat tulang belakang (Gambar 16–8). nadi/jalan utama
Anterior tulang belakang dibentuk dari nadi/jalan utama tulang punggung di
dasar dari tengkorak dan kursus-kursus menurun/jatuh sepanjang permukaan
yang di depan dari tali. nadi/jalan utama Anterior tulang belakang sediakan
anterior dua pertiga dari tali, sedangkan nadi/jalan utama pantat keduanya tulang
belakang menyediakan pantat sepertiga. nadi/jalan utama Pantat tulang
belakang bangun dari nadi/jalan utama cerebellar pantat yang lebih rendah dan
kursus menurun/jatuh sepanjang permukaan yang di belakang dari tali di tengah-
tengah kepada akar saraf yang di belakang (lihat Bab 25). nadi/jalan utama
Anterior dan pantat tulang belakang menerima aliran darah tambahan dari
nadi/jalan utama yang antara tulang-tulang iga di dalam rongga dada dan
nadi/jalan utama pinggang di dalam abdomen. Satu nadi/jalan utama radicular ini
adalah pada umumnya besar, nadi/jalan utama dari Adamkiewicz, atau arteria
radicularis magna, timbul dari batang nadi (Gambarkan 16–8A). Itu adalah pada
umumnya secara sepihak dan hampir selalu muncul pada sisi kiri sisi,
menyediakan penyediaan darah yang utama kepada anterior, menurunkan dua
pertiga dari jaringan saraf dalam tulang punggung. Luka pada nadi/jalan utama
ini dapat mengakibatkan sindrom nadi/jalan utama anterior tulang belakang (lihat
Chapters 21 dan 33).
Mekanisme Tindakan

Lokasi yang pokok tindakan untuk blokade neuraxial adalah akar saraf.
Anestetik lokal disuntik ke dalam CSF (anesthesia tulang belakang) atau ruang
epidural (epidural dan caudal anesthesia) dan berendam akar saraf di dalam
ruang(spasi subarachnoid atau ruang epidural, berturut-turut. Injeksi langsung
anestetik lokal ke dalam CSF untuk anesthesia tulang belakang
mengizinkan[membiarkan suatu dosis dan volume yang relatif kecil dari anestetik
lokal untuk mencapai rapat berhubungan dengan perasaan dan blokade motor.
Di dalam kontras, konsentrasi anestetik lokal yang sama dicapai pada akar saraf
hanya dengan volume-volume dan jumlah yang jauh lebih tinggi dari anestetik
lokal dengan epidural dan caudal anesthesia. Lebih dari itu, lokasi suntikan
(tingkatan) karena epidural anesthesia harus secara umum adalah dekat dengan
akar saraf, harus anesthetized itu. Blokade dari transmisi neural (kepemimpinan)
di dalam serabut-serabut akar saraf pantat menyela sensasi mendalam dan
somatik, sedangkan blokade dari serabut-serabut akar saraf yang di depan
mencegah efferent motor dan outflow autonomic (lihat Bab 18).

Blokade Somatik

Oleh penyelaan transmisi stimuli menyakitkan dan menghapuskan nada otot


rangka skeletin, neuraxial menghalangi dapat menyediakan kondisi operasi
sempurna. Blokade berhubungan dengan perasaan menyela kedua-duanya
stimuli menyakitkan mendalam dan yang somatik, sedangkan blokade motor
menghasilkan relaksasi otot rangka skeletin. Mekanisme tindakan untuk agen-
agen anestetik lokal dibahas di Bab 14. Pengaruh dari anestetik lokal di serabut-
serabut syaraf bervariasi menurut ukuran dari serabut syaraf, apakah itu adalah
myelinated, dan konsentrasi mencapai dan jangka waktu kontak (Bab 14). Akar
saraf tulang punggung berisi bermacam-macam campuran-campuran serabut ini
mengetik. Serabut-serabut myelinated dan lebih kecil secara umum lebih dengan
mudah menghalangi dibanding mereka unmyelinated dan yang lebih besar. Hal
ini, dan fakta bahwa konsentrasi anestetik lokal berkurang dengan meningkatkan
jarak dari tingkat suntikan, menjelaskan peristiwa dari blokade diferensial.
Blokade diferensial pada umumnya mengakibatkan blokade simpatik (yang
dihakimi oleh kepekaan temperatur) bahwa bisa dua segmen yang lebih tinggi
dibanding blok yang berhubungan dengan perasaan (nyeri, sentuhan ringan),
yang pada gilirannya biasanya dua segmen yang lebih tinggi dibanding blokade
motor.

Blokade Autonomic

Gangguan transmisi efferent autonomic di akar saraf tulang punggung dapat


menghasilkan simpatik dan beberapa blokade yang parasympathetic (lihat
Chapters 11 dan 12). Outflow simpatik dari jaringan saraf dalam tulang punggung
bisa digambarkan sebagai thoracolumbar, sedangkan outflow yang
parasympathetic adalah craniosacral. Serabut-serabut syaraf preganglionic
simpatik (serabut-serabut B kecil, myelinated) pergi jaringan saraf dalam tulang
punggung dengan saraf tulang punggung dari T1 ke tingkatan L2 dan boleh
kursus banyak meratakan atau sepanjang rantai yang simpatik di depan
synapsing dengan suatu sel yang postganglionic di suatu ganglia yang simpatik.
Di dalam kontras, serabut-serabut preganglionic parasympathetic pergi jaringan
saraf dalam tulang punggung dengan kegelisahan tulang kemudi dan berkenaan
dengan tengkorak. Neuraxial anesthesia tidak menghalangi saraf vagus (saraf
kranium kesepuluh). Respon-respon yang fisiologis dari blokade neuraxial oleh
karena itu diakibatkan oleh nada simpatik yang dikurangi dan/atau nada
parasympathetic tak dirintangi.
Penjelmaan-penjelmaan Cardiovasculer

Neuraxial menghalangi pada umumnya variabel hasil penurunan tekanan darah


bahwa bisa disertai oleh suatu penurunan pengerutan laju denyutjantung dan
berhubungan dengan jantung. Barang kepunyaan ini secara umum sebanding
kepada derajat tingkat (tingkatan) dari sympathectomy. Nada vasomotor adalah
terutama ditentukan oleh serabut-serabut yang simpatik timbul dari T5 ke(pada
L1, innervating seperti urat nadi dan otot licin pembuluh darah. Menghalangi
kegelisahan ini menyebabkan vasodilasi kapal-kapal kapasitansi yang pembuluh
darah, penyatuan darah, dan pembuluh darah yang dikurangi kembali ke
[hati/jantung]; dalam beberapa peristiwa, seperti urat nadi vasodilasi boleh juga
berkurang pembalasan vaskuler sistemik. Barang kepunyaan dari seperti urat
nadi vasodilasi bisa diperkecil oleh vasokonstriksi yang mengganti rugi di atas
tingkat blok. Suatu blok ketinggian simpatik tidak hanya mencegah
vasokonstriksi mengganti rugi tetapi juga menghalangi serabut-serabut pedal
kecepatan berhubungan dengan jantung yang simpatik bahwa muncul pada T1–
T4 (lihat Bab 12). Tekanan darah rendah dalam boleh diakibatkan oleh vasodilasi
yang dikombinasikan dengan bradikardia dan berkurang pengerutan. Barang
kepunyaan ini dilebih-lebihkan jika hasil yang pembuluh darah adalah lebih lanjut
dikompromikan oleh suatu mengepalai posisi atau oleh berat/beban dari suatu
uterus gravid. Nada vagal yang tak dirintangi boleh menjelaskan henti jantung
yang mendadak yang kadang-kadang dilihat dengan anesthesia tulang belakang
(lihat Bab 46).

Barang kepunyaan cardiovasculer mengganggu harus diantisipasi dan langkah-


langkah yang dikerjakan untuk memperkecil derajat tingkat tekanan darah
rendah. Pemuatan volume dengan 10–20 mL/kg dari cairan yang kedalam
pembuluh darah untuk suatu pasien yang sehat akan secara parsial mengganti
kerugian karena penyatuan yang pembuluh darah. Penggantian/jarak berkenaan
kandungan ditinggalkan di dalam trimester yang ketiga dari kehamilan membantu
memperkecil penghalang secara fisik kepada hasil yang pembuluh darah (lihat
Bab 42). Meskipun usaha-usaha ini, tekanan darah rendah boleh masih terjadi
dan harus diperlakukan dengan segera. Administrasi cairan dapat ditingkatkan,
dan autotransfusion bisa tercapai dengan penempatan pasien di suatu kepala
menurun/jatuh posisi. Bradikardia yang merupakan gejala atau berlebihan harus
diperlakukan dengan atropin, dan tekanan darah rendah harus diperlakukan
dengan vasopressors. Langsung -agonis adrenergik (seperti phenylephrine)
tingkatkan nada dan hasil pembuluh darah arteriolar pencerutan, meningkatkan
kedua-duanya hasil yang pembuluh darah dan pembalasan vaskuler sistemik.
Efedrina mempunyai langsung -barang kepunyaan adrenergik bahwa
meningkatkan laju denyutjantung dan pengerutan dan barang kepunyaan tidak
langsung bahwa juga menghasilkan beberapa vasokonstriksi. Jika tekanan darah
rendah dan/atau bradikardia yang dalam tetap berlaku meskipun intervensi-
intervensi ini, epinefrina (5–10 g melalui urat nadi) harus diatur dengan segera.
Penjelmaan-penjelmaan Berkenaan Dengan Paru-Paru

Perubahan-perubahan penting secara klinis di dalam ilmu faal yang berkenaan


dengan paru-paru biasanya minimal dengan neuraxial menghalangi karena sekat
rongga itu adalah innervated oleh syaraf yang frenik dengan permulaan serabut-
serabut dari C3–C5. Bahkan dengan tingkatan-tingkatan ketinggian yang
berkenaan dengan dada, volume pasang surut adalah tanpa perubahan; ada
hanya suatu yang kecil penurunan kapasitas vital, yang diakibatkan oleh
hilangnya sumbangan yang abdominal otot kepada waktu habis yang dipaksa.
Blok syaraf frenik mungkin tidak terjadi sama dengan anesthesia jumlah
keseluruhan tulang belakang sebagai apnea sering kali memutuskan dengan
penyadaran yang hemodynamic, mengusulkan bahwa batang otak
hypoperfusion adalah bertanggung jawab dibanding blok syaraf yang frenik.
Konsentrasi anestetik lokal, sama dengan suatu tingkatan berhubungan dengan
perasaan cervical (bhb.dg.tengkuk), dilaporkan menjadi di bawah yang yang
diperlukan untuk menghalangi besar A serabut-serabut dari syaraf yang frenik.

Pasien-pasien dengan penyakit paru-paru kronis yang parah; sulit; keras; berat
boleh mempercayai otot-otot aksesori pernapasan (otot-otot abdominal dan yang
antara tulang-tulang iga) untuk dengan aktip mengilhami atau menghembuskan.
Tingkat tingginya dari blokade neural akan merusak otot-otot ini. Dengan cara
yang sama, efektif batuk dan bersih dari pengeluaran-pengeluaran memerlukan
otot-otot ini untuk waktu habis. Untuk pertimbangan ini, neuraxial menghalangi
harus digunakan di perhatian di dalam pasien-pasien dengan dibatasi cadangan
berhubung pernapasan. Ini barang kepunyaan yang mengganggu perlu untuk
ditimbang keuntungan-keuntungan tentang menghindari instrumentasi trayek
udara dan ventilasi tekanan positif. Untuk prosedur-prosedur berhub dg
pembedahan di atas pusat, suatu teknik murni regional tidak akan pilihan terbaik
untuk pasien-pasien dengan penyakit paru-paru yang parah; sulit; keras; berat.
Sebaliknya, pasien-pasien ini boleh bermanfaat bagi dari barang kepunyaan dari
tanpa rasa sakit epidural yang berkenaan dengan dada (dengan anestetik lokal
encer dan opioid-opioid) di dalam periode yang sesudah operasi, terutama sekali
mengikuti perawatan atas yang berkenaan dengan dada atau abdominal.
Perawatan abdominal bagian atas atau yang berkenaan dengan dada
dihubungkan dengan fungsi diaphragmatic yang dikurangi secara sesudah
operasi (dari aktivitas syaraf frenik yang dikurangi) dan kapasitas bersifat sisa
fungsional yang dikurangi (FRC), kaleng yang menjurus kepada atelektasis dan
hipoksia via ventilation/perfusion ( / )tidak sepadan. Beberapa bukti menyatakan
bahwa tanpa rasa sakit epidural yang berkenaan dengan dada sesudah operasi
di dalam pasien-pasien resiko yang tinggi dapat memperbaiki hasil berkenaan
dengan paru-paru dengan mengurangi timbulnya dari radang paru paru dan
kegagalan berhubung pernapasan, meningkat;kan pengoksigenan, dan
mengurangi jangka waktu dukungan ventilatory mekanis.

Penjelmaan-penjelmaan Alergi Gastrointestinal


Outflow simpatik memulai di tingkatan T5–L1. Neuraxial sympathectomy block–
induced mengizinkan[membiarkan vagal kekuasaan nada dan mengakibatkan
suatu got(saluran air)/usus kecil, yang [dikontrak/dipendekkan] dengan gerak
peristaltik yang aktif. Ini dapat menyediakan kondisi-kondisi mata-mata
sempurna untuk beberapa prosedur yang laparoscopic ketika yang digunakan
sebagai satu tambahan yang berarti kepada anesthesia umum. Tanpa rasa sakit
epidural sesudah operasi sudah ditunjukkan untuk bergegas hasil dari fungsi
alergi gastrointestinal.

aliran darah Hepatic akan pengurangan dengan pengurangan-pengurangan di


dalam nilai-tengah seperti urat nadi memaksa dari setiap teknik yang anesthetic.
Untuk perawatan intraabdominal, penurunan perfusion yang hepatic terkait lebih
kepada manipulasi berhub dg pembedahan dibanding kepada teknik yang
anesthetic (lihat Bab 34).

Penjelmaan-penjelmaan Bidang Air Kencing

Aliran darah berkenaan dengan ginjal dipelihara; dipertahankan melalui


autoregulation, dan di sana pengaruh klinis kecil atas fungsi ginjal dari blokade
neuraxial. Neuraxial anesthesia di pinggang dan tingkatan-tingkatan tulang
kemudi menghalangi kedua-duanya kendali parasympathetic dan yang simpatik
dari fungsi kandung kecing/dalam. Hilangnya kendali kandung kecing/dalam
yang autonomic mengakibatkan retensi urin sampai blok menghilang. Jika tanpa
pipa ke dalam saluran tubuh yang air kencing diantisipasi perioperatively, itu
adalah bijaksana untuk menggunakan akting yang paling pendek dan jumlah
paling kecil obat/racun yang diperlukan untuk prosedur yang berhub dg
pembedahan dan membatasi jumlah dari administrasi cairan yang kedalam
pembuluh darah (jika yang yang mungkin). Pasien itu harus dimonitor karena
retensi urin untuk menghindari kandung kecing/dalam distention mengikuti
neuraxial anesthesia.

Metabolisme &Penjelmaan-penjelmaan Endokrin

Trauma berhub dg pembedahan menghasilkan suatu respon neuroendocrine via


suatu respon dan pengaktifan yang berapi-api/penyebab radang yang dilokalisir
serabut-serabut saraf aferen mendalam dan yang somatik. Respon ini termasuk
peningkatan-peningkatan di dalam hormon adrenokortikotropik, kortisol,
epinefrina, norepinefrin, dan vasopresin mengukur seperti juga pengaktifan
sistim renin–angiotensin–aldosterone. Penjelmaan-penjelmaan klinis termasuk
intraoperative dan tekanan darah tinggi sesudah operasi, kontraksi cepat
jantung, hipergiisemia, katabolisme protein, tanggapan imun yang ditindas, dan
fungsi ginjal yang diubah. Neuraxial blokade dapat secara parsial menindas
(selama perawatan yang menyerbu yang utama) atau secara total blok (selama
perawatan ekstrimitas yang lebih rendah) respon tekanan ini. Oleh mengurangi
pelepasan; pembebasan katekolamina, neuraxial menghalangi boleh berkurang
perioperative arrhythmias dan mungkin mengurangi timbulnya dari iskemia.
Untuk memaksimalkan hal ini menumpulkan tentang respon tekanan
neuroendocrine, neuraxial blok perlu mendahului goresan/ukiran dan meluas ke
dalam periode yang sesudah operasi.
Pertimbangan-Pertimbangan Klinis Umum kepada Yang tulang belakang
&Epidural Menghalangi

Indikasi-indikasi

Neuraxial menghalangi bisa digunakan sendirian atau bersama dengan umum


anesthesia untuk kebanyakan prosedur-prosedur di bawah leher. Sungguh
dalam beberapa orang Eropa memusat, perawatan berhubungan dengan jantung
mempunyai secara rutinitas yang dilaksanakan di bawah epidural yang
berkenaan dengan dada anesthesia (pada umumnya dengan anesthesia cahaya
umum). Sebagai suatu primer anesthetic, neuraxial menghalangi sudah
membuktikan paling bermanfaat karena abdominal yang lebih rendah, yang ari-
ari, urogenitalia, rektal, dan perawatan ekstrimitas lebih rendah. perawatan
Pinggang tulang belakang boleh juga dilaksanakan di bawah anesthesia tulang
belakang. Prosedur-prosedur abdominal bagian atas (misalnya,
cholecystectomy) dapat dilaksanakan dengan tulang belakang atau epidural
anesthesia, tetapi itu dapat sulit untuk mencapai suatu tingkatan yang
berhubungan dengan perasaan cukup karena kenyamanan pasien namun
menghindari kesulitan-kesulitan suatu blok yang tinggi. Anesthesia tulang
belakang sudah digunakan untuk perawatan neonatal.

Jika suatu neuraxial anesthetic sedang dipertimbangkan, resiko-resiko dan


manfaat-manfaat perlu untuk dibahas dengan pasien, dan satu persetujuan yang
diberitahukan harus diperoleh. Adalah penting untuk memastikan bahwa pasien
adalah secara mental sedia untuk neuraxial anesthesia, bahwa pilihan dari
anesthesia adalah sesuai dengan jenis dari perawatan, dan bahwa ada tanpa
contraindications. Pasien-pasien perlu memahami bahwa mereka akan memiliki
kecil atau tidak ada fungsi motor sampai blok memutuskan. Prosedur-prosedur
bahwa melibatkan kehilangan darah utama, perang-perangan bahwa akan
berkompromi fungsi berhubung pernapasan, atau tidak biasa diperpanjang
perawatan perlu secara umum dilaksanakan di bawah endotracheal umum
anesthesia dengan atau tanpa neuraxial blokade.

Contraindications

Contraindications utama ke(pada neuraxial anesthesia adalah penolakan


pasien, diatesis pendarahan, hypovolemia parah; sulit; keras; berat, mengangkat
intracranial tekanan, infeksi/peradangan di lapangan suntikan, dan penyakit
jantung berbentuk katup stenotic parah; sulit; keras; berat atau penghalang
outflow rongga.
contraindications Sanak Keluarga dan kontroversial adalah juga didaftarkan di
dalam (Meja 16–1). Pengujian secara fisik punggung itu dapat mengungkapkan
informasi penting, seperti kehadiran dari parut-parut berhub dg pembedahan,
scoliosis, luka-luka kulit, dan apakah proses-proses spinous bersifat gamblang.
Meski tidak ada penyaringan preoperative menguji diperlukan karena pasien-
pasien yang sehat mengalami neuraxial blokade, studi-studi
pembekuan/pengentalan dan gelar ningrat keping darah harus dicek ketika
sejarah yang klinis menyarankan kemungkinan suatu diatesis pendarahan.
Neuraxial anesthesia di hadapan sepsis atau bakteremia bisa secara teoritis
mempengaruhi pasien-pasien ke(pada sebaran hematogenous dari agen-agen
yang cepat menyebar ke dalam ruang(spasi epidural atau subarachnoid.

Table 16–1. Contraindications to Neuraxial Blockade.

Absolute

Infection at the site of injection

Patient refusal

Coagulopathy or other bleeding diathesis

Severe hypovolemia

Increased intracranial pressure

Severe aortic stenosis

Severe mitral stenosis

Relative

Sepsis

Uncooperative patient1

Preexisting neurological deficits

Demyelinating lesions

Stenotic valvular heart lesions


Severe spinal deformity

Controversial

Prior back surgery at the site of injection

Inability to communicate with patient1

Complicated surgery1

Prolonged operation

Major blood loss

Maneuvers that compromise respiration

Pasien-pasien dengan ada sebelumnya defisit-defisit ilmu kegaiban tentang


orang mati atau demyelinating penyakit-penyakit boleh melaporkan bahwa
gejala-gejala mereka bersifat lebih buruk mengikuti suatu blok. Mungkin saja
yang mustahil untuk membedakan/melihat barang kepunyaan atau kesulitan-
kesulitan blok dari ada sebelumnya defisit-defisit atau eksaserbasi tidak bertalian
ada sebelumnya penyakit. Untuk pertimbangan ini, banyak praktisi membantah
melawan terhadap neuraxial anesthesia dalam pasien-pasien yang sedemikian.

Anesthesia regional memerlukan sedikitnya beberapa derajat tingkat dari


kooperasi pasien. Ini mungkin sulit atau yang mustahil untuk pasien-pasien
dengan kegilaan, penyakit kejiwaan, atau ketidakstabilan secara emosional.
Keputusan itu perlu untuk dibedakan dari yang lain. Anak-anak muda boleh
dengan cara yang sama tidak pantas untuk teknik-teknik murni regional.

Neuraxial Blockade di dalam Setting Anticoagulants &Antiplatelet Agents

Apakah suatu blok harus dilaksanakan di dalam pengaturan pencegah


pembekuan darah dan antiplatelet agen-agen dapat meragukan.

Pencegah pembekuan darah Lisan

Jika neuraxial anesthesia adalah untuk digunakan di dalam pasien-pasien di


ilmu pengobatan warfarin yang jangka panjang, itu yang harus dihentikan dan
suatu protrombin waktu yang normal (PT) dan internasional membuat normal
perbandingan (INR) harus didokumentasikan sebelum blok. Untuk perlindungan
dari penyakit perioperative thromboembolic, jika dosis yang awal diberi lebih dari
(sekedar) 24 h sebelum blok atau jika dosis lebih dari satu diberi, PT dan INR
perlu untuk dicek. Seandainya satu dosis diberi di dalam 24 h, haruslah aman
untuk berproses. Memindahkan satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural dari
pasien-pasien yang menerima warfarin dosis rendah (5 mg/d) dilaporkan untuk
menjadi aman.

Obat antitrombosit

Dengan sendirinya, kebanyakan antiplatelet (aspirin dan narkoba


antiinflammatory tidak steroidal [NSAIDS]) narkoba tidak muncul untuk
meningkatkan resiko dari hematoma tulang belakang dari neuraxial anesthesia
atau epidural kepindahan pipa ke dalam saluran tubuh. Hal ini mengasumsikan
suatu pasien yang normal dengan suatu profil pembekuan/pengentalan yang
normal yang tidak menerima pengobatan bahwa lain akan mempengaruhi
mekanisme-mekanisme pembekuan. Di dalam kontras, agen-agen lebih kuat
harus dihentikan dan neuraxial blokade perlu secara umum diatur hanya setelah
barang kepunyaan mereka sudah dihilang. Masa tunggu bergantung pada agen
yang spesifik: untuk ticlopidine (Ticlid) itu adalah 14 hari, clopidogrel (Plavix) 7
hari, abciximab (Rheopro) 48 h, dan eptifibatide (Integrilin) 8 h.

Standar (Unfractionated) heparin

Minidose subcutaneous perlindungan dari penyakit bukan suatu contraindication


ke(pada neuraxial anesthesia. Karena pasien-pasien yang untuk menerima
heparin intraoperatively, blok-blok bisa dilaksanakan 1 h atau lebih di hadapan
administrasi heparin. Suatu epidural yang berdarah atau tulang belakang tidak
perlu memerlukan pembatalan perawatan tetapi diskusi resiko-resiko dengan ahli
bedah dan pemantauan sesudah operasi saksama diperlukan. Kepindahan dari
suatu pipa ke dalam saluran tubuh epidural perlu terjadi 1 h sebelum, atau 4 h
yang mengikuti, heparin berikut dosing.

Neuraxial anesthesia harus dihindarkan di dalam pasien-pasien di dosis-dosis


yang mengobati dari heparin dan dengan thromboplastin waktu parsial yang
ditingkatkan (PTT). Jika pasien itu dimulai di heparin setelah penempatan dari
suatu pipa ke dalam saluran tubuh epidural, pipa ke dalam saluran tubuh itu
harus dipindahkan hanya setelah discontinuation atau gangguan penuangan
heparin dan evaluasi status pembekuan/pengentalan. Resiko dari hematoma
tulang belakang adalah tak dapat ditentukan di dalam pengaturan
anticoagulation penuh untuk perawatan berhubungan dengan jantung.

Low-Molecular-Weight heparin (Lmwh)

Banyak kasus-kasus dari hematoma tulang belakang berhubungan dengan


neuraxial anesthesia mengikuti pengenalan tentang enoxaparin (Lovenox) di
dalam Amerika Serikat dalam 1993. Banyak dari kasus ini melibatkan
intraoperative atau awal penggunaan LMWH yang sesudah operasi, dan
beberapa pasien-pasien sedang menerima serentak antiplatelet pengobatan.
Jika penempatan jarum atau pipa ke dalam saluran tubuh yang berdarah terjadi,
LMWH harus tertunda sampai 24 h secara sesudah operasi, karena trauma ini
boleh dengan mantap meningkatkan resiko dari hematoma tulang belakang. Jika
LMWH yang sesudah operasi thromboprophylaxis akan digunakan, epidural pipa
ke dalam saluran tubuh harus dipindahkan 2 h sebelum dosis LMWH yang
pertama. Jika telah menyajikan, pipa ke dalam saluran tubuh itu harus
dipindahkan sedikitnya 10 h setelah suatu dosis dari LMWH dan dosing berikut
mestinya tidak terjadi untuk lagi 2 h.

Ilmu pengobatan Thrombolytic atau Fibrinolytic

Neuraxial anesthesia yang terbaik dihindarkan jika suatu pasien sudah


menerima ilmu pengobatan thrombolytic atau fibrinolytic.

Terjaga atau Tertidur?

Perlukah anesthesia regional, untuk digunakan bersama dengan umum


anesthesia, dilaksanakan di hadapan atau setelah induksi/pelantikan anesthesia
umum? Ini adalah sangat orang yang gemar bertengkar. Argumentasi-
argumentasi yang utama karena mempunyai pasien tertidur adalah
bahwa/karena (1) kebanyakan pasien, jika yang diberi suatu pilihan, akan lebih
suka tertidur, dan (2) kemungkinan gerakan pasien yang mendadak yang
menyebabkan luka adalah dengan jelas disusutkan. Mungkin, bagaimanapun,
adalah sulit untuk mencapai pembelokan idaman tulang belakang dalam
beberapa pasien-pasien di bawah anesthesia umum. Argumentasi yang utama
untuk blokade neuraxial selagi pasien itu masih terjaga adalah bahwa/karena
pasien itu dapat kepada parestesia-parestesia dan nyeri siaga clinician itu di
suntikan, kedua-duanya [di/yang/ttg] mana telah dihubungkan dengan defisit-
defisit ilmu kegaiban tentang orang mati yang sesudah operasi. Beberapa
laporan-laporan anekdot dari suntikan-suntikan jarum ke dalam jaringan saraf
dalam tulang punggung selama neuraxial (epidural) blok-blok dan interscalene
syaraf menghalangi di dalam pasien-pasien yang anesthetized sudah
memperkuat argumentasi yang belakangan, tetapi studi-studi
mendokumentasikan satu timbulnya yang ditingkatkan dari kesulitan-kesulitan
ilmu kegaiban tentang orang mati di dalam pasien-pasien yang anesthetized
sedang kekurangan. Ilmu kedokteran anak neuraxial menghalangi, terutama
sekali caudal menghalangi, biasanya dilaksanakan di bawah anesthesia umum.

Pertimbangan-pertimbangan Teknis

Neuraxial menghalangi harus dilaksanakan hanya di suatu fasilitas di mana


semua peralatan dan narkoba perlu untuk intubasi dan penyadaran dengan
segera tersedia. Anesthesia regional adalah sangat dimudahkan oleh pasien
yang cukup premedication. Nonpharmacological persiapan pasien adalah juga
sangat sangat menolong. Pasien itu harus diberitahu apa yang harus
mengharapkan agar supaya memperkecil ketertarikan. Ini adalah terutama sekali
penting di dalam situasi-situasi di mana premedication tidak digunakan, seperti
pada umumnya kasus di dalam anesthesia yang kandungan. Oksigen bersifat
tambahan via suatu topeng atau cannula nasal membantu menghindari
hypoxemia, terutama sekali jika pemberian obat penenang digunakan.
Persyaratan-persyaratan pemantauan minimum termasuk tekanan darah dan
denyut nadi oximetry untuk tanpa rasa sakit tenaga kerja. Monitoring karena
blok-blok menyumbangkan untuk anesthesia berhub dg pembedahan adalah
sama anesthesia perihal umum. Epidural suntikan-suntikan steroid bagi
manajemen dari nyeri (tanpa anestetik lokal) sering tidak memerlukan
pemantauan berkelanjutan.

Anatomi Permukaan

Spinous proses-proses secara umum gamblang (di) atas tulang belakang dan
bantuan menggambarkan midline. Proses-proses spinous dari yang cervical
(bhb.dg.tengkuk) dan tulang belakang pinggang hampir horisontal, sedangkan
mereka yang tulang belakang yang berkenaan dengan dada merosot di suatu
arah caudal dan kaleng tumpang-tindih dengan mantap (Gambar 16–2). Oleh
karena itu, ketika melaksanakan suatu pinggang atau blok epidural cervical
(bhb.dg.tengkuk) (dengan pembelokan maksimum tulang belakang), jarum itu
mengarahkan hanya suatu melalaikan ke arah kepala penjuru/sudut, sedangkan
karena suatu blok yang berkenaan dengan dada, jarum yang harus bersudut
dengan mantap lebih ke arah kepala untuk masuk ruang epidural yang
berkenaan dengan dada. Di dalam bidang yang cervical (bhb.dg.tengkuk),
spinous pertama gamblang memproses adalah sebagai C2, hanya nya paling
terkemuka adalah sebagai C7 (ruas tulang punggung prominens). Dengan
lengan di sisi, proses spinous dari T7 adalah biasanya di tingkatan yang sama
seperti(ketika penjuru/sudut yang lebih rendah dari scapulae (Gambar 16–9).
Satu baris menggambar/menarik antara poin-poin yang paling tinggi kedua-
duanya jambul-jambul yang iliac (ttg tulang usus) (garis Tuffier) biasanya
persilangan yang manapun tubuh dari L4 atau sela L4–L5. Menghitung spinous
atas proses-proses atau menurun/jatuh dari titik rujukan ini mengidentifikasi
tingkatan-tingkatan tulang belakang lain. Suatu garis sejajar
menggambar/menarik menghubungkan persilangan tulang belakang pantat iliac
(ttg tulang usus) superior pantat S2 foramina. Di dalam orang-orang yang
langsing, tulang kemudi itu dengan mudah gamblang, dan ompong yang tulang
kemudi itu dirasakan sebagai suatu tekanan sedikit di atas atau antara gluteal
membelah dan di atas tulang ekor.

Ancangan Pasien

Duduk Posisi
Midline yang anatomic sering lebih mudah untuk menghargai ketika pasien itu
sedang duduk dibanding ketika pasien itu di dalam posisi decubitus yang cabang
samping (Gambar 16–10). Ini adalah terutama sekali benar dengan pasien-
pasien sangat gemuk sekali. Pasien-pasien duduk dengan siku-siku mereka
beristirahat di paha-paha mereka atau suatu meja sisi tempat tidur atau mereka
dapat memeluk suatu bantal. Pembelokan tulang belakang (cincin busur
punggung "seperti seekor kucing yang marah/gila" maksimalkan "target" bidang
antara spinous yang bersebelahan memproses dan membawa tulang belakang
semakin dekat kepada permukaan kulit (Gambar 16–11).

Gambar 16–10.

Duduk posisi untuk blokade neuraxial. Catatan satu asisten membantu di dalam
memperoleh pembelokan tulang belakang maksimal.

Gambar 16–11.

Pengaruh pembelokan di ruas-ruas tulang belakang yang bersebelahan.


Pandangan pantat (A). Pandangan yang cabang samping (B). Mencatat bidang
target (interlaminar foramen) karena neuraxial menghalangi meningkat di dalam
ukuran dengan pembelokan.

Decubitus Cabang Samping

Banyak clinicians menyukai posisi yang cabang samping untuk blok-blok pusat
(Gambar 16–12). Pasien [berada/dusta] di mereka berpihak pada lutut-lutut
mereka melenturkan dan menarik ketinggian melawan terhadap abdomen atau
dada/peti, mengumpamakan a "posisi yang hal-hal janin." Satu asisten dapat
membantu pasien mengasumsikan dan pegang(jaga posisi ini.

Gambar 16–12.

Posisi decubitus cabang samping untuk blokade neuraxial. Catatan lagi; kembali
asisten yang membantu untuk menyediakan pembelokan tulang belakang
maksimal.

Posisi [Mudah Mendapat; Tertiarap]

Posisi ini bisa digunakan untuk anorectal pemanfaatan prosedur-prosedur suatu


solusi anesthetic yang hypobaric (lihat di bawah). Keuntungan adalah
bahwa/karena blok dilakukan dalam posisi yang sama seperti(ketika prosedur
mata-mata (jackknife) sehingga pasien itu tidaklah harus dipindahkan mengikuti
blok. Kerugian adalah bahwa/karena CSF tidak akan dengan bebas mengalir
sepanjang jarum, sehingga mengoreksi subarachnoid penempatan ujung jarum
akan perlu untuk ditetapkan oleh cita-cita CSF. Posisi yang [mudah mendapat;
tertiarap] adalah juga bimbingan fluoroscopic kapan pun yang digunakan
diperlukan.

Pendekatan Anatomic

mercu tanda Anatomic untuk yang diinginkan tingkat blok itu bersifat pertama
dikenali (lihat Surface Anatomy). Suatu ladang yang steril dibentuk/mapan
dengan suatu povidone–iodine atau solusi yang serupa yang diterapkan dengan
tiga spons/bunga-karang yang abrasive. Solusi itu diterapkan permulaan di lokasi
suntikan yang diantisipasi dan melanjutkan keluar di suatu lingkaran yang
melebar. Suatu tenunan steril yang fenestrated diterapkan. Setelah solusi
persiapan sudah mengeringkan, haruslah melenyapkan dengan kain kasa/kabut
tipis yang steril untuk menghindari pengenalan tentang solusi ini ke dalam
ruang(spasi subarachnoid, Mei yang sebabkan suatu radang selaput
[otak,sumsum belakang] yang kimia. Suatu kulit wheal diangkat di tingkat sela
yang di/terpilih dengan anestetik lokal yang menggunakan suatu yang kecil (25-
gauge) jarum. Suatu yang lebih panjang (22-gauge) jarum kemudian bisa
digunakan untuk penyusupan/perembesan anestetik lokal yang lebih dalam.

Midline Pendekatan

Tulang belakang itu adalah palpated dan posisi tubuh pasien itu diuji untuk
memastikan bahwa pesawat dari punggung itu adalah tegak-lurus pada lantai
nya. Hal ini memastikan bahwa suatu jarum [lulus/lewat] paralel kepada lantai itu
akan penahan?tinggal midline karena kursus-kursus lebih dalam (Gambar 16–4).
Tekanan antara proses-proses spinous dari ruas tulang punggung di atas dan di
bawah tingkatan untuk digunakan palpated; ini akan lokasi masukan jarum.
Setelah prepping dan anesthetizing kulit seperti(ketika di atas, jarum prosedur
diperkenalkan di midline. Ingat bahwa kursus proses-proses spinous mengarah
ke bawah dari tulang belakang terhadap kulit, jarum itu akan mengarahkan
sedikit ke arah kepala. Penawaran jaringan/tisu-jaringan/tisu subcutaneous
sedikit merasa pembalasan kepada jarum. Seperti kursus-kursus jarum lebih
dalam, itu akan masuk ikatan sendi supraspinous dan interspinous, yang
dirasakan sebagai satu peningkatan di dalam kepadatan jaringan/tisu. Jarum
juga merasa lebih dengan kuat menanamkan di dalam punggung. Jika tulang
dihubungi superfisial, suatu jarum midline adalah mungkin memukul proses
spinous yang lebih rendah. Hubungi dengan tulang pada suatu kedalaman yang
lebih dalam biasanya menandai (adanya) jarum itu di dalam midline dan
memukul proses spinous yang bagian atas atau itu adalah cabang samping
kepada midline dan memukul suatu pelat tipis. Di dalam yang manapun kasus,
jarum harus dingalihkan jurusan. Seperti jarum menembus ligamentum flavum
satu peningkatan yang jelas nyata di dalam pembalasan adalah biasanya
ditemui. Dalam posisi ini, prosedur-prosedur untuk tulang belakang dan epidural
anesthesia berbeda (lihat Spinal Anesthesia dan Epidural Anesthesia).
Untuk epidural anesthesia, suatu yang mendadak hilangnya pembalasan
ditemui sebagai jarum menembus ligamentum flavum dan masuk ruang epidural.
Untuk anesthesia tulang belakang, jarum itu dikedepankan lebih lanjut melalui
ruang epidural dan menembus selaput-selaput dura–subarachnoid seperti yang
diberi isyarat oleh penyaluran langsung yang cuma-cuma CSF.

Pendekatan Paramedian

Teknik paramedian itu bisa terpilih jika blok epidural atau subarachnoid adalah
sulit, terutama sekali di dalam pasien-pasien yang tidak bisa diposisikan dengan
mudah (misalnya, radang sendi parah; sulit; keras; berat, kyphoscoliosis, atau
perawatan tulang belakang pinggang [utama/lebih dulu]) (Gambar 16–13). Kulit
wheal untuk suatu pendekatan paramedian diangkat 2 cm cabang samping
kepada aspek yang lebih rendah dari proses spinous yang superior dari
tingkatan yang diinginkan. Karena pendekatan ini adalah cabang samping bagi
sebagian besar dari ikatan sendi interspinous dan menembus otot-otot
paraspinous, jarum itu boleh mematahkan pembalasan kecil pada awalnya dan
mungkin tidak sepertinya adalah di dalam jaringan/tisu yang dipastikan. Jarum itu
mengarahkan dan mengedepan pada suatu 10–25° pancing terhadap midline.
Identifikasi ligamentum flavum dan masukan ke dalam ruang epidural dengan
hilangnya pembalasan sering lebih sulit dipisahkan dibanding dengan
pendekatan midline. Jika tulang ditemui pada suatu kedalaman yang dangkal
dengan pendekatan paramedian itu, jarum itu adalah mungkin dalam hubungan
dengan yang di tengah-tengah bagian dari pelat tipis yang lebih rendah dan
harus mengalihkan jurusan kebanyakan menaik dan barangkali sedikit lebih
secara menyamping. Sebaliknya, jika tulang ditemui sangat, jarum itu adalah
biasanya dalam hubungan dengan yang cabang samping bagian dari pelat tipis
yang lebih rendah dan harus mengalihkan jurusan hanya sedikit menaik, lebih
terhadap midline (Gambar 16–14).

Gambar 16–13.

anesthesia Pinggang tulang belakang; pendekatan paramedian.

Gambar 16–14.

pendekatan Paramedian. Suatu jarum bahwa mematahkan tulang pada suatu


kedalaman yang dangkal (suatu) biasanya memukul pelat tipis yang di tengah-
tengah, sedangkan nya bahwa mematahkan tulang sangat (b) lebih lanjut
cabang samping dari midline. Pandangan pantat (A). Parasagittal pandangan
(B).

Menaksir Tingkat Blokade

Dengan pengetahuan tentang dermatom-dermatom yang berhubungan dengan


perasaan (lihat Image 1), tingkatan yang berhubungan dengan perasaan yang
dicapai oleh suatu blok dapat ditaksir oleh suatu jarum yang blunted (cocokan
peniti), sedangkan tingkat sympathectomy ditaksir dengan mengukur sensasi
temperatur kulit.

Gambaran 1.

Dermatom-dermatom berhubungan dengan perasaan.

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri


>Bab 16. Tulang belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Anesthesia Tulang Belakang

Anesthesia tulang belakang menghalangi akar saraf sebagai mereka kursus


melalui ruang(spasi subarachnoid. Ruang(spasi subarachnoid yang tulang
belakang meluas dari foramen magnum ke S2 di dalam orang dewasa dan S3 di
dalam anak-anak. Suntikan anestetik lokal di bawah L1 di dalam orang dewasa
dan L3 di dalam anak-anak membantu menghindari trauma langsung kepada
jaringan saraf dalam tulang punggung. Anesthesia tulang belakang adalah juga
disebut suatu blok subarachnoid atau suntikan intratekal.

Jarum-jarum Tulang Belakang

Jarum-jarum tulang belakang secara komersial tersedia dalam satu berpakaian


tentang ukuran-ukuran (16–30 pengukur), panjangnya, dan siku-siku dan ujung
mendisain (Gambar 16–15). Semua perlu mempunyai suatu dengan ketat
mengepas stilet yang dapat dipindahkan itu dengan sepenuhnya occludes
satuan cahaya itu untuk menghindari sel epitelium perkerjaan mengikuti jalan ke
dalam ruang(spasi subarachnoid. Dengan luas, mereka dapat dibagi menjadi
yang manapun yang tajam/jelas (jarum-jarum yang dinaikkan tumpul atau
cutting)-tipped. jarum Quincke adalah suatu stek menggoda/menjahit dengan
suntikan akhir. Pengenalan tentang tip yang tumpul (pensil) titik) jarum-jarum
sudah dengan jelas berkurang timbulnya dari postdural menusuk sakit kepala; di
dalam semakin kecil pengukur umum menggoda/menjahit menurunkan timbulnya
dari sakit kepala. Whitacre dan titik pensil lain menggoda/menjahit sudah
membulatkan suntikan poin-poin dan sisi. Sprotte itu adalah suatu suntikan sisi
menggoda/menjahit dengan suatu pembukaan panjang. Itu memperoleh
keuntungan dari CSF lebih bertenaga mengalirkan yang dibandingkan dengan
pengukur yang serupa menggoda/menjahit. Bagaimanapun, ini dapat menjurus
kepada suatu blok yang digagalkan jika yang distal bagian dari pembukaan itu
adalah subarachnoid (dengan arus yang cuma-cuma CSF), part yang mendekat
bukanlah masa lampau dura, dan dosis yang penuh pengobatan tidak dikirimkan.

Gambar 16–15.

Jarum-jarum tulang belakang.


Pipa ke dalam saluran tubuh Tulang Belakang

Pipa ke dalam saluran tubuh subarachnoid sangat kecil sekarang ini tidak lagi
disetujui oleh US. Makanan dan Pemberian Obat (FDA). Penarikan pipa ke
dalam saluran tubuh ini dibisikkan oleh asosiasi mereka dengan sindrom
kelompok saraf spinal,. Pipa ke dalam saluran tubuh lebih besar merancang
karena penggunaan epidural dihubungkan daftar biaya pengiriman barang-
barang kesulitan secara relatif tinggi ketika subarachnoid yang ditempatkan.

Teknik Spesifik untuk Anesthesia Tulang Belakang

Midline, paramedian, atau pendekatan [mudah mendapat; tertiarap] dapat


digunakan untuk anesthesia tulang belakang. Seperti sebelumnya membahas,
jarum itu dikedepankan dari kulit sampai struktur-struktur yang lebih dalam
sampai dua "meletus" dirasakan. Pertama adalah penetrasi ligamentum flavum
dan yang kedua adalah penetrasi selaput dura–arachnoid. Kebocoran dural
sukses ditetapkan dengan penarikan stilet itu untuk memverifikasi arus cuma-
cuma dari CSF. Dengan pengukur yang kecil menggoda/menjahit (<25 g),
terutama sekali di hadapan tekanan CSF yang rendah (misalnya, suatu pasien
yang dikeringkan), cita-cita mungkin perlu untuk mendeteksi CSF. Jika pada
awalnya membebaskan arus terjadi akan tetapi CSF tidak bisa hembusan
setelah memasang alat suntik, jarum mungkin telah bergerak. Parestesia atau
nyeri gigih atas suntikan perlu siaga clinician itu untuk menarik dan mengalihkan
jurusan jarum.

Pengaruh Faktor-Faktor Tingkat Blok

Meja 16–2 faktor daftar yang telah ditunjukkan untuk mempengaruhi tingkat
blokade neural mengikuti anesthesia tulang belakang. Faktor penentu yang
paling penting adalah baricas, posisi pasien selama dan cepat-cepat setelah
suntikan, dan dosis obat/racun. Di dalam. umum, yang lebih tinggi dosis atau
lokasi suntikan, yang lebih tinggi tingkat anesthesia diperoleh. Lebih dari itu,
migrasi anestetik lokal ke arah kepala di CSF bergantung pada bobot jenis nya
sehubungan dengan CSF (baricas). CSF mempunyai suatu bobot jenis dari
1.003–1.008 pada 37°C. Meja 16–3 mendaftar bobot jenis solusi-solusi anestetik
lokal biasanya menggunakan. Suatu solusi yang hiperbarik anestetik lokal adalah
denser (lebih berat) dibanding CSF, sedangkan suatu solusi yang hypobaric
adalah lebih sedikit rapat (tongkang/geretan) dibanding CSF. Solusi-solusi
anestetik lokal dapat hiperbarik yang dibuat oleh penambahan glukosa atau
hypobaric oleh penambahan air steril. Jadi; Dengan demikian, dengan suatu
kepala menurun/jatuh posisi, suatu solusi yang hiperbarik menyebar ke arah
kepala dan suatu solusi anesthetic yang hypobaric menggerakkan caudad. Suatu
mengepalai posisi menyebabkan suatu solusi yang hiperbarik untuk mengatasi
caudad dan suatu solusi yang hypobaric untuk menaik ke arah kepala. Dengan
cara yang sama, di suatu posisi yang cabang samping, suatu solusi tulang
belakang yang hiperbarik akan memiliki suatu pengaruh yang lebih besar pada
yang tergantung (bawah) sisi, sedangkan suatu solusi yang hypobaric akan
mencapai suatu yang tingkat yang lebih tinggi di yang tidak tergantung (atas)
sisi. Satu solusi yang isobarik menuju ke untuk tinggal di tingkat suntikan. agen-
agen Anesthetic adalah bergaul dengan CSF (sedikitnya 1:1) untuk membuat
solusi-solusi isobarik mereka.

Faktor-faktor lain yang mempengaruhi tingkat blokade neural termasuk tingkat


suntikan dan tingginya pasien itu dan anatomi kolom tulang punggung. Arah siku-
siku jarum atau pelabuhan suntikan boleh juga memainkan suatu peran; tingkat
yang lebih tingginya dari anesthesia dicapai jika suntikan itu mengarahkan ke
arah kepala dibanding jika pokok suntikan adalah yang diorientasikan secara
menyamping atau caudad.

Meja 16–2. Faktor Yang mempengaruhi Tingkat Anesthesia Tulang Belakang.

Faktor-faktor yang paling penting

Baricas solusi yang anesthetic

Posisi pasien

Selama suntikan

Cepat-cepat setelah suntikan

Dosis obat/racun

Lokasi suntikan

Faktor-faktor lain

Usia

Zalir serebrospina

Lengkungan/kebongkokan dari tulang belakang

Volume obat/racun

Intraabdominal tekanan

Arah jarum

Tingginya pasien
Kehamilan

Gaya berat Meja 16–3Specific Beberapa Agen-agen Anesthetic Tulang


Belakang.

Agen

Bobot Jenis

Bupivacaine

05% di dekstrosa 825%

1.0227–1.0278

05% dataran

0.9990–1.0058

lidokaina

2% dataran

1.0004–1.0066

5% di dekstrosa 75%

1.0262–1.0333

Prokaina

10% dataran

10104

25% di dalam air

09983

Tetracaine

05% di dalam air

0.9977–0.9997

05% di D5W
1.0133–1.0203

Solusi-solusi hiperbarik cenderung untuk bergerak ke bidang paling tergantung


dari tulang belakang (secara normal T4–T8 di dalam posisi yang terlentang).
Dengan anatomi tulang belakang normal, puncak kulminasi dari
lengkungan/kebongkokan thoracolumbar adalah T4 (Gambar 16–16). Di dalam
posisi yang terlentang, ini perlu membatasi suatu solusi yang hiperbarik untuk
menghasilkan suatu tingkat anesthesia pada atau di bawah T4.
Lengkungan/kebongkokan-lengkungan/kebongkokan tidak biasa dari tulang
belakang, seperti scoliosis dan kyphoscoliosis, mempunyai barang kepunyaan
ganda di anesthesia tulang belakang. Menempatkan blok menjadi lebih sulit oleh
karena perputaran dan angulation tubuh-tubuh yang tulang punggung dan
spinous proses-proses. Menemukan midline dan ruang(spasi interlaminar
mungkin sulit. Pendekatan paramedian itu ke kebocoran pinggang bisa lebih baik
di dalam pasien-pasien dengan scoliosis dan kyphoscoliosis yang parah; sulit;
keras; berat, terutama sekali jika ada penyakit hubungkan merosot/mundur yang
dihubungkan. Pendekatan paramedian itu adalah paling mudah untuk anesthesia
tulang belakang di tingkatan L5–S1. Di dalam pendekatan Taylor, suatu varian
dari pendekatan patokan paramedian menggambarkan sebelumnya, jarum
masuk 1 cm di tengah-tengah dan 1 cm lebih rendah dari tulang belakang pantat
iliac (ttg tulang usus) superior dan mengarahkan ke arah kepala dan terhadap
midline. Meninjau ulang gambar hasil sinar x dari tulang belakang sebelum
mencoba blok itu bisa bermanfaat. Bengkok tulang punggung mempengaruhi
tingkatan yang terakhir dengan mengubah sekeliling dari ruang(spasi
subarachnoid. Perawatan tulang belakang sebelumnya dapat dengan cara yang
sama mengakibatkan berbagai kesulitan teknis di dalam menempatkan suatu
blok.

Secara benar mengidentifikasi ruang(spasi-ruang(spasi interspinous dan


interlaminar mungkin sulit di tingkat laminectomy yang sebelumnya atau
peleburan tulang belakang. Pendekatan paramedian itu bisa lebih mudah, atau
suatu tingkatan di atas lokasi yang berhub dg pembedahan dapat di/terpilih. Blok
itu bisa taklengkap, atau tingkatan itu bisa yang berbeda dibanding diantisipasi,
karena postsurgical anatomic berubah.

Gambar 16–16.

Posisi saluran tulang punggung di dalam posisi yang terlentang (Suatu) dan
posisi decubitus cabang samping (B). Mencatat titik yang paling rendah adalah
biasanya antara T5 dan T7 di mana suatu solusi yang hiperbarik menuju ke
untuk mengatasi ketika pasien itu terlentang yang ditempatkan.

CSF volume kebalikannya berhubungan dengan tingkat anesthesia. Meningkat


intraabdominal tekanan atau kondisi-kondisi yang menyebabkan engorgement
dari pembuluh darah epidural, seperti itu mengurangi CSF volume, dihubungkan
dengan blok-blok yang lebih tinggi. Ini akan termasuk kondisi-kondisi seperti
kehamilan, asites, dan tumor-tumor besar abdominal. Di dalam ini situasi-situasi
klinis, tingkat yang lebih tingginya dari anesthesia dicapai dengan suatu dosis
yang diberi dari anestetik lokal dibanding akan jika tidak diharapkan. Untuk
anesthesia tulang belakang di suatu istilah parturient, dosis dari yang anesthetic
dapat dikurangi oleh sepertiga yang dibandingkan dengan suatu pasien yang
tidak hamil (lihat Chapters 42 dan 43). Terkait dengan usia penurunan volume
CSF mungkin bertanggung jawab untuk tingkatan-tingkatan anesthetic yang lebih
tinggi mencapai di dalam lanjut usia untuk suatu dosis yang diberi dari anesthetic
tulang belakang. Kebongkokan parah; sulit; keras; berat atau kyphoscoliosis
dapat juga dihubungkan dengan suatu volume yang dikurangi dari CSF dan
sering juga mengakibatkan suatu yang lebih tinggi dibanding tingkatan yang
diharapkan, terutama sekali dengan suatu teknik yang hypobaric atau suntikan
cepat. Berlawanan pendapat ada seperti pada meningkat CSF tekanan
disebabkan oleh batuk atau penggaluran, atau pergolakan di suntikan
mempunyai pengaruh pada menyebarnya anestetik lokal di dalam CSF.

Agen-agen Anesthetic Tulang Belakang

Banyak anestetik lokal telah digunakan untuk anesthesia tulang belakang di


masa lalu, tetapi hanya beberapa sekarang ini digunakan (Meja 16–4). Ada
diperbaharui minat akan beberapa pengobatan yang lebih tua oleh karena
laporan-laporan mendokumentasikan satu timbulnya yang ditingkatkan dari
gejala-gejala penumpang sementara ilmu kegaiban tentang orang mati dengan
5%lidocaine (lihat Complications Neuraxial Anesthesia). Hanya bahan pengawet
membebaskan solusi-solusi anestetik lokal digunakan. Penambahan penyempit
pembuluh ( -agonis adrenergik) dan opioid-opioid boleh meningkatkan mutu
dan/atau memperpanjang jangka waktu anesthesia tulang belakang (lihat Bab
18). Penyempit pembuluh termasuk epinefrina (0.1–0.2 mg) dan phenylephrine
(1–2 mg). Keduanya agen-agen muncul untuk berkurang pengambilan dan
pemeriksaan dari anestetik lokal dari CSF dan mungkin punya kekayaan
analgesik tulang belakang lemah. Clonidine dan neostigmine juga mempunyai
kekayaan analgesik tulang belakang, tetapi mengalami dengan mereka sebagai
bahan tambahan untuk anesthesia tulang belakang dibatasi.

Meja 16–4. Dosis dan Actions Commonly Used Spinal Anesthetic Agents.

Dosis-dosis (mg)

Jangka waktu (min)

Obat/racun

Persiapan

Kerampang, [otot/dahan/anggota]-[otot/dahan/anggota] Lebih Rendah


Abdomen Lebih Rendah

Abdomen Bagian Atas

Dataran

Epinefrina

Prokaina

10% solusi

75

125

200

45

60

Bupivacaine

075% di dekstrosa 825%

4–10

12–14

12–18

90–120

100–150

Tetracaine

1% solusi di 10%glucose

4–8

10–12

10–16
90–120

120–240

Lidocaine1

5% di 75%glucose

25–50

50–75

75–100

60–75

60–90

Ropivacaine2

02–1% solusi

8–12

12–16

16–18

90–120

90–120

1No direkomendasikan lebih panjang. haruslah Yang dilemahkan ke(pada 25%


atau lebih sedikit.

2Off-label penggunaan.

Bupivacaine dan tetracaine hiperbarik adalah dua di antara agen-agen paling


umum menggunakan untuk anesthesia tulang belakang. Keduanya secara relatif
melambat di dalam serangan (5–10 min) dan sudah suatu jangka waktu yang
diperpanjang (90–120 min). Meski kedua-duanya agen-agen menghasilkan
tingkatan-tingkatan sebangun berhubungan dengan perasaan, tetracaine tulang
belakang secara umum menghasilkan lebih banyak blokade motor dibanding
dosis yang ekuivalen dari bupivacaine. Penambahan epinefrina kepada
bupivacaine tulang belakang memperpanjang jangka waktu nya hanya
sederhana. Di dalam kontras, epinefrina dapat memperpanjang jangka waktu
tetracaine anesthesia oleh lebih dari (sekedar) 50%. Phenylephrine juga
memperpanjang tetracaine anesthesia tetapi tidak memiliki pengaruh di blok-blok
bupivacaine tulang belakang. Ropivacaine yang telah pula digunakan untuk
anesthesia tulang belakang, tetapi mengalami dengannya lebih dibatasi. Suatu
dosis 12-mg yang intratekal dari ropivacaine adalah dengan perkiraan kasar
setara dengan 8 mg dari bupivacaine, tetapi itu muncul untuk memiliki tanpa
keuntungan-keuntungan yang tertentu untuk anesthesia tulang belakang.
lidokaina dan prokaina mempunyai suatu serangan yang cepat (3–5 min) dan
durasi kerja pendek (60–90 min). Ada berlawanan data seperti pada jangka
waktu mereka diperpanjang oleh penyempit pembuluh; setiap pengaruh muncul
untuk bersifat rendah hati. Meski lidocaine untuk anesthesia tulang belakang
sudah di seluruh dunia yang digunakan, beberapa perhatian penggunaannya
untuk memecahkan peristiwa dari gejala-gejala penumpang sementara ilmu
kegaiban tentang orang mati (TNS) dan sindrom kelompok saraf spinal, (lihat di
bawah). Beberapa ahli menyatakan bahwa lidocaine dapat dengan aman
digunakan sebagai suatu anesthetic tulang belakang jika dosis yang total
dibatasi pada 60 mg dan ke(pada 25% yang dilemahkan atau lebih sedikit
dengan satu opioid dan/atau CSF sebelum suntikan.

Dosis-dosis pengulangan yang mengikuti satu awal "yang digagalkan" blok


harus dihindarkan sebagai barangkali perlu pemakaian epinefrina dengan
lidocaine.

Anesthesia tulang belakang hiperbarik lebih biasanya digunakan dibanding


teknik-teknik isobarik atau hypobaric. Tingkat anesthesia kemudian adalah
tergantung pada posisi pasien itu selama dan dengan segera mengikuti suntikan.
Di dalam posisi duduk, "blok pelana" dapat dicapai dengan pemeliharaan pasien
menempuh 3–5 min mengikuti suntikan sehingga hanya kegelisahan pinggang
yang lebih rendah dan kegelisahan tulang kemudi dihalangi. Jika pasien itu
dipindahkan dari suatu posisi duduk sampai suatu posisi yang terlentang cepat-
cepat setelah suntikan, agen itu akan gerakan lebih ke arah kepala kepada
daerah yang tergantung yang digambarkan oleh kurva thoracolumbar, seperti
ikatan protein penuh belum terjadi. Anesthetics hiperbarik menyuntik secara
intratekal dengan pasien di suatu posisi decubitus yang cabang samping bersifat
bermanfaat karena prosedur-prosedur ekstrimitas lebih rendah yang secara
sepihak. Pasien itu ditempatkan secara menyamping dengan ekstrimitas yang
untuk dioperasi/kan di suatu posisi yang tergantung. Jika pasien itu adalah
bertahan posisi ini untuk sekitar 5 min yang mengikuti suntikan, blok itu akan
cenderung untuk menjadi denser dan mencapai suatu yang tingkat yang lebih
tinggi di sisi mata-mata tergantung.

Jika anesthesia regional di/terpilih karena prosedur-prosedur berhub dg


pembedahan yang disertai pinggul atau menurunkan retak ekstrimitas,
anesthesia tulang belakang hypobaric dapat bermanfaat karena pasien itu tidak
perlu [berada/dusta] di ekstrimitas yang dipatahkan.
Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri
>Bab 16. Tulang belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Profil-profil di dalam Praktek Yang Anesthetic

Takefumi Sakabe, MILIDARCY

Neurotoksisitas Anestetik lokal: Untuk Apa Obat/Racun Anda Memilih untuk


Spinal Anesthesia?

Anesthesia tulang belakang sudah digunakan sejak anesthesia pertama


dilaksanakan dengan obat bius kokain dalam 1898. Banyak anestetik lokal sejak
itu telah dikembangkan dan dengan sukses menggunakan dengan keselamatan
yang layak. Bagaimanapun, kesulitan-kesulitan ilmu kegaiban tentang orang mati
gigih seperti sindrom kelompok saraf spinal, sungguh dikenal. Meskipun
demikian, yang riil penyebab kesulitan ini tetap perhatian sedikit dalam jangka
waktu lama dan yang tak dapat ditentukan diberikan kepada neurotoksisitas
narkoba mengatur secara intratekal. Dalam 1985, Siap et al1 melaporkan
anestetik lokal itu pada konsentrasi-konsentrasi yang lebih tinggi dibanding
secara klinis menggunakan menggusarkan histopathological berubah di dalam
jaringan saraf dalam tulang punggung dan defisit-defisit ilmu kegaiban tentang
orang mati di dalam kelinci-kelinci. Sejak itu banyak studi eksperimental sudah
menunjukkan bahwa anestetik lokal bisa neurotoxic.

Secara klinis, dalam 1991 empat kasus dari sindrom kelompok saraf spinal,
dilaporkan setelah anesthesia tulang belakang yang berkelanjutan dengan 5%
lidocaine atau 1% tetracaine,2 yang menghasilkan perhatian sekitar
neurotoksisitas anestetik lokal memberi secara intratekal. Dua bertahun-tahun
kemudian, gejala-gejala ilmu kegaiban tentang orang mati temporer (TNS), yang
ditandai oleh nyeri dan/atau dysesthesia di dalam pantat, paha-paha, atau
menurunkan [otot/dahan/anggota]-[otot/dahan/anggota], dilaporkan setelah
anesthesia tulang belakang, hanya tidak harus setelah anesthesia tulang
belakang yang berkelanjutan atau mengulangi injections3 Although yang masih
tidak mengenal jika luka ilmu kegaiban tentang orang mati gigih dan TNS
disebabkan oleh mekanisme yang sama, itu adalah mungkin bahwa TNS
mewakili; menunjukkan pangkal dari suatu spektrum dari ketoksikan. Data
ter/dikumpulkan menyatakan bahwa timbulnya dari TNS muncul untuk bersifat
yang lebih tinggi dengan lidocaine dibanding dengan anesthetics4 lokal yang lain

Banyak pertanyaan-pertanyaan telah diangkat. Apa yang merupakan


mekanisme untuk neurotoksisitas? Apa yang narkoba harus digunakan?
Perlukah kita perhentian menggunakan lidocaine? Kita tidak memiliki
memuaskan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini sekarang. Ini adalah
mungkin karena fakta bahwa mekanisme yang tepat untuk luka ilmu kegaiban
tentang orang mati masih mengaburkan.
Data ter/dikumpulkan menunjukkan bahwa barang kepunyaan dari pH,
keosmolaran, dan penambahan glukosa kepada anestetik lokal bukanlah
penyebab neurotoksisitas. Sebagai tambahan, efek toksik itu tidak muncul untuk
dihubungkan dengan Na ganjal saluran, tetapi bisa dihubungkan dengan satu
peningkatan di dalam intrasel calcium5 A studi yang terbaru di dalam kelinci-
kelinci menunjukkan peningkatan-peningkatan dari suatu asam amino excitatory,
glutamat, di dalam zalir serebrospina pinggang (CSF) setelah administrasi yang
intratekal tetracaine (1, 2, dan 4%) bersama-sama hindlimb kelainan fungsi tubuh
motor di suatu manner6 dosis tergantung Histological pengujian menunjukkan
vacuolation di dalam funikulus yang di belakang dan kromatolisis pusat dari
neuron motor di dalam cord6 yang tulang belakang, Muncul bisa kompatibel
dengan pelepasan; pembebasan konsep berlebihan bahwa yang
dibentuk/mapan dari glutamat menyebabkan neuronal rusak karena satu
peningkatan di dalam zat kapur intrasel.

Peningkatan di dalam glutamat dapat mengamati dengan lidocaine dan


anestetik lokal lain ( bupivacaine, ropivacaine) pada konsentrasi-konsentrasi
yang tinggi. Di suatu studi yang berikut di dalam kelinci-kelinci yang
menggunakan 2% tetracaine, 10% lidocaine, 2% bupivacaine, atau 2%
ropivacaine, berhubungan dengan perasaan dan kelainan fungsi tubuh motor di
dalam kelompok lidocaine dengan mantap lebih buruk dibanding di dalam yang
lain menggolongkan, meski peningkatan di dalam konsentrasi glutamat
mengungkapkan tanpa perbedaan yang penting di antara drugs7 Although
konsentrasi-konsentrasi digunakan adalah lebih besar dari [mereka/yang]
menggunakan secara klinis, hasil-hasil menyatakan bahwa batas aman itu bisa
paling kecil dengan lidocaine. Perlukah TNS mewakili; menunjukkan pangkal dari
suatu spektrum dari ketoksikan, hasil-hasil ini mempunyai keterkaitan klinis
substansiil.

Keputusan-keputusan klinis yang perlu sekarang dibuat?

Pengalaman pertama -Ku dengan anesthesia tulang belakang, lebih dari


(sekedar) 30 bertahun-tahun yang lalu, adalah pemakaian 03% dibucaine.
Sampai baru-baru ini dibucaine adalah anestetik lokal paling populer
menggunakan secara intratekal di Jepang. Meski dibucaine sudah
dipertimbangkan sangat beracun, aku secara pribadi tidak memiliki pengalaman
dengan gejala-gejala ilmu kegaiban tentang orang mati bahwa boleh
menyarankan neurotoksisitas. Bagaimanapun, hal ini tidak berarti bahwa
dibucaine bukanlah neurotoxic. Karena bupivacaine kini secara komersial
tersedia di Jepang, aku percaya dibucaine akan segera menghilang lenyap dari
penggunaan.

Sedang mengurangi konsentrasi anestetik lokal satu cara yang efektif untuk
berkurang kesulitan-kesulitan ilmu kegaiban tentang orang mati? Pemakaian EC
yang paling rendah adalah aturan di dalam praktek klinis. Setelah binatang
belajar tersebut di atas, aku memulai dengan suatu konsentrasi yang lebih
rendah tetracaine (04% sebagai ganti 05%). Bagaimanapun, laporan
menunjukkan pelemahan itu lidocaine kepada bahkan 05% tidak berkurang
resiko dari TNS8 This berarti bahwa pelemahan tidak menjamin suatu penurunan
timbulnya dari resiko. Suntikan pengulangan setelah anesthesia tulang belakang
yang digagalkan adalah suatu praktek yang umum. Aku sungguh mengulangi
suntikan, tetapi aku tidak menggunakan lidocaine, meskipun, di Jepang, secara
komersial tersedia lidocaine konsentrasi untuk anesthesia tulang belakang
adalah 3%.

Adalah penambahan epinefrina kepada anestetik lokal untuk memperpanjang


jangka waktu anesthesia aman? Aku berpikir penambahan itu boleh jadi
mengganggu karena itu memperpanjang pengunjukan dari jaringan/tisu syaraf
ke(pada suatu obat/racun berpotensi beracun. Suatu studi yang terbaru
mempertunjukkan bahwa penambahan epinefrina sangat konsentrasi tetracaine
(1%) memberi secara intratekal mendukung konsentrasi-konsentrasi yang besar
glutamat di dalam CSF, memperburuk histological luka, dan memperburuk
berhubungan dengan perasaan dan motor dysfunction9 aku percaya
penambahan epinefrina ke(pada lidocaine untuk memperpanjang jangka waktu
anesthesia adalah yang tak perlu karena kita sekarang mempunyai lebih sedikit
narkoba yang beracun, seperti bupivacaine, dengan durasi kerja yang lebih
panjang.

Suatu pertanyaan yang utama berhubungan dengan faktor-faktor resiko untuk


kejadian dari TNS. Timbulnya dari TNS adalah untuk bersifat yang dilaporkan
yang lebih tinggi ketika perawatan dilaksanakan di pasien-pasien di dalam posisi
lithotomy atau di pasien rawat jalan. (Ia) tidak yang dikenal mengapa. Akar saraf
itu bisa diregangkan dan sifat mudah kena luka diningkat. Istimewa kerusakan
pada akar saraf setelah administrasi yang intratekal anestetik lokal sudah
dipertunjukkan. Takenami et al10 menunjukkan tetracaine itu paling sering kali
membujuk neuronal kehancuran pada lokasi-lokasi di mana sarung pelindung
glial disela, dan diusulkan bahwa neurotoksisitas bisa berasal dari ketoksikan
yang langsung ke neurit-neurit. Itu sudah dilaporkan bahwa oligodendrocytes
bersifat berbahaya?lemah ke sel yang peka rangsangan acid/kainate yang 2-
(aminomethyl)phenylacetic menengahi excitotoxicas. Peningkatan di dalam
glutamat yang dihasilkan oleh anestetik lokal boleh oligodendrocytes rusak. Ini
bisa dihubungkan dengan neurotoksisitas anestetik lokal. Kita baru-baru ini
mempertunjukkan bahwa Obersteiner–Redlich (ATAU) zone adalah bidang yang
dirusakkan pada satu tahap awal setelah suntikan intratekal konsentrasi-
konsentrasi yang besar anestetik lokal (data yang tak diterbitkan).
Oligodendrocytes, yang melembagakan bagian tengah dari zone OR, muncul
untuk bersifat berbahaya?lemah kepada anestetik lokal. Meski itu hanyalah
bersifat untung-untungan, ketika syaraf itu diregangkan, zone OR mungkin
mempunyai peluang lebih besar yang untuk diunjukkan ke anestetik lokal, yang
akan mengakibatkan luka.
Ini bisa penyebab timbulnya yang lebih tinggi dari defisit-defisit ilmu kegaiban
tentang orang mati di dalam pasien-pasien yang mengalami perawatan di dalam
posisi lithotomy.

Epidural Anesthesia
Epidural anesthesia adalah suatu penawaran teknik neuraxial bidang aplikasi-
aplikasi lebih luas dibanding all-or-nothing anesthetic tulang belakang yang khas.
Satu blok epidural dapat dilaksanakan di pinggang, yang berkenaan dengan
dada, atau tingkatan cervical (bhb.dg.tengkuk). Epidural tulang kemudi
anesthesia dikenal sebagai suatu blok caudal dan digambarkan pada akhir bab
ini. Epidural teknik-teknik secara luas digunakan untuk mata-mata anesthesia,
tanpa rasa sakit kandungan, kendali nyeri sesudah operasi, dan tata laksana
nyeri kronis. Itu dapat digunakan sebagai suatu teknik bidikan atau dengan suatu
pipa ke dalam saluran tubuh bahwa mengizinkan[membiarkan pil besar yang
sebentar-sebentar dan/atau penuangan berkelanjutan. Blok motor itu dapat
mencakup dari tidak ada untuk melengkapi. Semua variabel ini dikendalikan oleh
pilihan dari obat/racun, konsentrasi, dosis, dan tingkat suntikan.

Ruang epidural mengepung secara pantat dura mater, secara menyamping, dan
secara di depan. Akar saraf bepergian di dalam ruang(spasi ini ketika mereka
pergi secara menyamping melalui foramen dan kursus keluar untuk menjadi
kegelisahan sekeliling. Isi-isi lain dari ruang epidural termasuk jaringan ikat
gemuk, mengandung getah bening, dan suatu pembuluh darah yang kaya
(Batson's) pembuluh darah. Studi-studi fluoroscopic terbaru sudah mengusulkan
kehadiran dari regu-regu septa atau jaringan ikat. Epidural anesthesia adalah
lebih lambat di dalam serangan (10–20 min) dan tidak akan sama anesthesia
rapat tulang belakang seperti. Ini dapat dinyatakan sebagai suatu lebih
melafalkan blok diferensial atau suatu blok yang terdiri beberapa bagian, suatu
fitur bahwa dapat bermanfaat secara klinis. Sebagai contoh, dengan
menggunakan secara relatif konsentrasi-konsentrasi encer suatu anestetik lokal
yang dikombinasikan dengan satu opioid, satu epidural dapat menghalangi
serabut-serabut semakin kecil berhubungan dengan perasaan dan simpatik dan
melindungi serabut-serabut motor yang lebih besar, menyediakan tanpa rasa
sakit tanpa blok motor. Ini adalah biasanya dipekerjakan karena tenaga kerja dan
tanpa rasa sakit sesudah operasi. Lebih dari itu, suatu blok yang terdiri beberapa
bagian adalah mungkin karena yang anesthetic bukanlah tersebar siap oleh CSF
dan dapat terkurung dekat dengan tingkatan di mana itu disuntik. Suatu blok
yang terdiri beberapa bagian ditandai oleh suatu regu yang dirumuskan dengan
baik dari anesthesia pada akar saraf yang tertentu; akar saraf di atas dan di
bawah tidak dihalangi. Ini dapat dilihat dengan suatu epidural yang berkenaan
dengan dada bahwa menyediakan anesthesia atas abdominal selagi berhemat
cervical (bhb.dg.tengkuk) dan akar saraf pinggang.

Epidural anesthesia dan tanpa rasa sakit adalah paling sering kali dilaksanakan
di dalam daerah pinggang. Midline (Gambar 16–4) atau pendekatan paramedian
(Gambar 16–13) dapat digunakan. Pinggang epidural anesthesia dapat
digunakan untuk setiap prosedur di bawah sekat rongga. Karena jaringan saraf
dalam tulang punggung pada umumnya berakhir/mengakhiri di tingkatan L1, ada
satu ukuran yang tambahan dari keselamatan di dalam melaksanakan blok di
dalam sela-sela pinggang yang lebih rendah, terutama sekali jika satu kebocoran
dural yang lalai/tanpa sengaja terjadi (lihat Complications).
Epidural yang berkenaan dengan dada menghalangi secara teknis lebih sulit
untuk memenuhi dibanding pinggang menghalangi oleh karena angulation yang
lebih besar dan menandai overlap proses-proses spinous di tingkatan tulang
punggung (Gambar 16–17). Lebih dari itu, resiko yang potensial dari luka
jaringan saraf dalam tulang punggung dengan kebocoran dural yang lalai/tanpa
sengaja, meski kecil dengan teknik yang baik, bisa lebih besar dari bahwa pada
tingkatan pinggang. Epidural yang berkenaan dengan dada menghalangi dapat
tercapai dengan yang manapun suatu midline atau pendekatan paramedian.
jarang Yang digunakan untuk anesthesia yang utama, teknik epidural yang
berkenaan dengan dada adalah paling umum digunakan untuk tanpa rasa sakit
intraand sesudah operasi. teknik-teknik Bidikan atau pipa ke dalam saluran tubuh
tunggal digunakan bagi manajemen dari nyeri yang kronis. Penuangan-
penuangan via satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural adalah sangat
bermanfaat karena menyediakan tanpa rasa sakit dan boleh menyingkirkan atau
memendekkan ventilasi sesudah operasi untuk pasien-pasien dengan penyakit
paru-paru dasar dan mengikuti perawatan dada/peti.
Epidural Pipa ke dalam saluran tubuh

Menempatkan suatu pipa ke dalam saluran tubuh ke dalam ruang epidural


mempertimbangkan penuangan berkelanjutan atau teknik-teknik pil besar
sebentar-sebentar. Sebagai tambahan terhadap membentang jangka waktu blok,
mungkin mengizinkan[membiarkan suatu dosis total yang lebih rendah dari yang
anesthetic untuk digunakan, dan, oleh karena itu, berkurang hinaan-hinaan yang
hemodynamic jika dosing yang awal yang inkremental digunakan.

Epidural pipa ke dalam saluran tubuh bersifat bermanfaat untuk intraoperative


epidural anesthesia dan/atau tanpa rasa sakit sesudah operasi. Pada umumnya,
suatu 19or 20-gauge pipa ke dalam saluran tubuh diperkenalkan melalui suatu
17or 18-gauge epidural jarum. Ketika menggunakan suatu jarum yang dinaikkan
yang dibengkokkan, pembukaan siku-siku mengarahkan yang manapun ke arah
kepala atau caudad, dan pipa ke dalam saluran tubuh itu dikedepankan 2–6 cm
ke dalam ruang epidural. Yang lebih pendek jarak pipa ke dalam saluran tubuh
itu dikedepankan, semakin banyak mungkin itu untuk menjadi diburu. Dan
sebaliknya, pipa ke dalam saluran tubuh itu lebih lanjut dikedepankan, semakin
besar semakin kesempatan dari suatu blok yang secara sepihak, karena ujung
pipa ke dalam saluran tubuh yang manapun meninggalkan pentas ruang epidural
via satu foramen intervertebral atau lari ke dalam istirahat/ruang kecil
anterolateral dari ruang epidural. Setelah mempercepat pipa ke dalam saluran
tubuh kedalaman yang diinginkan, jarum itu dipindahkan, meninggalkan pipa ke
dalam saluran tubuh pada tempatnya. Pipa ke dalam saluran tubuh itu dapat
taped atau jika tidak menjamin aman sepanjang punggung. Pipa ke dalam
saluran tubuh mempunyai yang manapun suatu pelabuhan di akhir distal atau
pelabuhan-pelabuhan sisi ganda dekat dengan suatu ujung yang tertutup.
Sebagian orang mempunyai suatu stilet penyisipan yang lebih mudah. Kawat
berpilin memperkuat pipa ke dalam saluran tubuh adalah sangat resistan untuk
titik temu/kekusutan. ujung Pilinan atau musim semi(mata air dihubungkan
dengan lebih sedikit, lebih sedikit parestesia-parestesia yang kuat dan bisa
dihubungkan dengan suatu timbulnya yang lebih rendah dari penyisipan
intravaskular yang lalai/tanpa sengaja.

Teknik Spesifik untuk Epidural Anesthesia

Menggunakan midline atau pendekatan paramedian memerinci sebelumnya,


epidural menggoda/menjahit kursus-kursus dari kulit hanya sampai ligamentum
flavum. Di epidural anesthesia jarum itu harus hampir saja;sangat dekat
penembusan dura. Dua teknik membuat nya mungkin untuk menentukan ketika
ujung jarum sudah memasukkan potensi (epidural) ruang(spasi: "hilangnya
pembalasan" dan "menggantung tetesan" teknik-teknik.

Hilangnya teknik pembalasan lebih disukai oleh kebanyakan clinicians. Jarum itu
dikedepankan melalui jaringan/tisu-jaringan/tisu subcutaneous dengan stilet
pada tempatnya sampai ikatan sendi interspinous dimasukkan, seperti dicatat
oleh satu peningkatan di dalam pembalasan jaringan/tisu. Stilet atau introducer
dipindahkan dan suatu gelas/kaca menyemprot yang diisi kira-kira 2 mL dari
cairan atau udara terikat kasih sayang dengan poros/pusat kegiatan dari jarum.
Jika ujung jarum itu di dalam ikatan sendi, usaha-usaha lembut pada suntikan
dialami pembalasan dan suntikan bukanlah mungkin. Jarum itu kemudian adalah
pelan-pelan maju, milimeter oleh milimeter, dengan yang manapun yang
berkelanjutan atau dengan cepat mengulangi mencoba pada suntikan. Seperti
ujung jarum hanya masuk ruang epidural itu ada suatu yang mendadak
hilangnya pembalasan dan suntikan adalah gampang.

Begitu ikatan sendi interspinous sudah dimasukkan dan stilet sudah


dipindahkan, teknik tetes gantung memerlukan bahwa poros/pusat kegiatan dari
jarum itu diisi dengan solusi sehingga suatu tetesan menggantung/kan
pembukaan luar daripadanya. Jarum itu kemudian adalah pelan-pelan maju lebih
dalam. Selama ujung jarum tinggal di dalam struktur-struktur ligamentous,
tetesan tinggal "menggantung." Bagaimanapun, seperti(ketika ujung jarum
masuk ruang epidural yang menciptakan tekanan negatif dan tetesan dari cairan
adalah yang dihisap ke dalam jarum. Jika jarum menjadi diisi tetesan itu tidak
akan digambar/ditarik ke dalam poros/pusat kegiatan dari jarum dan kebocoran
dural lalai/tanpa sengaja boleh terjadi. Beberapa clinicians lebih suka
menggunakan teknik ini untuk pendekatan paramedian itu dan untuk epidurals
cervical (bhb.dg.tengkuk).

Mengaktipkan satu Epidural

Kuantitas (volume dan konsentrasi) anestetik lokal perlu karena epidural


anesthesia adalah sangat besar yang dibandingkan dengan bahwa diperlukan
untuk anesthesia tulang belakang. Ketoksikan penting dapat terjadi jika jumlah ini
disuntik secara intratekal atau secara intravaskular. Lindungi terhadap hal ini
termasuk dosis test epidural dan dosing inkremental. Ini adalah benar apakah
suntikan jemu akan jarum atau melalui satu pipa ke dalam saluran tubuh
epidural.

Suatu dosis test dirancang untuk mendeteksi kedua-duanya suntikan


subarachnoid dan intravaskular. Dosis test yang klasik kombinasikan anestetik
lokal dan epinefrina, pada umumnya 3 mL dari 15%lidocaine dengan 1:200,000
epinefrina (0005 mg/mL). 45 mg dari lidocaine, jika yang disuntik secara
intratekal, akan menghasilkan anesthesia tulang belakang bahwa harus dengan
cepat nyata. Beberapa clinicians sudah mengusulkan penggunaan dari dosis-
dosis yang lebih rendah dari anestetik lokal, sebagai suntikan yang tak sengaja
45 mg dari lidocaine yang intratekal dapat sulit untuk mengatur di dalam bidang-
bidang seperti tenaga kerja tinggal. 15 dosis g dari epinefrina, jika secara
intravaskular yang disuntik, perlu menghasilkan suatu peningkatan yang nyata
dalam hati tingkat (20% atau lebih) tekanan darah tinggi dengan atau tanpa.
Sayangnya, epinefrina sebagai suatu penanda injeksi intravena bukanlah
idaman. Hal positif palsu dapat terjadi (suatu singkatan yang berkenaan
kandungan yang menyebabkan nyeri atau satu peningkatan dalam hati tingkat
bersamaan waktu untuk menguji dosing) seperti juga hal negatif yang palsu
(pengambilan pasien-pasien -blockers). Suatu 25% atau lebih banyak
peningkatan di amplitudo gelombang-T di elektrokardiograf (ECG) sudah
diusulkan untuk menjadi tanda dapat dipercaya dari lebih suntikan intravaskular.
Keduanya fentanyl dan dosis-dosis lebih besar dari anestetik lokal tanpa
epinefrina telah didukung ketika dosis-dosis test injeksi intravena. Hanya
aspirating sebelum suntikan tidak cukup untuk menghindari injeksi intravena
yang lalai/tanpa sengaja; kebanyakan mengalami praktisi-praktisi sudah bertemu
cita-cita-cita-cita negatif palsu melalui kedua-duanya suatu jarum dan suatu pipa
ke dalam saluran tubuh.

Dosing yang inkremental adalah suatu metoda sangat efektif menghindari


kesulitan-kesulitan serius. Jika cita-cita adalah hal negatif, sebagian dari jumlah
keseluruhan maksudkan dosis anestetik lokal disuntik, pada umumnya 5 mL.
Dosis ini harus yang besar cukup untuk gejala lunak dari suntikan intravaskular
untuk terjadi tetapi kecil cukup untuk menghindari perampasan atau kompromi
cardiovasculer. Ini adalah terutama sekali penting karena tenaga kerja epidurals
yang adalah untuk digunakan untuk bagian cesarean. Jika tenaga kerja yang
awal epidural pil besar dikirimkan melalui jarum dan lalu pipa ke dalam saluran
tubuh itu disisipkan, mungkin saja dengan tak menentu mengira bahwa pipa ke
dalam saluran tubuh yang sungguh diposisikan karena pasien itu masih nyaman
dari pil besar yang awal. Jika pipa ke dalam saluran tubuh itu disisipkan secara
intravaskular, atau sejak itu telah berpindah tempat secara intravaskular,
ketoksikan sistemik akan mungkin muncul jika dosis anesthetic penuh disuntik.
Pipa ke dalam saluran tubuh dapat berpindah tempat secara intratekal atau
secara intravaskular dari satu pada awalnya mengoreksi epidural posisi kapan
saja setelah penempatan yang awal. Beberapa kasus dari "migrasi pipa ke
dalam saluran tubuh" boleh mewakili; menunjukkan pengenalan yang tertunda
dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh dengan tidak sesuai memposisikan.

Jika suatu penggunaan-penggunaan clinician satu dosis test yang awal, rajin
tentang aspirating sebelum masing-masing suntikan, dan selalu menggunakan
dosing yang inkremental, ketoksikan sistemik penting atau suntikan intratekal
lalai/tanpa sengaja bersifat jarang.

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Tingkat Blok

Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat epidural anesthesia tidak akan sama


yang dapat diprediksi seperti dengan anesthesia tulang belakang. Di dalam
orang dewasa, 1–2 mL dari anestetik lokal per segmen yang untuk dihalangi
adalah suatu petunjuk yang berlaku umum. Sebagai contoh, untuk mencapai
suatu tingkatan T4 berhubungan dengan perasaan dari satu suntikan L4–L5
akan memerlukan sekitar 12–24 mL. Untuk blok-blok analgesik atau terdiri
beberapa bagian, lebih sedikit volume diperlukan.

Dosis yang diperlukan untuk mencapai yang sama tingkat anesthesia berkurang
dengan usia. Ini adalah mungkin suatu akibat dari yang terkait dengan usia
penurunan ukuran atau pemenuhan dari ruang epidural. Meski ada korelasi kecil
antara berat/beban tubuh dan epidural persyaratan-persyaratan dosis, tingginya
pasien mempengaruhi tingkat dari ke arah kepala sebaran. Jadi; Dengan
demikian, pasien-pasien lebih pendek boleh memerlukan hanya 1 mL dari
anestetik lokal per segmen untuk dihalangi, sedangkan pasien-pasien yang lebih
tinggi secara umum memerlukan 2 mL per segmen. Meski lebih sedikit yang
dramatis dibanding dengan anesthesia tulang belakang, sebaran dari anestetik
lokal epidural menuju ke menjadi secara parsial dipengaruhi oleh gaya berat.
Decubitus yang cabang samping, Trendelenburg, dan membalikkan
Trendelenburg memposisikan dapat digunakan untuk membantu mencapai
blokade di dalam dermatom-dermatom yang diinginkan. Suntikan di dalam posisi
duduk muncul untuk kirim lebih banyak anestetik lokal kepada akar saraf L5–S1
dan S2 yang lebih besar; anesthesia setengah setengah atau berhemat
dermatom-dermatom adalah itu kadang-kadang ditemui dengan pinggang
epidural anesthesia.

Bahan tambahan kepada anestetik lokal, terutama sekali opioid-opioid,


cenderung untuk memiliki suatu pengaruh yang lebih besar pada mutu epidural
anesthesia dibanding di jangka waktu blok. Epinefrina di dalam konsentrasi-
konsentrasi dari 0005 mg/mL memperpanjang pengaruh dari epidural lidocaine,
mepivacaine, dan chloroprocaine lebih dari (sekedar) bahwa dari bupivacaine,
levobupivacaine, etidocaine, dan ropivacaine. Sebagai tambahan terhadap
memperpanjang jangka waktu dan meningkat;kan mutu blok, epinefrina
berkurang darah penyerapan dan puncak sistemik vaskuler tingkat epidurally
mengatur anestetik lokal. Phenylephrine secara umum lebih sedikit yang efektif
dibanding epinefrina sebagai suatu penyempit pembuluh untuk epidural
anesthesia.

Epidural Agen-agen Anesthetic

Agen epidural di/terpilih didasarkan pada pengaruh klinis yang diinginkan,


apakah itu adalah untuk digunakan sebagai suatu primer anesthetic, untuk
supplementation anesthesia umum, atau untuk tanpa rasa sakit. Jangka waktu
yang diantisipasi prosedur itu boleh meminta suatu bidikan akting panjang
shortor anesthetic tunggal atau penyisipan suatu pipa ke dalam saluran tubuh
(Meja 16–5). Biasanya menggunakan shortto agen-agen akting
intermediate/antara untuk anesthesia berhub dg pembedahan termasuk
lidocaine, chloroprocaine, dan mepivacaine. Long-acting agen-agen termasuk
bupivacaine, levobupivacaine, dan ropivacaine. Levobupivacaine, S-enantiomer
dari bupivacaine, adalah lebih sedikit yang beracun dibanding bupivicaine tetapi
sudah tidak lagi tersedia di dalam Amerika Serikat. Hanya bahan pengawet
membebaskan solusi-solusi anestetik lokal atau mereka yang secara rinci diberi
label untuk penggunaan epidural atau caudal dipekerjakan.
Mengikuti awal 1–2 mL per pil besar segmen (di dalam dosis-dosis yang
fractionated), dosis-dosis pengulangan [mengirim/bawa] melalui satu pipa ke
dalam saluran tubuh epidural yang manapun yang dilaksanakan di suatu interval
waktu yang pasti, pengalaman yang yang didasarkan pada praktisi itu dengan
agen, atau ketika blok menunjukkan beberapa derajat tingkat kemunduran.
Begitu beberapa kemunduran di dalam tingkatan yang berhubungan dengan
perasaan sudah terjadi, sepertiga kepada nya separuh dosis pengaktifan yang
awal dapat secara umum dengan aman disuntik kembali.

Chloroprocaine haruslah yang dicatat bahwa, satu ester dengan serangan yang
cepat, jangka waktu pendek, dan ketoksikan sangat rendah, boleh menghalangi
barang kepunyaan yang analgesik dari opioid-opioid epidural. Perumusan-
perumusan chloroprocaine sebelumnya dengan bahan pengawet, secara rinci
bisulfite dan ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA), untuk bersifat yang yang
dibuktikan meragukan ketika dengan tak hati-hati menyuntik di suatu volume
yang besar secara intratekal. Bisulfite persiapan-persiapan chloroprocaine
dipercaya untuk menyebabkan neurotoksisitas, sedangkan perumusan-
perumusan EDTA dihubungkan dengan sakit punggung yang parah; sulit; keras;
berat (kiranya karena hipokalsemia yang dilokalisir). Persiapan-persiapan yang
ada chloroprocaine bersifat bahan pengawet bebas dan tanpa kesulitan-kesulitan
ini. Beberapa percaya yang ahli anestetik lokal, ketika yang disuntik di dalam
dosis-dosis yang sangat besar secara intratekal (lihat lidokaina Neurotoksisitas di
bawah), mungkin telah sedikitnya sebagian bertanggung jawab untuk
neurotoksisitas.

Bupivacaine, satu anestetik lokal amida dengan suatu serangan yang lambat dan
durasi kerja panjang(lama, mempunyai suatu tekanan tinggi untuk ketoksikan
yang sistemik (lihat Bab 14). Anesthesia berhub dg pembedahan diperoleh
dengan suatu perumusan 05% atau 075%. Konsentrasi 075% tidak
direkomendasikan untuk anesthesia yang kandungan. Penggunaannya di masa
lalu untuk bagian cesarean dihubungkan dengan beberapa laporan-laporan dari
henti jantung yang sebagai hasil injeksi intravena yang lalai/tanpa sengaja.
Kesukaran di dalam penyadaran dan tingkat kematian resultan tinggi diakibatkan
oleh daya larut ikatan protein dan lipid yang tinggi bupivacaine, yang sebabkan
agen itu untuk menghimpunkan di dalam sistim kepemimpinan berhubungan
dengan jantung yang mendorong ke arah peserta kembali keras kepala
arrhythmias. Sangat konsentrasi-konsentrasi encer bupivacaine (misalnya,
00625%) biasanya dikombinasikan dengan fentanyl dan untuk tanpa rasa sakit
yang digunakan untuk tenaga kerja dan nyeri sesudah operasi (lihat Chapters 18
dan 43). S-enantiomer dari bupivacaine, levobupivacaine, muncul menjadi
terutama bertanggung jawab untuk tindakan anestetik lokal di hantaran saraf
tetapi bukan efek toksik yang sistemik. Ropivacaine, suatu keadaan yang sama
mepivacaine memperkenalkan dan menjual sebagai suatu lebih sedikit alternatif
yang beracun ke(pada bupivacaine, dengan perkiraan kasar sepadan dengan
atau sedikit kurang dari bupivacaine di dalam potensi, serangan, jangka waktu,
dan mutu blok. Mungkin memperlihatkan lebih sedikit blok motor pada
konsentrasi-konsentrasi yang lebih rendah selagi memelihara suatu blok
berhubungan dengan perasaan yang baik.

Anestetik Lokal pH Penyesuaian

Solusi-solusi anestetik lokal mempunyai suatu pH antara 35 dan 55 untuk


stabilitas dan bakteriostasis kimia. Karena mereka adalah basa lemah, mereka
ada terutama di dalam wujud yang bersifat ion di dalam persiapan-persiapan
komersil. Serangan dari blok neural bergantung pada penetrasi selaput-selaput
sel saraf lipid oleh wujud yang tidak bersifat ion dari anestetik lokal (Bab 14).
Meningkatkan pH dari solusi-solusi meningkatkan konsentrasi wujud yang tidak
bersifat ion dari anestetik lokal. Penambahan bikarbonat sodium (1 mEq/10 mL
dari anestetik lokal) dengan segera sebelum suntikan boleh oleh karena itu
mempercepat serangan dari blokade neural. Pendekatan ini adalah paling
bermanfaat karena agen-agen bahwa dapat disesuaikan kepada pH fisiologis,
seperti lidocaine, mepivacaine, dan chloroprocaine. Bikarbonat sodium adalah
biasanya tidak yang ditambahkan ke(pada bupivacaine, yang percepat di atas
suatu pH dari 68.

Epidural Gagal Menghalangi

Tidak seperti anesthesia tulang belakang, di mana titik akhir adalah biasanya
sangat jelas (penyaluran langsung cuma-cuma CSF) dan teknik itu dihubungkan
dengan suatu tingkat sukses yang sangat tinggi, epidural anesthesia adalah
dengan kritis tergantung di pendeteksian suatu lebih subjektif hilangnya
pembalasan (atau menggantung tetesan). Juga, semakin banyak anatomi
variabel dari ruang epidural dan lebih sedikit sebaran yang dapat diprediksi dari
anestetik lokal di dalamnya membuat epidural anesthesia dengan tak
terpisahkan lebih sedikit yang dapat diprediksi.

Salah meletakkan suntikan-suntikan anestetik lokal dapat terjadi di dalam


sejumlah situasi-situasi. Dalam beberapa orang dewasa yang muda, ikatan sendi
yang tulang belakang bersifat lembut dan yang manapun pembalasan yang baik
tidak pernah yang dihargai atau suatu palsu hilangnya pembalasan ditemui.
Dengan cara yang sama, masukan ke dalam otot-otot paraspinous selama satu
batal memusat midline pendekatan boleh menyebabkan suatu palsu hilangnya
pembalasan. lain penyebab epidural yang digagalkan anesthesia (seperti yang
intratekal, subdural, dan injeksi intravena) dibahas di dalam bagian dari bab ini
di kesulitan-kesulitan.

Meskipun jika satu konsentrasi dan volume yang cukup dari suatu yang
anesthetic dikirimkan ke dalam ruang epidural, dan waktu cukup
dipertimbangkan untuk blok itu untuk berlaku; terjadi, beberapa epidural
menghalangi bukanlah sukses. Suatu blok yang secara sepihak dapat terjadi jika
pengobatan itu dikirimkan melalui suatu pipa ke dalam saluran tubuh bahwa
sudah yang manapun yang keluar ruang epidural atau lari secara menyamping.
Kesempatan dari ini terjadi peningkatan-peningkatan seperti(ketika jarak, pipa
ke dalam saluran tubuh itu adalah threaded ke dalam ruang epidural meningkat.
Ketika blok yang secara sepihak terjadi, masalah itu bisa diperdaya dengan
penarikan pipa ke dalam saluran tubuh 1–2 cm dan menyemprot/menyuntik
kembali nya dengan pasien memutar; mengubah dengan sisi yang tidak
dihalangi menurun/jatuh. Terdiri beberapa bagian berhemat, yang bisa karena
septations di dalam ruang epidural, boleh juga dikoreksi dengan menyuntik
anestetik lokal tambahan dengan segmen yang tidak dihalangi menurun/jatuh.
Ukuran yang besar dari L5, S1, dan S2 akar saraf boleh mencegah penetrasi
cukup anestetik lokal dan dianggap sebagai bertanggung jawab karena tulang
kelangkang berhemat. Yang belakangan terutama sekali suatu masalah untuk
perawatan di kaki yang lebih rendah; dalam kasus-kasus yang sedemikian,
mengangkat kepala dari tempat tidur dan menyemprot/menyuntik kembali pipa
ke dalam saluran tubuh itu dapat kadang-kadang mencapai suatu blok lebih yang
kuat akar saraf yang besar ini. Pasien-pasien boleh mengeluh tentang nyeri
mendalam meskipun suatu blok epidural kelihatannya baik. Dalam beberapa hal
(misalnya, daya tarik di ikatan sendi dan pita sperma yang ari-ari), suatu
tingkatan ketinggian berhubungan dengan perasaan yang berkenaan dengan
dada boleh mengurangi rasa sakit tersebut; di dalam kasus-kasus yang lain
(daya tarik di selaput perut), supplementation yang kedalam pembuluh darah
dengan opioid-opioid atau agen-agen lain mungkin perlu.

Serabut-serabut aferen mendalam bahwa bepergian dengan saraf vagus itu bisa
bertanggung jawab.
Caudal Anesthesia
Caudal epidural anesthesia adalah salah satu [dari] paling umum menggunakan
teknik-teknik regional di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak. Mungkin
juga digunakan di perawatan anorectal di dalam orang dewasa. Ruang(spasi
caudal adalah bagian yang tulang kemudi ruang epidural. Caudal anesthesia
melibatkan penetrasi jarum dan/atau pipa ke dalam saluran tubuh perlindungan
ikatan sendi sacrococcygeal ompong yang tulang kemudi yang diciptakan oleh
S4 dan S5 yang tidak dipadukan laminae. Ompong itu bisa dirasakan sebagai
suatu alur atau bentuk di atas tulang ekor dan antara dua keunggulan yang
bertulang, kornua yang tulang kemudi (Gambar 16–3). Anatomi nya lebih dengan
mudah dihargai di dalam bayi-bayi dan anak-anak (Gambar 16–19). tulang
belakang Pantat iliac (ttg tulang usus) superior dan ompong yang tulang kemudi
menggambarkan satu segitiga samasisi (Gambar 16–12). Proses pengerasan
kapur ikatan sendi sacrococcygeal boleh membuat caudal anesthesia yang
mustahil atau sulit di dalam orang dewasa yang lebih tua. Di dalam saluran yang
tulang kemudi, kantung dural meluas kepada ruas tulang punggung tulang
kemudi pertama di dalam orang dewasa dan untuk tentang ruas tulang
punggung tulang kemudi yang ketiga di dalam bayi-bayi, membuat suntikan
intratekal lebih yang lalai/tanpa sengaja umum di dalam bayi-bayi.
Di dalam anak-anak, caudal anesthesia adalah pada umumnya dikombinasikan
dengan anesthesia umum untuk intraoperative supplementation dan tanpa rasa
sakit sesudah operasi. Itu adalah biasanya digunakan untuk prosedur-prosedur
di bawah sekat rongga, termasuk urogenitalia, rektal, yang ari-ari, dan perawatan
ekstrimitas lebih rendah. Ilmu kedokteran anak caudal menghalangi paling umum
dilaksanakan setelah induksi/pelantikan anesthesia umum. Pasien itu
ditempatkan di dalam posisi [mudah mendapat; tertiarap] atau cabang samping
dengan nya atau kedua-duanya kemurungan dilenturkan, dan ompong yang
tulang kemudi adalah palpated. Setelah persiapan kulit yang steril, suatu jarum
atau pipa ke dalam saluran tubuh kedalam pembuluh darah (18–23 pengukur)
dikedepankan pada suatu 45° penjuru/sudut ke arah kepala sampai suatu
letusan dirasakan sebagai jarum menembus ikatan sendi sacrococcygeal.
Penjuru/sudut dari jarum itu kemudian adalah yang diratakan dan dikedepankan
(Gambar 16–20). Cita-cita untuk darah dan CSF dilaksanakan, dan, jika hal
negatif, suntikan dapat berproses. Beberapa clinicians merekomendasikan test
dosing seperti halnya teknik-teknik epidural yang lain, meski banyak hanya
bersandar pada yang inkremental mengobati dengan seringnya cita-cita.
Kontraksi cepat jantung (jika epinefrina digunakan) dan/atau meningkatkan
ukuran dari T ombak di ECG boleh menandai (adanya) suntikan intravaskular.
Data klinis sudah menunjukkan bahwa tingkat kesulitan untuk "anak muda
caudals" sangat rendah. Kesulitan-kesulitan termasuk jumlah keseluruhan tulang
belakang dan injeksi intravena menyebabkan perampasan atau henti jantung.
Intraosseous suntikan yang telah pula dilaporkan untuk menyebabkan ketoksikan
sistemik.

Suatu dosis dari 0.5–1.0 mL/kg dari 0.125–0.25%bupivacaine (atau ropivacaine)


epinefrina dengan atau tanpa dapat digunakan. Opioid-opioid boleh juga
ditambahkan (misalnya, 50–70 g/kg dari morfin), meski mereka tidak
direkomendasikan untuk pasien rawat jalan oleh karena resiko dari tekanan
berhubung pernapasan yang tertunda. Barang kepunyaan yang analgesik dari
blok meluas berjam-jam ke dalam periode yang sesudah operasi. Pasien rawat
jalan ilmu kedokteran anak dapat dengan aman dipecat rumah sama dengan
blok motor bersifat sisa yang lembut dan tanpa buang air kecil, seperti(ketika
kebanyakan anak-anak akan buang air kecil di dalam 8 h.

Suntikan-suntikan diulangi dapat tercapai via mengulangi suntikan jarum atau


via suatu pipa ke dalam saluran tubuh membiarkan tempat dan tertutup dengan
satu pembalut luka yang oklusif yang setelah disambungkan ke tabung
perluasan. Epidural yang lebih tinggi anesthesia/analgesia dapat tercapai
dengan pipa ke dalam saluran tubuh epidural threaded ke arah kepala ke dalam
pinggang atau bahkan ruang epidural yang berkenaan dengan dada dari caudal
mendekati di dalam bayi-bayi dan anak-anak. Suatu teknik sudah digambarkan
dengan suatu perangsang syaraf untuk menentukan tingkatan itu kepada yang
mana pipa ke dalam saluran tubuh mempunyai threaded. Lebih biasanya
fluoroscopy digunakan. Pipa ke dalam saluran tubuh lebih kecil secara teknis
sulit untuk lewat karena titik temu/kekusutan. Pipa ke dalam saluran tubuh
mengedepan ke dalam ruang epidural yang berkenaan dengan dada telah
digunakan untuk mencapai T2–T4 menghalangi untuk bayi-bayi tanpa prematur
mengalami perbaikan turun berok yang ari-ari. Ini dicapai dengan chloroprocaine
1 mL/kg sebagai satu pil besar yang awal dan dosis-dosis inkremental 03 mL/kg
sampai tingkatan yang diinginkan dicapai.

Karena orang dewasa yang mengalami anorectal prosedur-prosedur, caudal


anesthesia dapat menyediakan blokade tulang kelangkang berhubungan dengan
perasaan tebal/padat dengan dibatasi ke arah kepala dinyebar. Lebih lanjut,
suntikan itu dapat diberi dengan pasien di dalam posisi jackknife yang [mudah
mendapat; tertiarap], yang digunakan untuk perawatan (Gambar 16–21). Suatu
dosis dari 15–20 mL dari epinefrina dengan atau tanpa 1.5–2.0%lidocaine adalah
biasanya efektif. Fentanyl 50–100 g boleh juga ditambahkan. Teknik ini harus
dihindarkan di dalam pasien-pasien dengan bisul-bisul pilonidal karena jarum itu
boleh menerobos jejak/jalur bisul dan dapat berpotensi memperkenalkan bakteri
ke dalam ruang epidural caudal. Meski tidak lagi biasanya digunakan untuk
tanpa rasa sakit yang kandungan, suatu blok caudal dapat bermanfaat karena
yang kedua langkah tenaga kerja di dalam situasi-situasi di mana epidural itu
tidak mencapai kegelisahan yang tulang kemudi, atau ketika usaha-usaha yang
diulangi pada blokade epidural telah gagal.

Kesulitan-kesulitan Neuraxial Menghalangi

Kesulitan-kesulitan epidural, tulang belakang, atau caudal anesthetics


mencakup dari mengganggu ke yang melemahkan dan hidup (ancaman (Meja
16–6). Dengan luas, kesulitan-kesulitan itu dapat dimengerti ketika mereka
sebagai hasil efek samping berlebihan fisiologis, penempatan dari jarum (atau
pipa ke dalam saluran tubuh), dan ketoksikan obat/racun.
Suatu survei yang sangat besar anesthesia regional dari Prancis menyediakan
satu indikasi timbulnya secara relatif rendah dari kesulitan-kesulitan yang serius
dari tulang belakang dan epidural anesthesia (Meja 16–7). Di dalam kontras,
Masyarakat dari Amerika itu Anesthesiologists (ASA) Claims Project tutup
membantu mengidentifikasi yang paling umum penyebab klaim-klaim kewajiban
yang disertai anesthesia regional di dalam pengaturan ruangan operasi. Di suatu
periode 20-year (1980–1999) anesthesia regional mencatat 18% dari semua
kewajiban mengaku. Di dalam mayoritas klaim-klaim ini, luka-luka itu dihakimi
sebagai yang sementara atau nondisabling (64%). Luka-luka serius di dalam sisa
mengaku kematian yang dimasukkan (13%), syaraf yang luka-luka/kerugian
permanen (10%), otak rusak permanen (8%), dan luka-luka yang permanen lain (
4%). Mayoritas anesthesia regional mengaku dilibatkan yang manapun pinggang
epidural anesthesia (42%) atau anesthesia tulang belakang (34%), dan
cenderung untuk terjadi kebanyakan di dalam pasien-pasien yang kandungan.
Mei yang belakangan sedikitnya sebagian mencerminkan penggunaan yang
lebih tinggi dari secara relatif neuraxial anesthesia yang dibandingkan dengan
teknik-teknik regional yang lain dan pemanfaatan nya yang sangat tinggi secara
relatif di dalam pasien-pasien yang kandungan. Penting adalah bahwa/karena
caudal anesthesia digunakan di dalam hanya 2% dari klaim-klaim.

Kesulitan-Kesulitan Berhubungan dengan Yang kurang baik atau Melebih-


Lebihkan Respon-respon Fisiologis

Ketinggian Neural Blokade

Tingkat tingginya dari blokade neural dapat terjadi siap dengan yang manapun
tulang belakang atau epidural anesthesia. Administrasi dari suatu dosis yang
berlebihan, kegagalan untuk mengurangi dosis-dosis standar di dalam pasien-
pasien yang terpilih (misalnya, lanjut usia, hamil, gemuk sekali, atau sangat
pendek), atau kepekaan atau sebaran tidak biasa dari anestetik lokal bisa
bertanggung jawab. Pasien-pasien sering kali mengeluh tentang dispnea dan
mempunyai kekebasan atau kelemahan di dalam ekstrimitas-ekstrimitas yang
bagian atas. Dengan atau tanpa kemuakan yang memuntahkan sering kali
mendahului tekanan darah rendah. Begitu itu dikenal pasien-pasien harus
menenteramkan hati, oksigen supplementation mungkin perlu untuk ditingkatkan,
dan bradikardia dan tekanan darah rendah harus dikoreksi.

Anesthesia tulang belakang yang menaik ke dalam tingkatan-tingkatan yang


cervical (bhb.dg.tengkuk) menyebabkan tekanan darah rendah parah; sulit;
keras; berat, bradikardia, dan ketidakcukupan pernapasan. Keadaan pingsan,
apnea, dan tekanan darah rendah yang sebagai hasil tingkat tingginya dari
anesthesia tulang belakang dikenal sebagai a "tulang belakang tinggi" atau
"tulang belakang total." Itu dapat juga terjadi mengikuti epidural/caudal yang
dicoba anesthesia jika ada suntikan intratekal lalai/tanpa sengaja (lihat di
bawah). Tekanan darah rendah yang didukung parah; sulit; keras; berat dengan
blok-blok berhubungan dengan perasaan yang lebih rendah dapat juga menjurus
kepada apnea melalui hypoperfusion yang sebagai benak benak. Sindrom
nadi/jalan utama tulang belakang di depan (lihat Chapters 21 dan 33) sudah
dilaporkan mengikuti neuraxial anesthesia, kiranya karena tekanan darah rendah
parah; sulit; keras; berat yang diperpanjang bersama-sama dengan satu
peningkatan di dalam tekanan yang intraspinal.

Perawatan dari suatu blok neuraxial terlalu sering tinggi melibatkan


pemeliharaan satu trayek udara dan ventilasi yang cukup dan mendukung
peredaran. Ketika ketidakcukupan yang berhubung pernapasan menjadi jelas,
sebagai tambahan terhadap oksigen bersifat tambahan, ventilasi yang dibantu,
intubasi, dan ventilasi tiruan mungkin perlu. Tekanan darah rendah dapat
diperlakukan dengan administrasi cepat cairan-cairan yang kedalam pembuluh
darah, suatu kepala menurun/jatuh posisi, dan penggunaan agresif dari
vasopressors. Epinefrina harus digunakan awal jika efedrina atau phenylephrine
tidak cukup. Dopamine penuangan bisa sangat menolong. Bradikardia harus
diperlakukan awal dengan atropin. Efedrina atau epinefrina dapat juga
meningkatkan laju denyutjantung. Jika pernapasan dan kendali hemodynamic
dapat siap dicapai dan dipelihara; dipertahankan setelah ketinggian atau
anesthesia tulang belakang total, perawatan boleh berproses. Apnea sering
penumpang sementara, dan keadaan pingsan boleh meninggalkan pasien
amnestic tanpa daya ingat yang kurang baik.

Henti Jantung selama Anesthesia Tulang Belakang

Pengujian data dari ASA Closed Claim Project mengenali beberapa kasus-kasus
dari henti jantung selama anesthesia tulang belakang. Karena banyak dari
kasus-kasus yang dilaporkan didahului penggunaan yang rutin dari denyut nadi
oximetry, banyak dokter percaya oversedation dan tak mengenali hypoventilation
dan hipoksia adalah penyebab-penyebab. Bagaimanapun, studi-studi prospektif
yang besar melanjutkan untuk melaporkan suatu secara relatif persentase yang
tinggi dari henti jantung di dalam pasien-pasien setelah diterima suatu anesthetic
tulang belakang, barangkali setinggi 1:1500. Banyak dari
menangkap/menghentikan didahului oleh bradikardia dan terjadi di dalam
pasien-pasien sehat yang muda. Suatu pengujian yang terbaru dari masalah ini
mengenali vagal menanggapi dan berkurang preload sebagai faktor pokok dan
menyatakan bahwa pasien-pasien dengan garis belakang yang tinggi vagal nada
adalah di resiko (lihat Bab 46). Perluasan volume alat pencegah
direkomendasikan, seperti awal dan vagolytic agresif (atropin) perawatan dari
bradikardia yang diikuti oleh efedrina dan epinefrina jika yang perlu.

Retensi Urin

Blok anestetik lokal dari S2–S4 memakukan serabut-serabut berkurang nada


kandung kemih dan menghalangi refleks kekosongan. Epidural opioid-opioid
dapat juga menghalangi kekosongan normal. Barang kepunyaan ini kebanyakan
yang dilafalkan di dalam pasien-pasien [jantan/pria]. Catheterisasi kandung
kemih harus digunakan untuk semua kecuali akting yang paling pendek
menghalangi. Jika suatu pipa ke dalam saluran tubuh tidak ada secara sesudah
operasi, pengamatan dekat untuk kekosongan adalah perlu. Kelainan fungsi
tubuh kandung kecing/dalam gigih dapat juga suatu penjelmaan luka neural yang
serius seperti yang dibahas di bawah.

Kesulitan-Kesulitan Berhubungan dengan Penyisipan Jarum atau Pipa Ke


Dalam Saluran Tubuh

Seperti halnya teknik-teknik anesthesia regional yang lain, neuraxial


menghalangi adalah "buta" teknik-teknik bahwa bersandar pada tanda-tanda
yang tidak langsung dari penempatan jarum yang benar. (Ia) tidak mengejutkan
bahwa mereka dihubungkan dengan tingkat kegagalan kecil tapi penting yang
biasanya berbanding terbalik dengan clinician itu merasakan. Akhir menunjuk
untuk anesthesia tulang belakang (CSF mengalirkan) jauh lebih jelas nyata
dibanding hilangnya pembalasan. Kegagalan boleh masih terjadi bahkan ketika
CSF diperoleh selama anesthesia tulang belakang. Bergeraknya jarum selama
suntikan, taklengkap masuknya pembukaan jarum ke dalam ruang(spasi
subarachnoid, subdural suntikan, atau hilangnya potensi dari solusi anestetik
lokal bisa bertanggung jawab. Secara komersial mempersiapkan tetracaine
solusi-solusi akan kehilangan potensi ketika yang disimpan untuk periode-
periode yang diperpanjang pada temperatur-temperatur yang tinggi.

Sebabkan untuk epidural yang digagalkan menghalangi dibahas di atas (lihat


Failed Epidural Blocks).

Suntikan Intravaskular

Suntikan intravaskular yang lalai/tanpa sengaja anestetik lokal untuk epidural


dan caudal anesthesia dapat menghasilkan serum sangat tinggi mengukur.
Tingkat tingginya dari sangat anestetik lokal mempengaruhi sistem saraf pusat
(perampasan dan keadaan pingsan) dan sistim yang cardiovasculer (tekanan
darah rendah, arrhythmia, dan ambruk cardiovasculer). Karena dosis
pengobatan untuk anesthesia tulang belakang adalah relatif kecil, ini kesulitan
dilihat terutama dengan epidural dan caudal menghalangi. Anestetik lokal bisa
disuntik secara langsung ke dalam suatu kapal melalui suatu jarum atau
kemudiannya melalui suatu pipa ke dalam saluran tubuh bahwa sudah
memasukkan suatu pembuluh darah (pembuluh darah). Timbulnya dari suntikan
intravaskular dapat diperkecil oleh secara hati-hati aspirating jarum (atau pipa ke
dalam saluran tubuh) di hadapan setiap suntikan, menggunakan suatu dosis test,
selalu menyuntik anestetik lokal di dalam dosis-dosis yang inkremental, dan
menutup pengamatan untuk awal tanda-tanda dari suntikan intravaskular
(tinnitus, sensasi-sensasi berkenaan dengan lidah).

Anestetik lokal bertukar-tukar di dalam ketoksikan mereka ( lihat Bab 14).


Chloroprocaine adalah paling sedikit beracun karena itu dirinci;letih sangat
dengan cepat; lidocaine, mepivacaine, levobupivacaine, dan ropivacaine adalah
intermediate/antara di dalam ketoksikan; dan bupivacaine adalah paling beracun.

Anesthesia Tulang Belakang Total

Anesthesia tulang belakang total dapat terjadi mengikuti epidural/caudal yang


dicoba anesthesia jika ada suntikan intratekal lalai/tanpa sengaja. Serangan
adalah biasanya cepat karena jumlah dari yang diperlukan yang anesthetic untuk
epidural dan caudal anesthesia adalah 5–10 kali yang bahwa diperlukan untuk
anesthesia tulang belakang. Cita-cita saksama, penggunaan dari suatu dosis
test, dan teknik-teknik suntikan inkremental selama epidural dan caudal
anesthesia dapat membantu menghindari kesulitan ini. Dalam hal satu suntikan
subarachnoid yang besar yang lalai/tanpa sengaja, terutama sekali dari
lidocaine, pertimbangan harus diberikan kepada "subarachnoid lavage" oleh
penarikan yang diulangi 5 mL dari CSF dan penggantian dengan bahan
pengawet membebaskan bersifat garam normal.

Subdural Suntikan

Seperti halnya suntikan intravaskular yang lalai/tanpa sengaja dan oleh karena
jumlah yang lebih besar dari anestetik lokal diatur, suntikan subdural yang
lalai/tanpa sengaja anestetik lokal selama epidural yang dicoba anesthesia
adalah jauh lebih serius dibanding selama anesthesia tulang belakang yang
dicoba. Suatu suntikan subdural dosis-dosis epidural dari anestetik lokal
menghasilkan suatu presentasi yang klinis serupa dengan anesthesia ketinggian
tulang belakang, dengan perkecualian yang serangan bisa tertunda selama 15–
30 min. Ruang(spasi subdural yang tulang belakang adalah suatu ruang(spasi
yang potensial antara dura dan arachnoid yang berisi suatu jumlah yang kecil
dari cairan yang mengandung atau mengeluarkan serum. Tidak seperti ruang
epidural, ruang(spasi subdural meluas intracranially, sehingga anesthetic disuntik
ke dalam ruang(spasi subdural yang tulang belakang dapat menaik kepada yang
tingkat yang lebih tinggi dibanding pengobatan epidural. Seperti halnya
anesthesia ketinggian tulang belakang, perawatan adalah yang mendukung dan
boleh memerlukan intubasi, ventilasi tiruan, dan dukungan cardiovasculer.
Barang kepunyaan secara umum bertahan(berlangsung dari nya ke beberapa
jam.

Sakit punggung

Sebagai suatu jarum lewat melalui kulit, subcutaneous jaringan/tisu-


jaringan/tisu, otot, dan ikatan sendi yang penyebab-penyebab yang bermacam-
macam derajat tingkat dari trauma jaringan/tisu. Suatu kekejangan otot refleks
dengan atau tanpa respon yang berapi-api/penyebab radang yang dilokalisir bisa
bertanggung jawab untuk sakit punggung yang sesudah operasi. haruslah Yang
dicatat bahwa sampai ke 25–30% dari pasien-pasien menerima hanya
anesthesia umum juga mengeluh tentang sakit punggung secara sesudah
operasi dan suatu yang penting persen dari populasi yang umum mempunyai
sakit punggung kronis. Rasa Sakit atau sakit balik sesudah operasi adalah
biasanya lembut dan diri sendiri, yang terbatas, meski mungkin cukup untuk
sejumlah minggu-minggu. Jika perawatan dicari, asetaminofen, pengobatan
antiinflammatory tidak steroidal, enak panas atau kompres-kompres dingin perlu
mencukupi. Meski sakit punggung adalah biasanya dermawan, mungkin saja
satu tanda klinis yang penting kesulitan-kesulitan jauh lebih serius, seperti
hematoma epidural dan bisul (lihat di bawah).

Postdural Menusuk Sakit kepala

Setiap pelanggaran atas dura itu boleh mengakibatkan suatu sakit kepala
kebocoran postdural (PDPH). Ini boleh mengikuti suatu kebocoran pinggang
yang diagnostik, suatu myelogram, suatu anesthetic tulang belakang, atau suatu
epidural "ketukan basah" di mana epidural menggoda/menjahit dilewati ruang
epidural dan memasukkan ruang(spasi subarachnoid. Dengan cara yang sama,
satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural akan menusuk dura pada setiap waktu
dan mengakibatkan PDPH. Satu ketukan epidural basah adalah biasanya
dengan segera dikenali sebagai CSF meneteskan dari jarum atau hembusan dari
satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural. Bagaimanapun, PDPH dapat
mengikuti penggunaan dari suatu epidural kelihatannya anesthetic tidak
mempersulit dan bisa hasil dari hanya ujung penggarukan jarum melalui dura.
Pada umumnya, PDPH adalah dari dua belah pihak, di garis depan atau
retroorbital, dan occipital dan meluas ke dalam leher. Mungkin saja berdenyut
atau konstan dan dengan fotofobia dan kemuakan yang dihubungkan. Tanda dari
PDPH asosiasi nya dengan posisi tubuh. Rasa sakit tersebut menjengkelkan
dengan duduk atau berdiri dan membebaskan atau berkurang oleh berbaring
rumah susun bawah. Serangan dari sakit kepala adalah biasanya 12–72 h yang
mengikuti prosedur; bagaimanapun, mungkin saja dilihat hampir dengan segera.
Untreated, rasa sakit tersebut boleh minggu yang lalu, dan di dalam kejadian-
kejadian yang jarang sudah memerlukan perbaikan berhub dg pembedahan.

PDPH dipercaya untuk diakibatkan oleh kebocoran dari CSF dari suatu cacat
dural dan berkurang intracranial tekanan. Hilangnya CSF pada suatu tingkat
lebih cepat dari itu dapat dihasilkan menyebabkan daya tarik di pendukung
struktur-struktur, otak, terutama sekali dura dan tentorium. Daya tarik yang
ditingkatkan di pembuluh darah juga mungkin berperan untuk rasa sakit tersebut.
Daya tarik di saraf kranium itu boleh adakalanya menyebabkan diplopia (saraf
kranium yang keenam biasanya) dan tinnitus. Timbulnya dari PDPH adalah
ukuran jarum betul-betul berhubungan dengan, jenis jarum, dan populasi pasien.
Yang lebih besar jarum, semakin besar semakin timbulnya dari PDPH. Cutting-
point menggoda/menjahit dihubungkan dengan suatu timbulnya yang lebih tinggi
dari PDPH dibanding jarum-jarum titik pensil dari pengukur yang sama. Suatu
stek menggoda/menjahit yang diperkenalkan dengan paralel siku-siku kepada
serabut-serabut yang membujur dari dura itu dikatakan kepada memisahkan
serabut-serabut ini dibanding transek mereka, oleh karena itu mengurangi
kesempatan dari PDPH. Faktor-faktor bahwa meningkatkan resiko dari PDPH
termasuk usia muda, jenis kelamin betina, dan kehamilan. Timbulnya yang paling
tinggi, lalu, akan diharapkan mengikuti satu ketukan basah yang lalai/tanpa
sengaja dengan suatu epidural yang besar menggoda/menjahit dalam satu
pasien yang kandungan (barangkali setinggi 20–50%). Timbulnya yang paling
rendah akan diharapkan dengan satu [jantan/pria] yang lebih tua menggunakan
suatu jarum titik pensil 27-gauge (<1%). Studi-studi dari pasien-pasien yang
kandungan yang mengalami anesthesia tulang belakang untuk bagian cesarean
dengan titik pensil pengukur yang kecil menggoda/menjahit sudah menunjukkan
daftar biaya pengiriman barang-barang sama 3% yang rendah seperti atau 4%.

Perawatan konservatif melibatkan ancangan berbaring telentang, obat


penghilang sakit, administrasi cairan lisan atau yang kedalam pembuluh darah,
dan kafein. Memelihara keinginan pasien terlentang berkurang tekanan
hidrostatik mengemudi cairan ke luar lubang dural dan memperkecil sakit kepala.
Pengobatan analgesik boleh mencakup dari asetaminofen ke NSAIDs. Hidrasi
dan kafein bekerja untuk merangsang produksi CSF. Kafein bantuan-bantuan
lebih lanjut oleh vasoconstricting intracranial kapal-kapal. Pelunak-pelunak
bangku dan diet lembut digunakan untuk memperkecil Valsalva penggaluran.
Sakit kepala boleh tetap berlaku berhari-hari meskipun ilmu pengobatan yang
konservatif.

Satu tambalan darah epidural adalah suatu perawatan sangat efektif untuk
PDPH. Itu melibatkan menyuntik 15–20 mL dari darah autologous ke dalam
ruang epidural pada, atau satu sela di bawah, tingkat kebocoran dural. Itu
dipercaya untuk berhenti lebih lanjut kebocoran dari CSF oleh yang manapun
pengaruh massa atau pembekuan/pengentalan. Barang kepunyaan itu bisa
segera atau boleh perlu beberapa jam sebagai produksi CSF pelan-pelan
membangun intracranial tekanan. Kira-kira 90% dari pasien-pasien akan
bereaksi terhadap suatu tambalan darah, dan 90% dari nonresponders yang
awal akan memperoleh pembebasan?lukisan timbul dari suatu suntikan yang
kedua. Penambalan darah alat pencegah sudah didukung dengan menyuntik
darah melalui satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural yang ditempatkan
setelah suatu ketukan yang basah. Bagaimanapun, tidak semua pasien-pasien
akan mengembangkan PDPH, dan ujung pipa ke dalam saluran tubuh itu bisa
banyak mengukur [men]jauh dari cacat dural. Sebagai alternatif, suatu pil besar
bersifat garam dapat disuntik melalui pipa ke dalam saluran tubuh epidural tetapi
tidak muncul menjadi seperti efektif ketika penambalan darah. Kebanyakan
praktisi-praktisi yang manapun penawaran darah epidural menambal ketika
PDPH menjadi nyata atau mengizinkan[membiarkan ilmu pengobatan konservatif
suatu percobaan dari 12–24 h.
Luka Ilmu Kegaiban Tentang Orang Mati

Barangkali tidak ada kesulitan lebih membingungkan atau menyusahkan


dibanding defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang mati yang gigih mengikuti
satu neuraxial kelihatannya rutin menghalangi di mana satu hematoma epidural
atau bisul dikesampingkan. Akar Saraf atau jaringan saraf dalam tulang
punggung bisa terluka. Yang belakangan bisa dihindarkan jika blokade neuraxial
dilaksanakan di bawah L1 di dalam orang dewasa dan L3 di dalam anak-anak.
Penyakit saraf sekeliling sesudah operasi dapat karena trauma langsung yang
secara fisik kepada akar saraf. Meski kebanyakan tekad secara spontan,
beberapa permanen. Sebagian dari defisit ini telah dihubungkan dengan
parestesia dari jarum atau pipa ke dalam saluran tubuh atau dengan keluhan-
keluhan dari nyeri selama suntikan. Beberapa studi sudah mengusulkan usaha-
usaha ganda bahwa selama suatu blok secara teknis sulit adalah juga suatu
faktor resiko. Setiap parestesia yang didukung perlu siaga clinician itu untuk
mengalihkan jurusan jarum. Suntikan-suntikan harus dengan segera dihentikan
dan jarum menarik mundur jika mereka dihubungkan dengan nyeri. Injeksi
langsung ke dalam jaringan saraf dalam tulang punggung itu dapat
menyebabkan paraplegia. Kerusakan pada conus medullaris boleh
menyebabkan kelainan fungsi tubuh tulang kemudi yang terisolasi, termasuk
kelumpuhan dari bisep femoris otot-otot; anesthesia di dalam paha pantat,
bidang pelana, atau jari kaki besar; dan hilangnya fungsi usus atau kandung
kecing/dalam. Beberapa studi binatang menyarankan pipa ke dalam saluran
tubuh dapat menyebabkan radang/penyalaan atau bahkan demyelination di
dalam jaringan/tisu syaraf.

haruslah Yang dicatat bahwa tidak semua defisit-defisit ilmu kegaiban tentang
orang mati terjadi setelah suatu anesthetic regional adalah hasil dari blok.
Survei-survei kesulitan-kesulitan sudah melaporkan banyak kejadian dari defisit-
defisit ilmu kegaiban tentang orang mati yang sesudah operasi yang
dihubungkan dengan anesthesia regional ketika sesungguhnya hanya
anesthesia umum digunakan. Defisit-defisit pascapartum yang termasuk penyakit
saraf berkenaan dengan kulit hal tulang paha cabang samping, kaki lelai, dan
paraplegia dikenal di hadapan zaman modern dari anesthesia namun terjadi di
dalam ketidakhadiran dari anesthetics. Kurang jelas adalah kasus-kasus yang
postanesthetic yang diper;rumit oleh kondisi-kondisi yang berbarengan seperti
atherosclerosis, diabetes melitus, intervertebral penyakit disk, dan kekacauan-
kekacauan tulang belakang.

Tulang belakang atau Epidural Hematoma

trauma Jarum atau pipa ke dalam saluran tubuh ke(pada pembuluh darah
epidural sering kali menyebabkan pendarahan (pelajaran) pelengkap di dalam
saluran tulang punggung meski ini adalah biasanya dermawan dan diri sendiri.
pembatasan. Suatu hematoma secara klinis tulang belakang penting dapat
terjadi mengikuti tulang belakang atau epidural anesthesia, terutama sekali di
hadapan pembekuan/pengentalan tidak biasa atau berdarah kekacauan.
Timbulnya dari hematoma-hematoma seperti itu sudah diperkirakan untuk
menjadi sekitar 1:150,000 karena epidural menghalangi dan 1:220,000 untuk
anesthetics tulang belakang. Mayoritas luas kasus-kasus yang dilaporkan sudah
terjadi di dalam pasien-pasien dengan pembekuan/pengentalan tidak biasa yang
manapun sekunder kepada penyakit atau ilmu pengobatan pharmakologis.
Sebagian orang sudah menekankan asosiasi dengan suatu secara teknis sulit
atau blok berdarah. haruslah Yang dicatat bahwa banyak hematoma sudah
terjadi cepat-cepat setelah kepindahan dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh
epidural. Jadi; Dengan demikian, penyisipan dan kepindahan dari suatu pipa ke
dalam saluran tubuh epidural adalah faktor-faktor resiko.

Hinaan yang patologis kepada jaringan saraf dalam tulang punggung dan
kegelisahan adalah karena pemampatan pengaruh massa neural jaringan/tisu
dan menyebabkan luka tekanan langsung dan iskemia. Kebutuhan akan hasil
diagnosa dan intervensi yang cepat adalah tertinggi jika sekuelae ilmu kegaiban
tentang orang mati yang permanen adalah untuk dihindarkan. Serangan dari
gejala-gejala adalah pada umumnya lebih mendadak yang dibandingkan dengan
epidural bisul. Gejala-gejala termasuk punggung dan kaki tajam/jelas
menyakitkan dengan suatu kemajuan kepada kelemahan kekebasan dan motor
dan/atau kelainan fungsi tubuh otot pengunci. Ketika hematoma dicurigai,
imaging ilmu kegaiban tentang orang mati (resonans magnetik imaging [MRI],
menghitung tomography [CT], atau myelography) harus yang diperoleh dengan
segera dan neurosurgical konsultasi harus diminta. Kesembuhan dalam banyak
kesempatan ilmu kegaiban tentang orang mati baik sudah terjadi di dalam
pasien-pasien yang sudah mengalami pengurangan berhub dg pembedahan di
dalam 8–12 h.

Neuraxial anesthesia yang terbaik dihindarkan di dalam pasien-pasien dengan


coagulopathy, thrombocytopenia penting, kelainan fungsi tubuh keping darah,
atau mereka yang sudah menerima fibrinolytic/thrombolytic ilmu pengobatan.

Radang selaput [otak,sumsum belakang] dan Arachnoiditis

Infeksi/peradangan ruang(spasi subarachnoid dapat mengikuti neuraxial


menghalangi seperti(ketika hasil pencemaran peralatan atau menyuntik solusi-
solusi, atau sebagai suatu akibat dari organisma-organisma tracked di dalam dari
kulit. Pipa ke dalam saluran tubuh yang selalu ada dalam jiwa boleh menjadi
yang dijajah dengan organisma-organisma bahwa lalu menjejaki men[dalam,
menyebabkan infeksi/peradangan. Untunglah, ini bersifat kejadian-kejadian
jarang.

Arachnoiditis, yang lain melaporkan kesulitan jarang neuraxial anesthesia, bisa


cepat menyebar atau noninfectious. Secara klinis, itu ditandai oleh nyeri dan
gejala-gejala ilmu kegaiban tentang orang mati lain dan di imaging yang
radiografis dilihat sebagai suatu penggumpalan akar saraf. Kasus-kasus dari
arachnoiditis telah diusut/dikalkir kepada deterjen di suatu persiapan prokaina
yang tulang belakang. Pinggang arachnoiditis sudah dilaporkan dari suntikan
steroid subarachnoid tetapi lebih biasanya dilihat mengikuti perawatan atau
trauma tulang belakang. Sebelum pemakaian jarum-jarum tulang belakang yang
tersedia/dapat dijual, solusi-solusi pembersihan tajam (caustic) menyebabkan
kasus-kasus dari radang selaput [otak,sumsum belakang] kimia menghasilkan
kelainan fungsi tubuh ilmu kegaiban tentang orang mati parah; sulit; keras; berat.

Epidural Bisul

Bisul epidural tulang belakang (EA) adalah suatu jarang tetapi berpotensi
membinasakan kesulitan neuraxial anesthesia. Timbulnya yang dilaporkan
bervariasi secara luas dari 1:6500 sampai 1:500,000 epidurals. Kebanyakan
kasus-kasus di dalam literatur itu terisolasi kasus melaporkan. Beberapa studi-
studi yang prospektif, termasuk (di) atas 140,000 blok, sudah gagal (dalam)
untuk melaporkan satu EA. EA dapat terjadi di dalam pasien-pasien yang tidak
menerima anesthesia regional; faktor-faktor resiko dalam kasus-kasus yang
sedemikian termasuk trauma balik, menyuntik penggunaan obat/racun, dan
neurosurgical prosedur-prosedur. Yang paling melaporkan kasus-kasus
anesthesia-related melibatkan epidural pipa ke dalam saluran tubuh. Dalam
sebuah rangkaian yang dilaporkan, ada suatu cara 5 hari dari penyisipan pipa ke
dalam saluran tubuh ke pengembangan dari gejala-gejala, meski presentasi
dapat tertunda selama minggu-minggu.

Ada empat langkah-langkah klinis yang klasik dari EA, meski kursus kemajuan
dan waktu dapat bertukar-tukar. Pada awalnya, gejala-gejala termasuk punggung
atau nyeri tulang punggung yang diintensifkan oleh perkusi (di) atas tulang
belakang. Ke dua, akar saraf atau radicular nyeri berkembang. Langkah?tahap
yang ketiga ditandai oleh motor dan/atau kelainan fungsi tubuh defisit-defisit atau
otot pengunci berhubungan dengan perasaan. Paraplegia atau kelumpuhan
menandai langkah?tahap yang keempat. Idealnya, hasil diagnosa itu adalah
buatan tahap awal. Ramalan mempunyai secara konsisten ditunjukkan untuk
menghubungkan kepada derajat tingkat dari kelainan fungsi tubuh ilmu kegaiban
tentang orang mati pada waktu hasil diagnosa itu dibuat. Sakit Punggung dan
demam setelah epidural anesthesia perlu siaga clinician itu untuk
mempertimbangkan; menganggap EA. Radicular nyeri atau defisit ilmu kegaiban
tentang orang mati mempertinggi urgensi itu untuk menyelidiki. Begitu EA
dicurigai, pipa ke dalam saluran tubuh itu harus dipindahkan (jika keheningan
menyajikan) dan tip bertumbuh. Lokasi suntikan diuji untuk bukti
infeksi/peradangan; jika nanah menyatakan nya diminta kultur. Biakan darah
harus diperoleh. Jika kecurigaan adalah ketinggian dan kultur-kultur telah
diperoleh, anti-Staphylococcus pemenuhan dapat didirikan/dimulai, sebagai
organisma-organisma yang paling umum yang menyebabkan EA adalah
Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis. MRI atau CT telusuran
harus dilaksanakan untuk mengkonfirmasikan atau mengesampingkan hasil
diagnosa. Awal konsultasi neurosurgical adalah sebaiknya. Sebagai tambahan
terhadap zat pembunuh kuman, perawatan dari EA biasanya melibatkan
pengurangan (laminectomy), meski percutaneous pengeringan dengan yang
fluoroscopic atau CT bimbingan sudah dilaporkan.
Ada beberapa laporan-laporan dari pasien-pasien tanpa adanya tanda-tanda
ilmu kegaiban tentang orang mati yang sedang diperlakukan dengan zat
pembunuh kuman sendirian.

Strategi diusulkan untuk menjaga dari kejadian dari EA termasuk (1) manipulasi-
manipulasi pipa ke dalam saluran tubuh pengecilan dan pemeliharaan suatu
sistem tertutup ketika yang mungkin, (2) menggunakan suatu mikropori (022m)
filter bakteri, dan (3) memindahkan satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural
setelah 96 h atau sedikitnya mengubah pipa ke dalam saluran tubuh, filter, dan
solusi setiap 96 h.Meski intervensi-intervensi ini kelihatannya logis, mereka
tinggal yang tak terbukti. Kadang-kadang sistim itu dapat menjadi yang diputus
dan clinician itu perlu untuk memutuskan apakah untuk mencabut pipa ke dalam
saluran tubuh atau mencoba untuk menyambung kembali nya menggunakan
teknik aseptik. Tanpa petunjuk yang universal untuk melaksanakan satu epidural
ada; beberapa praktisi menggunakan suatu tudung dan topeng dan secara
menyeluruh mencuci tangan-tangan mereka sebelum gloving sebagai suatu
yang minimum, sebagai tambahan terhadap persiapan kulit yang steril dan
pemeliharaan suatu ladang yang steril.

Belaka dari suatu Pipa ke dalam saluran tubuh Epidural

Seperti halnya setiap pipa ke dalam saluran tubuh melalui teknik jarum, ada
suatu resiko dari pipa ke dalam saluran tubuh belaka dan pembongkaran di
dalam jaringan/tisu-jaringan/tisu jika itu menarik mundur melalui jarum. Jika
suatu pipa ke dalam saluran tubuh harus menarik mundur sebelum jarum itu
adalah dengan sepenuhnya dicabut, kedua-duanya harus secara hati-hati
menarik mundur bersama-sama. Ketika suatu pipa ke dalam saluran tubuh putus
tiba-tiba jauh di dalam ruang epidural banyak ahli menyarankan meninggalkan
nya sendirian dan secara hati-hati mengamati pasien. Jika, bagaimanapun,
kerusakan terjadi di dalam jaringan/tisu-jaringan/tisu dangkal, terutama sekali
ketika bagian dari pipa ke dalam saluran tubuh itu adalah kelihatan, bakteri dapat
siap menjejaki sepanjang sisa pipa ke dalam saluran tubuh dan pipa ke dalam
saluran tubuh itu harus secara berhub dg pembedahan dipindahkan.

Kesulitan-Kesulitan Berhubungan dengan Ketoksikan Obat/Racun

Ketoksikan Sistemik

Penyerapan sejumlah yang berlebihan dari anestetik lokal dapat menghasilkan


serum beracun sangat tinggi mengukur (lihat Intravascular Injection).
Penyerapan berlebihan dari epidural atau caudal menghalangi jarang jika dosis
aman maksimum dari anestetik lokal tidak terlewati.

Gejala-gejala Ilmu Kegaiban Tentang Orang Mati Temporer


Pertama-tama menggambarkan dalam 1993, gejala-gejala ilmu kegaiban
tentang orang mati temporer (TNS), kejengkelan radicular juga temporer dikenal
sebagai, ditandai oleh pancaran sakit punggung kepada kaki-kaki tanpa yang
berhubungan dengan perasaan atau defisit-defisit motor, terjadi setelah resolusi
blok tulang belakang dan memecahkan secara spontan di dalam suatu hari. Itu
adalah paling umum dihubungkan dengan lidocaine yang hiperbarik
(menyinggung/mengenakan sampai ke 119%), tetapi telah pula dilaporkan
dengan tetracaine (16%), bupivacaine (13%), mepivacaine, prilocaine, prokaina,
dan subarachnoid ropivacaine. Ada juga laporan-laporan kasus dari TNS yang
mengikuti epidural anesthesia. Timbulnya dari sindrom adalah yang paling tinggi
antar pasien rawat jalan ini ( awal ambulation) setelah perawatan di dalam posisi
lithotomy dan paling rendah antar orang yang dirawat di rs di dalam posisi-posisi
selain dari lithotomy. Ada suatu kekurangan laporan-laporan dari TNS yang
mengikuti lidocaine tulang belakang untuk bagian cesarean. Patogenesis dari
TNS adalah yang dipercaya untuk mewakili; menunjukkan neurotoksisitas
konsentrasi tergantung anestetik lokal.

lidokaina Neurotoksisitas

Sindrom kelompok saraf spinal, (CES) dihubungkan dengan pemakaian pipa ke


dalam saluran tubuh tulang belakang yang berkelanjutan (sebelum penarikan
mereka) dan 5%lidocaine (lihat Spinal Catheters). CES ditandai oleh kelainan
fungsi tubuh usus dan kandung kecing/dalam bersama-sama dengan bukti dari
luka akar saraf yang ganda. Ada neuron motor lebih rendah mengetik luka
dengan paresis dari kaki-kaki. Defisit-defisit berhubungan dengan perasaan bisa
setengah setengah, pada umumnya terjadi di suatu pola syaraf yang sekeliling.
Penderitaan bisa serupa dengan akar saraf berkompromi. Studi-studi binatang
menyatakan bahwa menyatukan atau "distribusi tidak merata" solusi-solusi yang
hiperbarik lidocaine dapat menjurus kepada neurotoksisitas akar saraf dari
kelompok saraf spinal,. Bagaimanapun, ada laporan-laporan dari CES terjadi
setelah bidikan tunggal yang tak banyak peristiwanya lidocaine tulang belakang.
CES yang telah pula dilaporkan mengikuti epidural anesthesia. Data binatang
menyatakan bahwa tingkat dari bukti histological dari neurotoksisitas yang
mengikuti suntikan intratekal pengulangan adalah lidocaine = tetracaine >
bupivacaine >ropivacaine.

kasus Diskusi: Neuraxial Anesthesia untuk Lithotripsy

Suatu [jantan/pria] 56-year-old menyajikan untuk gelombang udara yang


bergerakcepat ekstrakorporeal lithotripsy (ESWL) dari suatu batu ginjal yang
besar. Prosedur melibatkan membenamkan pasien di suatu penangas air
dengan mana ombak energi tinggi difokuskan ke batu (lihat Bab 33). Pasien
mempunyai suatu sejarah yang panjang(lama dari permasalahan tulang
belakang dan sudah mengalami peleburan tulang belakang yang cervical
(bhb.dg.tengkuk) (C3–C6) dan laminectomy dengan peleburan tulang belakang
pinggang yang lebih rendah (L3–L5). Di pengujian, ia tidak memiliki pembelokan
leher atau perluasan dan mempunyai suatu kelas Mallampati IV trayek udara
(lihat Bab 5).

Apa Yang Jenis-jenis dari Anesthesia Adalah Sesuai Dengan Pasien Ini?

High-energy lithotripsy biasanya memerlukan umum atau neuraxial anesthesia.


Suatu keuntungan yang penting dari darmawisata anesthesia dan pergerakan
sekunder diaphragmatic adalah bahwa/karena umum dari batu itu dapat
dikendalikan dengan menyesuaikan volume dan laju respiratori pasang surut.
Pemilihan jenis dari anesthesia sebagaimana biasa harus didasarkan pada
pilihan pasien setelah persetujuan yang diberitahukan. Pasien ini menyajikan
berbagai kesulitan potensial untuk kedua-duanya anesthesia regional dan umum.
Dibatasi darmawisata tulang belakang yang cervical (bhb.dg.tengkuk) bersama-
sama dengan anatomi dari suatu kelas IV trayek udara membuat kesuh di dalam
intubasi dan mungkin hampir pasti ventilasi. Induksi/pelantikan anesthesia umum
akan menjadi safest setelah trayek udara dijamin aman dengan satu terjaga
intubasi fiberoptic.

Anesthesia regional juga menyajikan suatu masalah dalam arti bahwa pasien
pasti mempunyai perawatan balik sebelumnya di dalam bidang pinggang di
mana neuraxial anesthesia adalah paling umum dilaksanakan. Beberapa
clinicians mempertimbangkan; menganggap perawatan balik [utama/lebih dulu]
untuk menjadi contraindication yang relatif ke(pada neuraxial anesthesia.
Penyimpangan sesudah operasi anatomi membuat blok secara teknis
menantang dan boleh meningkatkan kemungkinan dari suatu kegagalan, dural
yang lalai/tanpa sengaja menusuk selama epidural anesthesia, parestesia-
parestesia, dan satu sebaran yang tak dapat diramalkan dari anestetik lokal.
Banyak clinicians percaya bahwa blokade neuraxial dapat dengan aman
dilaksanakan di atas atau di bawah tingkat perawatan. Sungguh, pinggang
laminectomy dapat memudahkan anesthesia tulang belakang di tingkat
perawatan.

Jika Patient Chooses Untuk Memiliki Neuraxial Anesthesia, Akan Spinal atau
Epidural Anesthesia Be More Appropriate?

Banyak clinicians percaya bahwa epidural anesthesia lebih sesuai dengan


ESWL di suatu bak mandi. Penggunaan dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh
epidural boleh mengizinkan[membiarkan kendali lebih baik dari tingkatan dan
jangka waktu yang berhubungan dengan perasaan anesthesia. Sympathectomy
yang dihubungkan dan berikut meneteskan ke dalam tekanan darah lebih
berangsur-angsur dibanding bahwa mengikuti anesthesia tulang belakang.
Karena pasien itu akan ditempatkan di suatu kursi untuk prosedur, anesthesia
tulang belakang bisa dihubungkan dengan suatu lebih menandai derajat tingkat
tekanan darah rendah sampai pasien itu ditempatkan di dalam bak mandi (lihat
Bab 33). Dengan yang manapun jenis dari anesthesia, tekanan darah rendah
penting harus diperlakukan dengan agresif dengan cairan-cairan dan penyempit
pembuluh yang kedalam pembuluh darah; bradikardia harus diperlakukan
dengan atropin. Menempatkan pasien di suatu posisi duduk cepat-cepat setelah
anesthesia tulang belakang juga meningkatkan resiko dari suatu PDPH. Jika
anesthesia tulang belakang dipilih, penggunaan dari suatu jarum pengukur yang
kecil (25gauge atau lebih sedikit jarum titik pensil) boleh membantu memperkecil
resiko dari PDPH.

Setelah satu Explanation Options, Patient Appears itu ke(pada Understand


Risks dari Keduanya Jenis-jenis dari Anesthesia dan Desires Epidural
Anesthesia. Penempatan dari suatu Epidural Catheter Is Attempted di L1–l2
Interspace But Inadvertent Dural Puncture Occurs: Apa yang Options Are Now
Available?

Opsi termasuk menyuntik suatu dosis yang tulang belakang dari anestetik lokal
melalui jarum epidural untuk mempengaruhi anesthesia tulang belakang,
mencoba epidural anesthesia pada tingkatan yang lain, mencoba anesthesia
tulang belakang pada suatu yang tingkat yang lebih rendah, dan menunda
anesthesia regional dan meneruskan satu terjaga intubasi fiberoptic. Jika suatu
dosis yang tulang belakang dari anestetik lokal adalah untuk disuntik, alat suntik
dan jarum harus bertahan tempat untuk beberapa saat untuk mencegah
kebocoran balik penting dari yang anesthetic melalui lubang dural yang besar.
Penguliran satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural melalui jarum ke dalam
ruang(spasi subarachnoid mengizinkan[membiarkan redosing berikut, tetapi di
atas L1 yang membawa beberapa resiko dari luka kepada jaringan saraf dalam
tulang punggung (conus medullaris). Tanpa konfirmasi yang radiografis, bahkan
mengalami clinicians dapat salah menilai yang nyata tingkat penyisipan jarum
oleh nya kepada dua tingkatan tulang belakang; dengan begitu dural menusuk
lokasi bisa setinggi sela T11–T12. Bahkan ketika suatu pipa ke dalam saluran
tubuh dikedepankan di dalam ruang(spasi subarachnoid dengan baik di bawah
L2, itu harus tidak dikedepankan lebih dari (sekedar) 2–3 cm untuk menghindari
luka kepada kelompok saraf spinal,.

Bagaimana Kekuatan suatu Dural Puncture Affect Subsequent Epidural atau


Spinal Anesthesia?

Suatu bahaya potensial dari epidural anesthesia pada suatu damping tingkatan
ke(pada suatu kebocoran dural yang besar adalah kemungkinan bahwa
beberapa anestetik lokal akan menerobos kebocoran dural ke dalam ruang(spasi
subarachnoid. Ini bisa mengakibatkan suatu yang lebih tinggi dibanding yang
diharapkan tingkat yang berhubungan dengan perasaan dan blokade motor.
Suntikan yang inkremental saksama anestetik lokal boleh membantu
menghindari masalah ini.

Dan sebaliknya, suatu kebocoran dural yang besar dapat secara teoritis
mengurangi pengaruh dari anesthesia tulang belakang yang berikut pada satu
tingkatan yang bersebelahan. Karena hanya suatu jumlah yang kecil digunakan,
kebocoran dari anestetik lokal dengan CSF melalui kebocoran dural dapat
secara teoritis membatasi ke arah kepala sebaran dari solusi.

Apa Yang Dapat Dilakukan pada Prevent Occurrence dari suatu Spinal
Headache?

Menyatakan bahwa studi-studi dengan sukses menempatkan satu pipa ke


dalam saluran tubuh epidural setelah suatu ketukan yang basah pada suatu
tingkat yang berbeda berkurang timbulnya dari PDPH oleh sebanyak seperti
50%. Sayangnya, anatomi sulit sama bahwa mungkin telah memimpin kepada
kebocoran dural boleh meningkatkan kemungkinan dari suatu kebocoran
detik/second yang lalai/tanpa sengaja. Pengamatan adalah secara umum
direkomendasikan. Manajemen PDPH sebelumnya yang dibahas di dalam bab
ini.

Blok-blok cervical (bhb.dg.tengkuk) biasanya dilaksanakan dengan duduk


pasien, dengan leher dilenturkan, menggunakan pendekatan midline. Secara
klinis, mereka digunakan terutama bagi manajemen dari nyeri (lihat Bab 18).

Epidural Menggoda/menjahit

Patokan epidural jarum adalah pada umumnya 17–18 pengukur, 3 atau 35 inci
panjang(lama, dan mempunyai suatu siku-siku yang tumpul dengan suatu kurva
yang lembut 15–30° di tip. jarum Tuohy adalah paling umum digunakan (Gambar
16–18). Menumpulkan, membengkok ujung membantu mengesampingkan dura
setelah melintas ligamentum flavum daripada menembus nya. Jarum lurus tanpa
suatu ujung yang dibengkokkan (Crawford menggoda/menjahit) mungkin punya
suatu timbulnya yang lebih tinggi dari kebocoran dural tetapi memudahkan jalan
lintasan dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh epidural. Modifikasi-modifikasi
jarum termasuk ujung-ujung bersayap dan introducer alat-alat diset ke dalam
poros/pusat kegiatan merancang karena memandu penempatan pipa ke dalam
saluran tubuh.