No Kode INA - CBG Deskripsi Kode INA-CBG PDF

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B

Rawat Inap
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
CBG
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 2.287.601 2.745.121 3.202.642
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 3.454.433 4.145.319 4.836.206
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3.989.552 4.787.462 5.585.372
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 5.475.296 6.570.355 7.665.414
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 8.451.979 10.142.374 11.832.770
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 13.825.590 16.590.708 19.355.827
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.948.069 2.337.682 2.727.296
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3.081.176 3.697.411 4.313.646
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3.521.744 4.226.093 4.930.442
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2.449.730 2.939.676 3.429.622
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.940.402 3.528.482 4.116.562
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3.568.668 4.282.401 4.996.135
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 3.051.914 3.662.297 4.272.680
RINGAN
14 A-4-14-II 3.925.534 4.710.640 5.495.747
SEDANG
15 A-4-14-III 4.497.738 5.397.286 6.296.833
BERAT
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3.079.644 3.695.573 4.311.502
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4.407.436 5.288.923 6.170.410
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7.500.331 9.000.397 10.500.463
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 31.697.793 38.037.351 44.376.910
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 34.971.140 41.965.368 48.959.596
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 61.346.576 73.615.891 85.885.206
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4.109.511 4.931.414 5.753.316
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10.473.014 12.567.617 14.662.220
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24.275.965 29.131.158 33.986.351
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.875.189 4.650.226 5.425.264
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9.743.068 11.691.682 13.640.295
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12.187.736 14.625.284 17.062.831

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
28 B-1-12-I 6.751.263 8.101.515 9.451.768
LAPAROSKOPIK RINGAN
29 B-1-12-II 14.469.608 17.363.529 20.257.451
LAPAROSKOPIK SEDANG
30 B-1-12-III 17.110.482 20.532.578 23.954.674
LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
31 B-1-13-I 5.428.994 6.514.793 7.600.592
LAIN (RINGAN)
32 B-1-13-II 8.843.044 10.611.653 12.380.261
LAIN (SEDANG)
33 B-1-13-III 13.037.128 15.644.553 18.251.979
LAIN (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
34 B-1-14-I 7.343.392 8.812.070 10.280.749
LAPAROSKOPIK RINGAN
35 B-1-14-II 8.167.334 9.800.800 11.434.267
LAPAROSKOPIK SEDANG
36 B-1-14-III 12.776.823 15.332.187 17.887.552
LAPAROSKOPIK BERAT
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.062.958 2.475.549 2.888.141
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2.982.270 3.578.724 4.175.178
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.850.980 5.821.177 6.791.373
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 4.033.956 4.840.747 5.647.539
RINGAN
41 B-4-11-II 6.149.104 7.378.925 8.608.745
SEDANG
42 B-4-11-III 6.633.765 7.960.518 9.287.270
BERAT
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3.516.103 4.219.324 4.922.544
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.186.627 7.423.953 8.661.278
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11.340.253 13.608.304 15.876.354

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
46 B-4-13-I 2.941.039 3.529.247 4.117.455
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
47 B-4-13-II 4.278.816 5.134.579 5.990.342
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
48 B-4-13-III 5.357.092 6.428.511 7.499.929
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 3.471.595 4.165.915 4.860.234
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.249.149 5.098.979 5.948.809
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 5.410.559 6.492.671 7.574.782

52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.833.803 4.600.564 5.367.324
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 7.484.017 8.980.820 10.477.623
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 11.028.480 13.234.176 15.439.872
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 3.875.646 4.650.776 5.425.905
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 4.439.278 5.327.134 6.214.990
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 8.927.540 10.713.048 12.498.555
58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.954.338 2.345.206 2.736.073
59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 7.234.515 8.681.418 10.128.321
60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 14.654.890 17.585.869 20.516.847
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.953.412 2.344.095 2.734.777
62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.919.829 4.703.795 5.487.760
63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 5.093.944 6.112.733 7.131.522
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.937.860 3.525.431 4.113.003
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 4.978.570 5.974.283 6.969.997

66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 7.599.982 9.119.978 10.639.975
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
67 D-1-10-I 20.282.946 24.339.535 28.396.124
RINGAN
68 D-1-10-II 30.892.482 37.070.978 43.249.475
SEDANG
69 D-1-10-III 41.867.754 50.241.305 58.614.856
BERAT
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 5.739.372 6.887.246 8.035.121
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 13.129.804 15.755.765 18.381.726
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 19.922.451 23.906.941 27.891.431
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 4.313.098 5.175.717 6.038.337
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
74 D-1-20-II 12.679.606 15.215.528 17.751.449
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
75 D-1-20-III 19.892.387 23.870.864 27.849.342
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 2.186.874 2.624.249 3.061.623
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 3.255.128 3.906.154 4.557.179
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 5.121.166 6.145.399 7.169.632
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 2.435.149 2.922.179 3.409.209
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 4.917.109 5.900.531 6.883.952
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 11.850.437 14.220.524 16.590.611
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.444.092 2.932.911 3.421.729
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 3.390.196 4.068.235 4.746.275
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 5.205.648 6.246.778 7.287.907
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I 1.960.306 2.352.367 2.744.428
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
86 D-4-13-II 2.939.953 3.527.944 4.115.934
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
87 D-4-13-III 4.057.471 4.868.965 5.680.460
ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 2.436.190 2.923.429 3.410.667
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
89 D-4-14-II 4.367.655 5.241.185 6.114.716
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
90 D-4-14-III 6.124.405 7.349.286 8.574.167
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
91 E-1-01-I 6.084.613 7.301.535 8.518.458
RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
92 E-1-01-II 7.970.264 9.564.316 11.158.369
SEDANG
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 15.798.389 18.958.067 22.117.744
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4.655.642 5.586.770 6.517.898
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5.650.856 6.781.027 7.911.199
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 11.910.341 14.292.409 16.674.478
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
97 E-1-20-I 5.843.413 7.012.095 8.180.778
SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
98 E-1-20-II 9.561.003 11.473.203 13.385.404
SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
99 E-1-20-III 17.936.193 21.523.432 25.110.671
SALURAN TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 3.059.460 3.671.353 4.283.245
METABOLIK RINGAN
101 E-4-10-II 4.235.205 5.082.246 5.929.287
METABOLIK SEDANG
102 E-4-10-III 6.461.474 7.753.768 9.046.063
METABOLIK BERAT
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2.240.204 2.688.245 3.136.286
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4.327.889 5.193.467 6.059.044
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7.147.827 8.577.392 10.006.958
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2.685.437 3.222.525 3.759.612
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4.299.270 5.159.124 6.018.978
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6.189.716 7.427.660 8.665.603
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
109 E-4-13-I 2.966.249 3.559.499 4.152.749
RINGAN
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
110 E-4-13-II 5.013.858 6.016.630 7.019.402
SEDANG
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8.549.884 10.259.861 11.969.838
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4.327.265 5.192.718 6.058.171
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4.795.953 5.755.143 6.714.334
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7.100.514 8.520.616 9.940.719
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3.985.086 4.782.103 5.579.121
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4.643.004 5.571.605 6.500.205
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 5.954.028 7.144.833 8.335.639
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
118 F-4-12-I 1.877.806 2.253.368 2.628.929
RINGAN
119 F-4-12-II 2.489.455 2.987.346 3.485.237
SEDANG
120 F-4-12-III 4.876.306 5.851.567 6.826.828
BERAT
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3.212.190 3.854.628 4.497.066
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4.250.501 5.100.601 5.950.701
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5.480.478 6.576.574 7.672.669
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.840.325 2.208.390 2.576.455
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2.360.590 2.832.708 3.304.826
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3.176.279 3.811.535 4.446.791
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.672.400 3.206.881 3.741.361
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3.775.476 4.530.571 5.285.666
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4.715.522 5.658.627 6.601.731
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
130 F-4-16-I 5.767.718 6.921.262 8.074.805
MENTAL RINGAN
131 F-4-16-II 6.702.373 8.042.847 9.383.322
MENTAL SEDANG
132 F-4-16-III 8.946.548 10.735.858 12.525.168
MENTAL BERAT
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 965.803 1.158.963 1.352.124
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.830.676 3.396.811 3.962.946
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.020.123 3.624.147 4.228.172
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.828.292 5.793.950 6.759.609
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.312.485 6.374.982 7.437.479
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.189.658 9.827.590 11.465.522
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.831.084 4.597.300 5.363.517
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.905.801 5.886.961 6.868.122
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6.107.788 7.329.346 8.550.903
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA
142 G-1-01-I 8.839.961 10.607.954 12.375.946
KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
143 G-1-01-II 12.640.865 15.169.038 17.697.212
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
144 G-1-01-III 24.516.105 29.419.327 34.322.548
BERAT
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 6.104.121 7.324.945 8.545.769
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 8.613.437 10.336.124 12.058.811
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 10.169.935 12.203.922 14.237.909
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 7.011.991 8.414.389 9.816.787
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 14.443.708 17.332.450 20.221.192
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 26.402.348 31.682.817 36.963.287
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
151 G-1-12-I 4.463.864 5.356.637 6.249.410
RINGAN
152 G-1-12-II 9.628.711 11.554.453 13.480.196
SEDANG
153 G-1-12-III 14.301.419 17.161.703 20.021.987
BERAT
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.043.759 1.252.511 1.461.263
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.803.422 3.364.106 3.924.791
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6.325.701 7.590.841 8.855.981
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11.164.056 13.396.867 15.629.678
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14.496.331 17.395.597 20.294.863
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 28.805.607 34.566.728 40.327.850
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8.747.687 10.497.224 12.246.762
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 22.529.909 27.035.891 31.541.873
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 25.306.227 30.367.472 35.428.718
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 2.927.168 3.512.602 4.098.035
RINGAN
164 G-4-10-II 4.007.482 4.808.978 5.610.474
SEDANG
165 G-4-10-III 6.939.080 8.326.896 9.714.712
BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 5.316.990 6.380.388 7.443.786
DEGENERATIF RINGAN
167 G-4-11-II 6.704.874 8.045.849 9.386.823
DEGENERATIF SEDANG
168 G-4-11-III 8.601.400 10.321.680 12.041.959
DEGENERATIF BERAT
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4.855.938 5.827.126 6.798.314
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 5.920.019 7.104.023 8.288.027
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8.598.123 10.317.748 12.037.373
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
172 G-4-13-I 2.705.048 3.246.057 3.787.067
RINGAN
173 G-4-13-II 3.752.059 4.502.470 5.252.882
SEDANG
174 G-4-13-III 4.398.569 5.278.283 6.157.997
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I 3.684.854 4.421.824 5.158.795
INFARK RINGAN
176 G-4-14-II 6.663.579 7.996.295 9.329.011
INFARK SEDANG
177 G-4-14-III 8.332.363 9.998.836 11.665.308
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 2.872.210 3.446.652 4.021.094
INFARK RINGAN
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 3.427.996 4.113.595 4.799.194
INFARK SEDANG
180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 4.893.903 5.872.684 6.851.464
INFARK BERAT
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 2.367.896 2.841.475 3.315.054
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 3.238.240 3.885.888 4.533.536
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 5.695.602 6.834.723 7.973.843
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I 3.815.992 4.579.190 5.342.389
RINGAN
185 G-4-17-II 4.739.533 5.687.440 6.635.346
SEDANG
186 G-4-17-III 7.943.497 9.532.196 11.120.895
BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
187 G-4-18-I 2.962.410 3.554.892 4.147.374
PERSARAFAN RINGAN
188 G-4-18-II 5.665.649 6.798.778 7.931.908
PERSARAFAN SEDANG
189 G-4-18-III 5.997.435 7.196.922 8.396.409
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I 3.247.507 3.897.009 4.546.510
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
191 G-4-19-II 4.380.269 5.256.323 6.132.377
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
192 G-4-19-III 6.717.790 8.061.348 9.404.906
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.926.122 2.311.346 2.696.571
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2.562.779 3.075.335 3.587.890
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4.232.989 5.079.587 5.926.185
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2.200.385 2.640.462 3.080.539
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.850.394 3.420.473 3.990.551
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5.288.463 6.346.156 7.403.848
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.956.348 2.347.618 2.738.888
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2.448.093 2.937.712 3.427.331
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.806.729 3.368.075 3.929.421
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2.299.324 2.759.189 3.219.054
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2.495.430 2.994.516 3.493.602
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3.552.880 4.263.456 4.974.031
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.058.522 3.670.227 4.281.931
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.821.157 4.585.388 5.349.619
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7.397.928 8.877.514 10.357.100
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.959.831 2.351.798 2.743.764
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2.441.198 2.929.438 3.417.677
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3.050.118 3.660.142 4.270.165
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-
211 G-4-26-I 3.272.379 3.926.854 4.581.330
LAIN (RINGAN)
212 G-4-26-II 4.483.260 5.379.912 6.276.564
LAIN (SEDANG)
213 G-4-26-III 5.384.213 6.461.055 7.537.898
LAIN (BERAT)
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 9.691.807 11.630.169 13.568.530
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 10.710.969 12.853.162 14.995.356
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 14.566.248 17.479.498 20.392.747
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 3.008.837 3.610.604 4.212.372
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 4.225.236 5.070.284 5.915.331
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 7.049.654 8.459.585 9.869.516
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3.353.237 4.023.885 4.694.532
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4.495.859 5.395.031 6.294.203
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8.271.584 9.925.901 11.580.218
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2.688.391 3.226.070 3.763.748
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 2.967.468 3.560.961 4.154.455
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3.796.723 4.556.068 5.315.412
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.040.684 3.648.821 4.256.958
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.123.408 4.948.090 5.772.771
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 6.879.145 8.254.974 9.630.803
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
229 I-1-01-I 41.121.380 49.345.656 57.569.932
JANTUNG RINGAN
230 I-1-01-II 42.026.265 50.431.517 58.836.770
JANTUNG SEDANG
231 I-1-01-III 66.337.652 79.605.183 92.872.713
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I 22.813.905 27.376.686 31.939.466
RINGAN
233 I-1-02-II 29.429.937 35.315.924 41.201.912
SEDANG
234 I-1-02-III 36.274.108 43.528.930 50.783.752
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
235 I-1-03-I 14.028.081 16.833.697 19.639.313
PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN
236 I-1-03-II 15.995.821 19.194.985 22.394.149
PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG
237 I-1-03-III 26.461.463 31.753.756 37.046.048
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I 22.825.408 27.390.489 31.955.571
JANTUNG RINGAN
239 I-1-04-II 54.425.628 65.310.754 76.195.879
JANTUNG SEDANG
240 I-1-04-III 86.944.622 104.333.547 121.722.471
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
241 I-1-05-I KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG 30.194.874 36.233.849 42.272.823
RINGAN
242 I-1-05-II KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG 36.233.849 43.480.618 50.727.388
SEDANG
243 I-1-05-III 49.857.547 59.829.056 69.800.566
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 32.621.059 39.145.270 45.669.482
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 47.254.250 56.705.100 66.155.950
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 56.383.040 67.659.648 78.936.256
247 I-1-07-I 24.926.303 29.911.564 34.896.824
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

248 I-1-07-II 30.751.659 36.901.990 43.052.322
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
249 I-1-07-III 33.549.860 40.259.832 46.969.804
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN

250 I-1-11-I 4.011.386 4.813.663 5.615.940
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

251 I-1-11-II 4.460.260 5.352.312 6.244.364
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

252 I-1-11-III 5.935.246 7.122.296 8.309.345
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I 12.120.213 14.544.255 16.968.298
RINGAN
254 I-1-12-II 13.806.465 16.567.758 19.329.051
SEDANG
255 I-1-12-III 22.326.707 26.792.049 31.257.390
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
256 I-1-13-I 12.775.405 15.330.486 17.885.568
KOMPLEK RINGAN
257 I-1-13-II 15.501.714 18.602.057 21.702.400
KOMPLEK SEDANG
258 I-1-13-III 18.129.913 21.755.896 25.381.879
KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
259 I-1-14-I 23.484.902 28.181.882 32.878.863
PERMANEN RINGAN
260 I-1-14-II 29.188.378 35.026.054 40.863.729
PERMANEN SEDANG
261 I-1-14-III 38.246.840 45.896.208 53.545.576
PERMANEN BERAT
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 6.153.107 7.383.728 8.614.350
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 11.573.543 13.888.252 16.202.961
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18.118.519 21.742.222 25.365.926
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
265 I-1-16-I JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 10.064.958 12.077.950 14.090.941
(RINGAN)
266 I-1-16-II JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 26.168.891 31.402.669 36.636.447
(SEDANG)
267 I-1-16-III JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 30.185.173 36.222.208 42.259.242
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
268 I-1-17-I 25.420.188 30.504.225 35.588.263
DARAH VENA RINGAN
269 I-1-17-II 31.828.460 38.194.152 44.559.844
DARAH VENA SEDANG
270 I-1-17-III 39.371.321 47.245.586 55.119.850
DARAH VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I 22.120.059 26.544.070 30.968.082
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
272 I-1-20-II 27.633.971 33.160.766 38.687.560
SEDANG
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 29.049.085 34.858.902 40.668.718
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
274 I-1-30-I 11.418.747 13.702.496 15.986.246
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
275 I-1-30-II 23.753.301 28.503.961 33.254.621
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
276 I-1-30-III 36.808.989 44.170.787 51.532.585
PACEMAKER JANTUNG BERAT
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 15.598.347 18.718.016 21.837.686
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22.244.316 26.693.179 31.142.042
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 26.737.474 32.084.969 37.432.464

280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 5.014.650 6.017.579 7.020.509
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 7.910.661 9.492.793 11.074.926
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11.391.339 13.669.607 15.947.875
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5.119.600 6.143.520 7.167.440
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 5.969.007 7.162.808 8.356.610
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 9.685.456 11.622.547 13.559.639
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5.213.149 6.255.778 7.298.408
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7.440.064 8.928.076 10.416.089
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9.058.764 10.870.517 12.682.270
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH
289 I-4-13-I 5.747.229 6.896.675 8.046.120
VENA RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
290 I-4-13-II 7.287.903 8.745.484 10.203.064
VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
291 I-4-13-III 13.265.631 15.918.757 18.571.883
VENA BERAT
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.909.612 3.491.534 4.073.457
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3.409.547 4.091.457 4.773.366
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5.256.485 6.307.782 7.359.079
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
295 I-4-15-I 3.918.919 4.702.703 5.486.487
(RINGAN)
296 I-4-15-II 5.624.511 6.749.413 7.874.315
(SEDANG)
297 I-4-15-III 6.410.589 7.692.707 8.974.825
(BERAT)
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.887.721 3.465.265 4.042.809
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.634.452 4.361.343 5.088.233
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 4.995.841 5.995.009 6.994.177
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.502.018 4.202.422 4.902.825
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.747.470 5.696.964 6.646.458
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.761.905 6.914.285 8.066.666
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4.244.151 5.092.981 5.941.811
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6.509.732 7.811.678 9.113.625
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG
306 I-4-18-III 8.782.082 10.538.498 12.294.915
KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
307 I-4-19-I 3.321.853 3.986.224 4.650.595
RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
308 I-4-19-II 5.384.164 6.460.997 7.537.829
SEDANG
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6.167.388 7.400.866 8.634.344
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4.026.020 4.831.224 5.636.428
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4.626.806 5.552.167 6.477.528
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6.148.156 7.377.787 8.607.418
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5.353.646 6.424.375 7.495.104
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6.651.052 7.981.263 9.311.473
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9.119.790 10.943.747 12.767.705
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3.105.544 3.726.653 4.347.762
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3.650.444 4.380.532 5.110.621
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5.327.085 6.392.502 7.457.919
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
319 I-4-23-I ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR 2.346.439 2.815.727 3.285.015
RINGAN
320 I-4-23-II ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR 2.880.887 3.457.064 4.033.241
SEDANG
321 I-4-23-III 5.628.990 6.754.788 7.880.586
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I 3.149.403 3.779.283 4.409.164
(RINGAN)
323 I-4-24-II 7.866.011 9.439.213 11.012.415
(SEDANG)
324 I-4-24-III 9.898.856 11.878.627 13.858.399
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
325 J-1-01-I 30.026.602 36.031.923 42.037.243
DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN
326 J-1-01-II 32.077.310 38.492.772 44.908.234
DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG
327 J-1-01-III 46.132.541 55.359.050 64.585.558
DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
328 J-1-02-I 12.946.192 15.535.430 18.124.668
TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN
329 J-1-02-II 13.092.383 15.710.860 18.329.337
TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
330 J-1-02-III 20.580.091 24.696.109 28.812.127
TANPA TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
331 J-1-10-I 6.209.543 7.451.452 8.693.360
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
332 J-1-10-II 12.238.731 14.686.477 17.134.223
SEDANG
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 18.442.704 22.131.245 25.819.786
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
334 J-1-20-I 12.494.985 14.993.982 17.492.979
RINGAN
335 J-1-20-II 15.737.793 18.885.352 22.032.911
SEDANG
336 J-1-20-III 24.301.744 29.162.093 34.022.442
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
337 J-1-30-I 3.618.147 4.341.777 5.065.406
KOMPLEKS RINGAN
338 J-1-30-II 11.585.531 13.902.637 16.219.743
KOMPLEKS SEDANG
339 J-1-30-III 34.590.152 41.508.182 48.426.212
KOMPLEKS BERAT
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3.025.507 3.630.608 4.235.709
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4.326.111 5.191.333 6.056.556
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6.544.760 7.853.712 9.162.664
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.638.596 3.166.315 3.694.035
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3.538.154 4.245.785 4.953.416
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5.070.265 6.084.318 7.098.372
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3.030.865 3.637.038 4.243.211
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.779.892 4.535.871 5.291.849
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5.047.664 6.057.197 7.066.730
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5.073.701 6.088.441 7.103.181
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7.427.597 8.913.116 10.398.636
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14.310.394 17.172.473 20.034.552
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4.217.265 5.060.718 5.904.171
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7.081.395 8.497.674 9.913.954
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8.383.509 10.060.211 11.736.912
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.587.781 5.505.337 6.422.893
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.481.113 6.577.335 7.673.558
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7.283.349 8.740.018 10.196.688
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
358 J-4-16-I 3.822.574 4.587.089 5.351.603
RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
359 J-4-16-II 5.371.721 6.446.066 7.520.410
SEDANG
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.890.831 10.668.997 12.447.163
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.925.975 3.511.171 4.096.366
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.759.458 4.511.349 5.263.241
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5.363.802 6.436.562 7.509.323
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.051.416 2.461.699 2.871.983
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.859.273 3.431.127 4.002.982
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 3.100.545 3.720.654 4.340.763
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3.849.282 4.619.139 5.388.995
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5.223.929 6.268.715 7.313.501
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5.742.657 6.891.188 8.039.719
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4.244.754 5.093.705 5.942.655
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5.612.459 6.734.951 7.857.443
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9.127.953 10.953.544 12.779.134
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
373 J-4-21-I 2.290.291 2.748.350 3.206.408
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
374 J-4-21-II 4.275.427 5.130.512 5.985.597
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
375 J-4-21-III 5.981.852 7.178.223 8.374.593
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
376 K-1-10-I 5.265.532 6.318.639 7.371.745
BESAR (RINGAN)
377 K-1-10-II 9.892.978 11.871.574 13.850.169
BESAR (SEDANG)
378 K-1-10-III 11.576.235 13.891.482 16.206.729
BESAR (BERAT)
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6.084.629 7.301.554 8.518.480
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 7.988.383 9.586.059 11.183.736
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 20.272.943 24.327.532 28.382.121
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I 3.280.387 3.936.464 4.592.541
FEMORAL (RINGAN)
383 K-1-12-II 4.264.008 5.116.809 5.969.611
FEMORAL (SEDANG)
384 K-1-12-III 8.504.468 10.205.361 11.906.255
FEMORAL (BERAT)
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3.728.965 4.474.757 5.220.550
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6.253.033 7.503.640 8.754.247
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 6.956.450 8.347.740 9.739.030
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
388 K-1-14-I 4.877.741 5.853.289 6.828.838
RINGAN
389 K-1-14-II 6.046.075 7.255.289 8.464.504
SEDANG
390 K-1-14-III 13.628.662 16.354.394 19.080.127
BERAT
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11.671.819 14.006.183 16.340.547
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16.328.658 19.594.390 22.860.121
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 27.238.056 32.685.667 38.133.278
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
394 K-1-30-I 7.526.478 9.031.774 10.537.069
NON KOMPLEKS (RINGAN)
395 K-1-30-II 10.559.650 12.671.580 14.783.510
NON KOMPLEKS (SEDANG)
396 K-1-30-III 19.429.386 23.315.263 27.201.140
NON KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
397 K-1-40-I 6.925.578 8.310.693 9.695.809
(RINGAN)
398 K-1-40-II 8.493.097 10.191.716 11.890.336
(SEDANG)
399 K-1-40-III 14.084.983 16.901.980 19.718.977
(BERAT)
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5.311.922 6.374.306 7.436.691
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7.617.092 9.140.510 10.663.928
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 8.717.340 10.460.808 12.204.276
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7.845.990 9.415.188 10.984.386
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 12.472.179 14.966.614 17.461.050
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 14.702.877 17.643.453 20.584.028
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2.187.864 2.625.437 3.063.010
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3.155.723 3.786.867 4.418.012
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 4.890.358 5.868.429 6.846.501
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2.253.366 2.704.039 3.154.712
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.926.679 4.712.015 5.497.351
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7.069.222 8.483.066 9.896.910
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I 3.100.612 3.720.734 4.340.856
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
413 K-4-13-II 3.973.435 4.768.122 5.562.808
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
414 K-4-13-III 6.183.978 7.420.774 8.657.570
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
415 K-4-14-I 2.459.542 2.951.451 3.443.359
GASTROINTESTINAL RINGAN
416 K-4-14-II 3.301.543 3.961.851 4.622.160
GASTROINTESTINAL SEDANG
417 K-4-14-III 5.796.458 6.955.749 8.115.041
GASTROINTESTINAL BERAT
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2.569.503 3.083.404 3.597.304
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 3.960.745 4.752.894 5.545.044
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5.558.716 6.670.459 7.782.203

421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2.603.896 3.124.675 3.645.454
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3.267.390 3.920.868 4.574.346
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4.390.971 5.269.165 6.147.360
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I 2.771.255 3.325.506 3.879.757
(RINGAN)
425 K-4-17-II 3.921.803 4.706.164 5.490.524
(SEDANG)
426 K-4-17-III 4.423.803 5.308.563 6.193.324
(BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
427 K-4-18-I 3.057.555 3.669.066 4.280.578
(RINGAN)
428 K-4-18-II 4.586.246 5.503.495 6.420.744
(SEDANG)
429 K-4-18-III 5.625.992 6.751.191 7.876.389
(BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
430 L-1-20-I 26.856.614 32.227.936 37.599.259
RINGAN
431 L-1-20-II 27.678.229 33.213.875 38.749.521
SEDANG
432 L-1-20-III 38.927.655 46.713.186 54.498.717
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
433 L-1-30-I 8.403.236 10.083.883 11.764.530
BAKAR RINGAN
434 L-1-30-II 15.670.382 18.804.459 21.938.535
BAKAR SEDANG
435 L-1-30-III 18.612.218 22.334.662 26.057.106
BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
436 L-1-40-I 3.994.358 4.793.230 5.592.101
DAN PAYUDARA RINGAN
437 L-1-40-II 8.613.085 10.335.702 12.058.319
DAN PAYUDARA SEDANG
438 L-1-40-III 14.733.630 17.680.356 20.627.082
DAN PAYUDARA BERAT
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.384.348 6.461.218 7.538.088
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.664.369 11.597.242 13.530.116
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.643.625 13.972.350 16.301.075
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3.250.445 3.900.534 4.550.623
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4.510.398 5.412.477 6.314.557
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9.282.893 11.139.471 12.996.050
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3.023.539 3.628.247 4.232.955
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4.184.205 5.021.045 5.857.886
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11.305.963 13.567.156 15.828.349
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3.198.794 3.838.552 4.478.311
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5.215.967 6.259.160 7.302.353
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8.447.071 10.136.485 11.825.900
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
451 L-4-13-I 1.950.644 2.340.773 2.730.901
DAN PAYUDARA RINGAN
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
452 L-4-13-II 2.607.701 3.129.241 3.650.781
DAN PAYUDARA SEDANG
453 L-4-13-III 3.442.218 4.130.662 4.819.105
DAN PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I 2.257.810 2.709.372 3.160.934
(RINGAN)
455 L-4-14-II 3.355.248 4.026.297 4.697.347
(SEDANG)
456 L-4-14-III 5.938.717 7.126.460 8.314.204
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
457 M-1-01-I 9.292.880 11.151.456 13.010.032
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
458 M-1-01-II 10.372.357 12.446.829 14.521.300
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
459 M-1-01-III 14.570.352 17.484.422 20.398.492
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9.099.408 10.919.290 12.739.172
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 14.952.975 17.943.570 20.934.165
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 20.950.577 25.140.692 29.330.808
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I 17.134.418 20.561.302 23.988.186
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
464 M-1-03-II 19.950.056 23.940.067 27.930.078
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
465 M-1-03-III 25.165.279 30.198.334 35.231.390
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
466 M-1-04-I 5.978.542 7.174.251 8.369.959
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
467 M-1-04-II 7.656.960 9.188.352 10.719.744
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
468 M-1-04-III 9.581.242 11.497.490 13.413.739
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-I 7.583.330 9.099.996 10.616.661
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
470 M-1-05-II 8.806.695 10.568.034 12.329.372
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
471 M-1-05-III 15.589.424 18.707.309 21.825.193
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I 7.466.115 8.959.338 10.452.561
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
473 M-1-07-II 10.002.261 12.002.713 14.003.165
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
474 M-1-07-III 20.375.554 24.450.665 28.525.776
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I 18.431.129 22.117.355 25.803.581
WAJAH RINGAN
476 M-1-10-II 44.068.112 52.881.734 61.695.356
WAJAH SEDANG
477 M-1-10-III 95.050.768 114.060.922 133.071.076
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
478 M-1-20-I 6.356.183 7.627.420 8.898.657
SENDI MAYOR RINGAN
479 M-1-20-II 7.215.922 8.659.107 10.102.291
SENDI MAYOR SEDANG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
480 M-1-20-III 17.706.360 21.247.631 24.788.903
SENDI MAYOR BERAT
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 8.855.737 10.626.884 12.398.031
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 18.368.854 22.042.625 25.716.396
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 27.402.458 32.882.949 38.363.441
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
484 M-1-40-I 3.765.792 4.518.950 5.272.109
ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN
485 M-1-40-II 6.198.558 7.438.270 8.677.981
ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG
486 M-1-40-III 9.181.066 11.017.279 12.853.493
ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5.358.439 6.430.126 7.501.814
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10.749.865 12.899.838 15.049.811
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 16.468.232 19.761.878 23.055.525
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I 3.835.377 4.602.452 5.369.528
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
491 M-1-60-II 7.691.543 9.229.852 10.768.161
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
492 M-1-60-III 11.926.796 14.312.155 16.697.514
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
493 M-1-70-I 21.963.543 26.356.251 30.748.960
KAKI (RINGAN)
494 M-1-70-II 24.159.897 28.991.876 33.823.855
KAKI (SEDANG)
495 M-1-70-III 26.575.886 31.891.064 37.206.241
KAKI (BERAT)
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12.485.356 14.982.427 17.479.498
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14.585.872 17.503.046 20.420.220
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 33.373.606 40.048.327 46.723.048
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2.236.638 2.683.966 3.131.294
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4.015.914 4.819.097 5.622.279
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 6.918.390 8.302.068 9.685.746
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I 3.481.352 4.177.623 4.873.893
RINGAN
503 M-4-11-II 6.474.617 7.769.541 9.064.464
SEDANG
504 M-4-11-III 11.572.777 13.887.333 16.201.888
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
505 M-4-12-I 1.948.318 2.337.982 2.727.645
RINGAN
506 M-4-12-II 3.437.546 4.125.055 4.812.564
SEDANG
507 M-4-12-III 6.369.796 7.643.755 8.917.714
BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
508 M-4-13-I 4.378.310 5.253.972 6.129.634
DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
509 M-4-13-II 5.447.722 6.537.267 7.626.811
DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
510 M-4-13-III 11.133.511 13.360.213 15.586.915
DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.916.591 4.699.909 5.483.227
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 5.188.326 6.225.991 7.263.656
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 8.228.472 9.874.166 11.519.860
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3.282.086 3.938.504 4.594.921
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
515 M-4-15-IIARTRITIS SEPSIS SEDANG 4.079.378 4.895.253 5.711.129
516 M-4-15-III
ARTRITIS SEPSIS BERAT 9.174.585 11.009.502 12.844.419
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3.287.322 3.944.787 4.602.251
518 M-4-16-IIGANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4.796.287 5.755.545 6.714.802
519 M-4-16-III
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9.433.792 11.320.550 13.207.309
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
520 M-4-17-I 2.808.754 3.370.505 3.932.256
BELAKANG RINGAN
521 M-4-17-II 3.676.124 4.411.348 5.146.573
BELAKANG SEDANG
522 M-4-17-III 5.065.983 6.079.179 7.092.376
BELAKANG BERAT
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3.139.388 3.767.266 4.395.143
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.815.497 4.578.596 5.341.695
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 5.329.499 6.395.399 7.461.299
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 2.868.195 3.441.834 4.015.473
RINGAN
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 4.582.072 5.498.486 6.414.900
SEDANG
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 7.316.346 8.779.615 10.242.884
BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
529 M-4-20-I 2.056.119 2.467.343 2.878.567
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
530 M-4-20-II 2.938.545 3.526.254 4.113.963
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
531 M-4-20-III 3.253.890 3.904.668 4.555.446
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I 2.049.738 2.459.685 2.869.633
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
533 M-4-21-II 3.432.558 4.119.070 4.805.581
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
534 M-4-21-III 5.805.430 6.966.516 8.127.602
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000
536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 7.349.937 8.819.924 10.289.911
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 11.833.631 14.200.357 16.567.084
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 16.727.212 20.072.655 23.418.097
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
541 N-1-12-I 3.733.007 4.479.608 5.226.210
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
542 N-1-12-II 12.387.359 14.864.831 17.342.303
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
543 N-1-12-III 22.502.437 27.002.925 31.503.412
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 11.211.720 13.454.064 15.696.408
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 14.276.265 17.131.517 19.986.770
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 16.290.178 19.548.214 22.806.250
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I 7.391.091 8.869.309 10.347.527
BAWAH RINGAN
548 N-1-30-II 11.047.334 13.256.800 15.466.267
BAWAH SEDANG
549 N-1-30-III 11.601.282 13.921.538 16.241.795
BAWAH BERAT
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
550 N-1-40-I 7.715.506 9.258.608 10.801.709
RINGAN
551 N-1-40-II 10.466.961 12.560.353 14.653.745
SEDANG
552 N-1-40-III 12.156.410 14.587.692 17.018.974
BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I 3.001.693 3.602.032 4.202.370
RINGAN
554 N-4-10-II 4.045.357 4.854.428 5.663.500
SEDANG
555 N-4-10-III 7.077.431 8.492.917 9.908.403
BERAT
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.518.495 3.022.194 3.525.894
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4.251.512 5.101.814 5.952.116
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 4.875.932 5.851.119 6.826.305
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.306.775 2.768.131 3.229.486
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.220.636 3.864.764 4.508.891
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.383.172 5.259.806 6.136.440
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.855.093 3.426.112 3.997.131
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3.417.166 4.100.599 4.784.032
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8.392.729 10.071.275 11.749.821
565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 1.709.688 2.051.626 2.393.564
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 2.542.360 3.050.832 3.559.304
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 4.122.898 4.947.477 5.772.057
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN

568 N-4-15-I 2.751.616 3.301.939 3.852.263
SALURAN URIN RINGAN
569 N-4-15-II 3.764.194 4.517.032 5.269.871
SALURAN URIN SEDANG
570 N-4-15-III 4.295.624 5.154.749 6.013.874
SALURAN URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I 3.314.203 3.977.044 4.639.885
(RINGAN)
572 N-4-16-II 3.983.156 4.779.787 5.576.418
(SEDANG)
573 N-4-16-III 7.090.567 8.508.681 9.926.794
(BERAT)
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.424.347 5.309.216 6.194.086
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR
575 O-6-10-II 4.882.245 5.858.694 6.835.142
SEDANG
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5.120.722 6.144.866 7.169.010
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
577 O-6-11-I 2.498.906 2.998.688 3.498.469
STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN
578 O-6-11-II 3.534.047 4.240.856 4.947.666
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
579 O-6-11-III 6.001.501 7.201.801 8.402.101
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
580 O-6-12-I PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET 2.406.765 2.888.117 3.369.470
RINGAN
581 O-6-12-II PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET 2.890.518 3.468.622 4.046.726
SEDANG
582 O-6-12-III PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET 3.774.378 4.529.254 5.284.129
BERAT
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.214.995 2.657.994 3.100.993
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.621.591 3.145.909 3.670.227
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3.286.409 3.943.691 4.600.972
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
586 P-8-01-I ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT 47.891.844 57.470.212 67.048.581
EKSTRAKORPORAL RINGAN
587 P-8-01-II ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT 59.258.665 71.110.398 82.962.131
EKSTRAKORPORAL SEDANG
588 P-8-01-III ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT 69.553.061 83.463.673 97.374.285
EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
589 P-8-02-I 77.271.208 92.725.450 108.179.692
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
590 P-8-02-II 88.638.030 106.365.636 124.093.242
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
591 P-8-02-III 101.275.287 121.530.344 141.785.401
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
592 P-8-03-I 2.677.726 3.213.271 3.748.816
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
593 P-8-03-II 3.990.952 4.789.143 5.587.333
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
594 P-8-03-III 7.253.065 8.703.677 10.154.290
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
595 P-8-04-I 32.243.798 38.692.558 45.141.318
596 P-8-04-II 41.682.600 50.019.120 58.355.640
597 P-8-04-III 59.762.357 71.714.828 83.667.300
598 P-8-05-I 17.508.505 21.010.205 24.511.906
599 P-8-05-II 24.807.132 29.768.559 34.729.985
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
600 P-8-05-III 36.427.739 43.713.286 50.998.834
601 P-8-06-I 2.967.422 3.560.906 4.154.390
602 P-8-06-II 6.443.085 7.731.702 9.020.319
603 P-8-06-III 11.766.310 14.119.572 16.472.834
604 P-8-07-I 4.640.035 5.568.042 6.496.049
605 P-8-07-II 11.482.374 13.778.849 16.075.324
606 P-8-07-III 15.435.868 18.523.041 21.610.215
607 P-8-08-I GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES 3.841.567 4.609.881 5.378.194
PERNAFASAN RINGAN
608 P-8-08-II GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES 5.451.001 6.541.202 7.631.402
PERNAFASAN SEDANG
609 P-8-08-III GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES 8.826.371 10.591.645 12.356.919
PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
610 P-8-10-I 2.272.660 2.727.192 3.181.724
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

611 P-8-10-II 3.897.265 4.676.718 5.456.172
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

612 P-8-10-III 7.651.481 9.181.777 10.712.073
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
613 P-8-11-I 2.743.154 3.291.785 3.840.415
MAYOR RINGAN
614 P-8-11-II 13.610.157 16.332.189 19.054.220
MAYOR SEDANG
615 P-8-11-III 13.895.292 16.674.351 19.453.409
MAYOR BERAT
616 P-8-12-I 3.700.643 4.440.771 5.180.900
MAYOR RINGAN
617 P-8-12-II 5.761.949 6.914.339 8.066.729
MAYOR SEDANG
618 P-8-12-III 6.790.973 8.149.167 9.507.362
MAYOR BERAT
619 P-8-13-I 2.155.562 2.586.675 3.017.787
MAYOR RINGAN
620 P-8-13-II 5.296.393 6.355.672 7.414.951
MAYOR SEDANG
621 P-8-13-III 12.902.425 15.482.909 18.063.394
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
622 P-8-14-I 3.486.282 4.183.539 4.880.795
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
623 P-8-14-II 7.135.789 8.562.947 9.990.105
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
624 P-8-14-III 7.838.284 9.405.940 10.973.597
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
625 P-8-15-I 2.628.200 3.153.840 3.679.480
ASPIRASI RINGAN
626 P-8-15-II 5.257.139 6.308.567 7.359.995
ASPIRASI SEDANG
627 P-8-15-III 6.163.012 7.395.614 8.628.217
ASPIRASI BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
628 P-8-16-I 2.384.582 2.861.498 3.338.415
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
629 P-8-16-II 5.112.281 6.134.737 7.157.193
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
630 P-8-16-III 13.427.605 16.113.126 18.798.647
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
631 P-8-17-I 1.829.473 2.195.368 2.561.263
MAYOR RINGAN
632 P-8-17-II 4.756.472 5.707.767 6.659.061
MAYOR SEDANG
633 P-8-17-III 8.989.939 10.787.927 12.585.914
MAYOR BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
634 S-4-10-I 1.902.444 2.282.933 2.663.422
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
635 S-4-10-II 2.449.126 2.938.951 3.428.776
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
636 S-4-10-III 3.185.854 3.823.024 4.460.195
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1.219.808 1.463.769 1.707.731
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.959.024 2.350.828 2.742.633
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3.017.351 3.620.822 4.224.292
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.507.997 1.809.596 2.111.196
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2.053.250 2.463.900 2.874.551
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3.588.105 4.305.726 5.023.347
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
643 S-4-13-I 2.337.377 2.804.852 3.272.327
RINGAN
644 S-4-13-II 3.869.376 4.643.251 5.417.127
SEDANG
645 S-4-13-III 7.368.268 8.841.922 10.315.576
BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
646 S-4-14-I 1.161.339 1.393.607 1.625.875
KANAK-KANAK RINGAN
647 S-4-14-II 2.467.074 2.960.489 3.453.903
KANAK-KANAK SEDANG
648 S-4-14-III 4.678.451 5.614.141 6.549.831
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
649 S-4-15-I 878.331 1.053.998 1.229.664
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
650 S-4-15-II 1.657.711 1.989.253 2.320.795
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
651 S-4-15-III 2.147.121 2.576.545 3.005.969
AKUT YANG LAIN (BERAT)
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 3.739.942 4.487.930 5.235.919
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 6.503.291 7.803.949 9.104.608
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 9.448.896 11.338.675 13.228.454
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
655 S-4-17-I 1.984.946 2.381.935 2.778.924
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
656 S-4-17-II 2.861.116 3.433.339 4.005.562
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
657 S-4-17-III 3.979.917 4.775.900 5.571.884
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
658 T-1-10-I 2.068.503 2.482.203 2.895.904
OBAT RINGAN
659 T-1-10-II 2.777.859 3.333.431 3.889.002
OBAT SEDANG
660 T-1-10-III 5.053.831 6.064.597 7.075.363
OBAT BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
661 T-4-10-I DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER 803.134 963.761 1.124.388
RINGAN
662 T-4-10-II DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER 1.530.596 1.836.715 2.142.834
SEDANG
663 T-4-10-III 2.225.070 2.670.085 3.115.099
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I 1.096.074 1.315.288 1.534.503
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
665 T-4-11-II 1.724.908 2.069.889 2.414.871
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
666 T-4-11-III 2.778.319 3.333.982 3.889.646
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
667 T-4-12-I 1.805.777 2.166.932 2.528.087
LAIN-LAIN (RINGAN)
668 T-4-12-II 2.690.654 3.228.785 3.766.916
LAIN-LAIN (SEDANG)
669 T-4-12-III 4.128.160 4.953.792 5.779.424
LAIN-LAIN (BERAT)
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.775.241 2.130.289 2.485.338
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3.622.488 4.346.986 5.071.484
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 15.642.637 18.771.164 21.899.692
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
673 U-1-11-I 6.252.993 7.503.592 8.754.190
(RINGAN)
674 U-1-11-II 8.555.452 10.266.542 11.977.632
(SEDANG)
675 U-1-11-III 19.436.895 23.324.275 27.211.654
(BERAT)
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 4.834.077 5.800.892 6.767.707
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 9.615.728 11.538.873 13.462.019
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 12.508.934 15.010.721 17.512.508
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 5.182.904 6.219.485 7.256.066
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 6.558.623 7.870.348 9.182.073
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 9.382.897 11.259.476 13.136.055
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-
682 U-1-14-I 3.918.512 4.702.214 5.485.916
LANGIT MULUT (RINGAN)
683 U-1-14-II 4.808.802 5.770.562 6.732.323
LANGIT MULUT (SEDANG)
684 U-1-14-III 5.698.565 6.838.279 7.977.992
LANGIT MULUT (BERAT)
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2.301.463 2.761.756 3.222.048
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3.258.307 3.909.968 4.561.629
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 5.226.271 6.271.526 7.316.780
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
688 U-1-20-I 5.951.802 7.142.162 8.332.523
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
689 U-1-20-II 8.712.586 10.455.103 12.197.620
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
690 U-1-20-III 15.761.973 18.914.367 22.066.762
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 5.064.194 6.077.033 7.089.871
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 6.885.134 8.262.161 9.639.188
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 10.565.083 12.678.100 14.791.117
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
694 U-4-10-I 4.753.878 5.704.654 6.655.429
TELINGA RINGAN
695 U-4-10-II 11.291.276 13.549.532 15.807.787
TELINGA SEDANG
696 U-4-10-III 14.077.849 16.893.419 19.708.989
TELINGA BERAT
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2.205.702 2.646.842 3.087.982
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.939.225 3.527.070 4.114.915
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4.431.344 5.317.613 6.203.882
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.904.981 2.285.978 2.666.974
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.609.247 3.131.097 3.652.946
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3.980.279 4.776.335 5.572.391
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
703 U-4-13-I 1.957.556 2.349.067 2.740.578
DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN
704 U-4-13-II 2.232.388 2.678.865 3.125.343
DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG
705 U-4-13-III 2.854.968 3.425.962 3.996.956
DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2.451.021 2.941.225 3.431.429
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2.941.202 3.529.442 4.117.683
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 4.939.381 5.927.258 6.915.134
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
709 U-4-15-I 2.111.223 2.533.468 2.955.712
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
710 U-4-15-II 2.767.344 3.320.813 3.874.282
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
711 U-4-15-III 3.763.912 4.516.694 5.269.477
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I 6.511.795 7.814.154 9.116.513
RINGAN
713 V-1-10-II 7.342.123 8.810.548 10.278.972
SEDANG
714 V-1-10-III 9.448.837 11.338.605 13.228.372
BERAT
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 6.561.645 7.873.974 9.186.303
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 7.368.969 8.842.763 10.316.557
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 10.840.989 13.009.187 15.177.385
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
718 V-1-12-I 4.787.114 5.744.537 6.701.960
KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)
719 V-1-12-II 11.938.243 14.325.892 16.713.540
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)
720 V-1-12-III 12.360.466 14.832.560 17.304.653
KOMPLEK-MODERAT (BERAT)
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I 7.268.899 8.722.679 10.176.459
KOMPLEK (RINGAN)
722 V-1-13-II 10.339.664 12.407.597 14.475.529
KOMPLEK (SEDANG)
723 V-1-13-III 12.819.224 15.383.069 17.946.914
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
724 V-1-14-I 7.736.907 9.284.288 10.831.669
URETRA RINGAN
725 V-1-14-II 10.333.126 12.399.752 14.466.377
URETRA SEDANG
726 V-1-14-III 14.048.577 16.858.292 19.668.008
URETRA BERAT
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 3.362.220 4.034.664 4.707.108
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 5.181.598 6.217.917 7.254.237
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 8.534.861 10.241.833 11.948.806
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
730 V-4-10-I 5.411.055 6.493.265 7.575.476
RINGAN
731 V-4-10-II 6.995.555 8.394.667 9.793.778
SEDANG
732 V-4-10-III 13.366.935 16.040.322 18.713.709
BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I 2.700.282 3.240.339 3.780.395
TUMOR (RINGAN)
734 V-4-11-II 3.791.128 4.549.354 5.307.580
TUMOR (SEDANG)
735 V-4-11-III 6.643.546 7.972.255 9.300.965
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I 9.899.422 11.879.307 13.859.191
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
737 W-1-01-II 11.102.122 13.322.547 15.542.971
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
738 W-1-01-III 17.578.430 21.094.116 24.609.802
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.574.088 3.088.906 3.603.724
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 4.207.282 5.048.739 5.890.195
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 6.875.964 8.251.157 9.626.349
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
742 W-1-11-I 3.005.839 3.607.007 4.208.175
SERVIK RINGAN
743 W-1-11-II 5.284.606 6.341.528 7.398.449
SERVIK SEDANG
744 W-1-11-III 11.127.893 13.353.472 15.579.050
SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
745 W-1-12-I 2.615.364 3.138.437 3.661.510
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
746 W-1-12-II 2.956.973 3.548.368 4.139.762
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
747 W-1-12-III 4.542.283 5.450.740 6.359.197
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
748 W-1-13-I 2.249.623 2.699.547 3.149.472
RINGAN
749 W-1-13-II 2.442.442 2.930.930 3.419.419
SEDANG
750 W-1-13-III 3.280.650 3.936.780 4.592.910
BERAT
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INA-
CBG
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 6.896.111 8.275.333 9.654.556
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 8.577.487 10.292.985 12.008.482
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9.368.850 11.242.620 13.116.390
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 3.742.935 4.491.522 5.240.108
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA
755 W-1-30-II 5.970.174 7.164.209 8.358.244
SEDANG
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 17.640.181 21.168.217 24.696.253
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3.329.842 3.995.810 4.661.779
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 4.646.664 5.575.997 6.505.330
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 8.350.991 10.021.189 11.691.387
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.216.944 2.660.333 3.103.722
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.057.040 3.668.448 4.279.856
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.690.862 4.429.034 5.167.206
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
763 W-4-12-I 1.959.465 2.351.358 2.743.251
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
764 W-4-12-II 3.170.431 3.804.517 4.438.603
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
765 W-4-12-III 4.032.150 4.838.580 5.645.010
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1.074.729 1.289.675 1.504.621
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.468.976 1.762.771 2.056.567
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.960.272 2.352.326 2.744.381
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.463.017 1.755.620 2.048.224
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.922.651 2.307.182 2.691.712
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.369.387 2.843.265 3.317.142
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1.335.129 1.602.154 1.869.180
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.501.577 1.801.893 2.102.208
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.989.676 2.387.611 2.785.546
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.293.869 2.752.643 3.211.417
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.067.536 3.681.043 4.294.550
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4.157.526 4.989.031 5.820.537
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.470.029 1.764.034 2.058.040
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.959.156 2.350.988 2.742.819
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3.690.020 4.428.024 5.166.028
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 3.270.607 3.924.728 4.578.849
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 4.341.258 5.209.510 6.077.761
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 6.167.171 7.400.605 8.634.040
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3.203.628 3.844.354 4.485.079
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.852.078 4.622.493 5.392.909
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 6.048.596 7.258.315 8.468.034
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
787 Z-4-12-I 1.523.757 1.828.509 2.133.260
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
788 Z-4-12-II 3.958.152 4.749.782 5.541.412
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
789 Z-4-12-III 5.115.855 6.139.026 7.162.197
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 812.276
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.053.649
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.959.400
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.619.254
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.352.747
6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 385.035
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 855.784
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 217.298
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 888.312
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.554.200
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.764.477
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.652.762
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.618.336
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.316.349
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 752.068
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.479.623
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 629.639
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.544.207
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.703.765
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.684.551
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.978.180
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 679.359
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.044.307
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.307.651
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.096.749
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 240.703
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.678.860
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 452.210
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 268.512
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 194.662
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
31 E-2-22-0 181.307
THYROGLOSSAL
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 184.308
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 256.138
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 313.594
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 208.211
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 265.447
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 276.537
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.806
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 141.508
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 143.717
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 4.761.214
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.323.253
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.917.719
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 470.459
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 700.315
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 630.621
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.284.993
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 658.686
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 260.369
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 282.899
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 465.570
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
Kode INA-
CBG
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 462.729
53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 609.207
54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 386.533
55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 158.653
56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.239.033
57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 302.383
58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.781
59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 556.557
60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 148.616
61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.260.631
62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 858.787
63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 365.776
64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 157.273
65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 163.860
66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 194.872
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU
67 I-2-11-0 2.253.619
JANTUNG
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.584.540
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2.013.855
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA
70 I-2-14-0 3.564.095
JANTUNG
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3.691.864
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
72 I-2-16-0 2.251.177
PENGGANTIAN ALAT
73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 605.297
74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.737.588
75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.324.036
76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 334.169
77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.604.260
78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.405.452
79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.283.398
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
80 I-2-42-0 2.147.836
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 334.939
82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 177.871
83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1.033.722
84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 339.768
85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 217.020
86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 192.817
87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.193.556
88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 192.448
89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 786.258
90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.257.633
91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 763.974
92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 194.662
93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 448.497
94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 211.196
95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 254.961
96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 270.423
97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 236.652
98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.899
99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 157.617
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 468.265
101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.196.478
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
Kode INA-
CBG
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
102 K-2-12-0 918.451
FEMORALIS
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.494.829
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 194.662
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 194.662
106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.501.871
107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 841.252
108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 194.662
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 926.656
110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3.159.319
111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 614.059
112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 334.852
113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 194.282
114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 369.112
115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 222.312
116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 225.846
117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 194.057
118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 521.699
119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 251.203
120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100
121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.147.722
122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 735.681
123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 272.077
124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 270.185
125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 811.563
126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 224.828
127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.501.163
128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.148.439
129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 194.254
130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 215.672
131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 208.610
132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 159.799
133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.244.537
134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.375.414
135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 273.010
136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 835.426
137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 215.652
138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 264.723
139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 90.962
140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 394.041
141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 194.108
142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 954.141
143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 194.570
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 777.752
145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.308.290
146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 154.999
147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 965.862
148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 760.386
149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.133.696
150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 822.273
151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 393.850
152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 194.788
153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 452.091
154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 250.361
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
Kode INA-
CBG
155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 564.743
156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 227.119
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 386.424
158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 143.361
159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 158.746
160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 171.964
161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.571.677
162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.487.533
163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.479.975
164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.082.130
165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 734.852
166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 272.957
167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 741.073
168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 272.470
169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 459.969
170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 271.660
171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 272.348
172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 314.162
173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 299.222
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 334.852
175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 235.085
176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.650
177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.654.608
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN
178 O-7-11-0 2.135.789
KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN
179 O-7-12-0 1.444.059
ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.328.997
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN
181 P-9-10-0 183.357
AKUT LAIN
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 183.357
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
185 P-9-14-0 149.422
HEREDITER
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 94.625
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 149.063
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 239.100
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 145.918
191 Q-5-12-0 GIGI 128.507
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 97.205
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 127.531
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 90.864
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 102.443
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 88.435
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.901
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 152.450
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 107.539
200 Q-5-21-0 ABORSI 100.582
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 107.131
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 131.404
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
Kode INA-
CBG
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 89.797
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 140.061
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198.414
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 141.426
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 114.688
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 324.012
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 375.615
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 134.443
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 154.419
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 163.007
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 231.527
214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 260.778
215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 304.687
216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 190.840
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 207.366
218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 132.060
219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 129.471
220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 179.734
221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.071
222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.494
223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.352
224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 105.762
225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.412.849
226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.679.329
227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 184.928
228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 242.181
229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 365.722
230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 207.385
231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 468.045
232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 242.565
233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 753.942
234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 518.155
235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 196.195
236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 197.523
237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 158.100
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
238 U-3-10-0 199.213
TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
239 U-3-11-0 188.283
TENGGOROKAN
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 88.577
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
241 U-3-13-0 193.710
TENGGOROKAN
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 179.239
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 155.826
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.275
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.107.068
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 237.140
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 758.291
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 280.204
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 334.852
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
Kode INA-
CBG
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 182.269
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 382.403
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 656.624
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 465.608
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 170.502
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 437.535
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 808.980
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 129.746
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.626.266
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 171.019
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 570.700
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.873.433
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.313.924
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 558.435
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 189.933
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 461.612
266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 368.999
267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 171.019
268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.936.166
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN
269 Z-3-11-0 1.479.848
SALURAN EMPEDU
270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 247.099
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.507.865
272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 298.152
273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 194.662
274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 624.806
275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 262.307
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 252.728
277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 263.040
278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 178.900
279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 171.019
280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 192.809
281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 200.827
282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 394.585
283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 175.748
284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 198.630
285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 189.638
286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 194.662
287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 561.051
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76.895

No Kode INA - CBG Deskripsi Kode INA-CBG PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

No Kode INA - CBG Deskripsi Kode INA-CBG PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1

Rumah Sakit Kelas B

26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9.743.068 11.691.682 13.640.295

27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12.187.736 14.625.284 17.062.831

44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.186.627 7.423.953 8.661.278

45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11.340.253 13.608.304 15.876.354

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.249.149 5.098.979 5.948.809

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 5.410.559 6.492.671 7.574.782

65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 4.978.570 5.974.283 6.969.997

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN

278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22.244.316 26.693.179 31.142.042

279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 26.737.474 32.084.969 37.432.464

419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 3.960.745 4.752.894 5.545.044

420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5.558.716 6.670.459 7.782.203

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE

Anda mungkin juga menyukai