PORTOFOLIO

KASUS MEDIS
TB PARU

Disusun oleh: dr. Ronni Handoko

Pendamping: dr. Rasmono, M.M.Kes

RSUD dr.H. KOESNADI BONDOWOSO

2017
 PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Nama Peserta: dr. Ronni Handoko

Nama Wahana: RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso
Topik: TB Paru
Tanggal (kasus): 20-10-2017
Nama Pasien: Tn. T No. RM: 74-XX-XX
Tanggal Presentasi: - Pendamping:
dr. Rasmono, M.M.Kes
Tempat Presentasi: Ruang Komite Medik RSU Koesnadi Bondowoso
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Deskripsi: Laki – laki usia 59 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 1 minggu
SMRS yang semakin memberat. Keluhan juga disertai dengan batuk berdahak sejak 4 bulan
yang lalu, dahak berwarna kekuningan dan darah (-). Demam (-), Keringat dingin di malam
hari (+), mual (-), muntah (-). BAK (+) warna kekuningan, nyeri disangkal. BAB (+)
kekuningan, darah (-). Pasien mengatakan sudah pernah pengobatan TB sejak bulan Febuari
2017, tetapi obat hanya diminum selama ± 2 minggu. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Riwayat penyakit lain disangkal.
Tujuan:
Menegakkan diagnosis
Menetapkan manajemen terapi
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
Bahasan: Pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi
Data utama untuk bahan diskusi:
DATA PASIEN
Nama : Tn. T
 Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin: Laki - Laki
Alamat: Kembang
Pekerjaan : Buruh Tani
No. RM: 74-XX-XX
Tanggal MRS : 20 Oktober 2017
1. Anamnesis:
Keluhan Utama:
Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesa):
Laki – laki usia 59 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS yang
semakin memberat. Keluhan juga disertai dengan batuk berdahak sejak 4 bulan yang lalu,
dahak berwarna kekuningan dan darah (-). Demam (-), Keringat dingin di malam hari (+),
mual (-), muntah (-). BAK (+) warna kekuningan, nyeri disangkal. BAB (+) kekuningan,
darah (-). Pasien mengatakan sudah pernah pengobatan TB sejak bulan Febuari 2017, tetapi
obat hanya diminum selama ± 2 minggu. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Riwayat
penyakit lain disangkal.
2. Riwayat Pengobatan:
Pengobatan TB sejak bulan Febuari 2017 hanya ±2minggu
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.
5. Riwayat Pekerjaan:
Pasien adalah Buruh Tani

Pemeriksaan fisik (20-10-2017)

Status Generalis
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : composmentis
Tanda – tanda vital
 Tekanan darah : 128/77 mmHg
 Nadi : 115x/menit
 Temperatur : 36 0C
 Respiration Rate : 30 x/menit
 SpO2 : 80%  99% O2 NRBM
Kepala/Leher
 Konjungtiva : anemis -/-
 Sklera : ikterik -/-
 Refleks pupil : pupil isokor Ө 3mm / 3mm, refleks cahaya +/+
Thorax
Cor
◦ Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
◦ Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
◦ Perkusi : Batas kanan: redup pada ICS IV Parasternal dextra
Batas kiri : redup pada ICS V MCL sinistra
redup pada ICS II parasternal sinistra
◦ Auskultasi : S1S2 tunggal, suara tambahan (-)
 Kesan: tidak terdapat kelainan pada jantung
Pulmo
◦ Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, gerak nafas tertinggal (-),
retraksi (-)
◦ Palpasi : Nyeri tekan (-) Fremitus raba (+)
◦ Perkusi : Sonor
◦ Auskultasi : Rh +/+ Wh -/-
 Kesan: didapatkan suara nafas tambahan di kedua lapang paru
Abdomen
◦ Inspeksi : flat
◦ Auskultasi : Bising usus normal
◦ Palpasi : Soepel, nyeri tekan (–), Hepar/Lien tidak teraba
◦ Perkusi : Timpani (+)
 Kesan : tidak terdapat kelainan pada abdomen
Ektremitas
◦ Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik
◦ Edema (-)
 Kesan: tidak terdapat kelainan pada ekstremitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (20 Oktober 2017)
Hb : 11.4 mg/dL
Leukosit : 42.900 /mm
Hematokrit : 33 %
Trombosit : 540.000 /mm.
SGOT : 48 mgr %
SGPT : 23 U/l
Kreatinin : 0.89 mgr %
Urea : 42 mgr%
GDA : 155 mg/dL

2. Pemeriksaan Foto Thorax

3. Pemeriksaan TCM TB
MTB Detected High
Rif Resistance NOT DETECTED
3. Assessment
Initial Diagnosis:
 Klinis: Sesak
 Etiologis: TB Paru
4. Planning
Terapi :
 Terapi IGD
O2 NRBM 10 lpm
Inj. Levofloxacin 750mg
Inj. Omeprazole 40mg
Ambroxol 3 x 30mg
Monitoring :
 Tanda Vital
 Keluhan
Planning Diagnosis:
1. Pemeriksaan Sputum SPS / TCM TB
2. Pemeriksaan foto rontgen thorax AP.
Edukasi :
1. Menjelaskan pada keluarga pasien tentang penyakit dan kondisi pasien.
2. Menjelaskan tentang pengobatan yang diberikan.
3. Edukasi tentang kontrol rutin perkembangan sesuai anjuran dokter.
FOLLOW UP
a. 21-10-2017
Subyektif
Keluhan Utama : Sesak Nafas (+), Batuk (+)
Obyektif
Status General
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Respirasi : 23x/menit
Nadi : 88x/menit, regular
Suhu : 36.5 C
K/L a/i/c/d : -/-/-/-
Tho C/P : S1S2 tunggal, M(-), G(-)
Ves +/+, Rh+/+, Wh-/-
Abd : I : flat
A: BU + normal
P: soepel
P: tympani
Ext : AHKM
Assesment
TB Paru
Planning
 Drip Aminophilin 2 ampul + D5
 Drip Aminophilin 2 ampul + PZ
 Inj. Levofloxacin 1 x 750mg
 Etambutol 1 x 750mg P.O
 Nebul Ventolin 1 ampul/ 8jam
 Cek TCM TB
b. 23-10-2017
Subyektif
Keluhan Utama : Sesak Nafas berkurang, Batuk (+)
Obyektif
Status General
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Respirasi : 21x/menit
Nadi : 83x/menit, regular
Suhu : 36 C
K/L a/i/c/d : -/-/-/-
Tho C/P : S1S2 tunggal, M(-), G(-)
Ves +/+, Rh+/+, Wh-/-
Abd : I : flat
A: BU + normal
P: soepel
P: tympani
Ext : AHKM
Assesment
TB Paru
Planning
 Drip Aminophilin 2 ampul + D5
 Drip Aminophilin 2 ampul + PZ
 Inj. Levofloxacin 1 x 750mg
 Etambutol 1 x 750mg P.O
 Nebul Ventolin 1 ampul/ 8jam