Anda di halaman 1dari 14

REFLEKSI KASUS

TUMOR NASOPHARYNX MELUAS KE CAVUM CRANII


(Metastasis undifferentiated carcinoma disertai radang granulomatosa)

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun Oleh:
Emi Latifah
30101306932

Pembimbing:
dr. H. Muktasim Billah, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. MF
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Kebumen
No. RM : 1231***
Tempat Rawat : Baitus syifa
Tanggal Masuk RS : 24 Oktober 2018

II. DAFTAR MASALAH


MASALAH AKTIF Tanggal MASALAH Tanggal
INAKTIF
1. R/ Tumor Colli sinistra  Post
27 Oktober 2018
limfadenectomy
2. Nyeri kepala hebat 27 Oktober 2018
3. Mual, Muntah 27 Oktober 2018
4. Pandangan Kabur 27 Oktober 2018
5. Protusio bulbi OS 27 Oktober 2018
6. Paresis N. II, N.III, N.IV, N.VI
27 Oktober 2018
Sinistra
7. CT Scan :
- Massa mengarah malignancy
di cavum nasi sinistra
- Massa menyebabkan
osteodestruksi os ethmoidale
27 Oktober 2018
dan meluas ke lobus frontalis
sinistra disertai oedema cerebri
peritumoral di lobus
frontoparietalis Sn
- Massa tampak meluas
keretrobulberextraconal aspek
medial menyebabkan proptosisi
bulbus oculi Sn
8. Histologi : Metastasis
undifferentiated carcinoma 1 November 2018
disertai radang granulomatosa
9. Dari masalah aktif 2,3,4,5,6,7,8
 Tumor Nasopharynx Meluas
Ke Cavum Cranii
1 November 2018
(Metastasis undifferentiated
carcinoma disertai radang
granulomatosa)
10. Leukositosis 27 Oktober 2018

III. SUBJEKTIF
Anamnesis dilakukan di ruang Baitus syifa RSI Sultan Agung Semarang secara
autoanamnesis pada tanggal 27 Oktober 2018 pukul 16.00 WIB.
1. Keluhan Utama : Nyeri kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Lokasi : seluruh bagian kepala

 Kualitas : cekot-cekot dan seperti diikat, nyeri timbul ± 30 menit dan sampai mengganggu

aktivitas

 Kuantitas: nyeri kepala dirasakan terus menerus

 Onset: nyeri kepala dirasakan sejak ± 1 bulan yang lalu

 Kronologi : awalnya pasien terdapat benjolan pada leher 6 bulan yang lalu, dan mata

sebelah kiri seperti mau keluar 3 bulan yang lalu, sempat ke pengobatan alternative tetapi

tidak sembuh. Kemudian pasien ±1 bulan terakhir ini merasakan nyeri kepala hebat

sampai mengganggu aktivitas, lalu oleh orang tuanya dibawa ke RS kebumen, disana
pasien dilakukan pemeriksaan CT scan dengan hasil tumor pada kepala sebelah kiri, lalu

dirujuk ke RSI sultan agung semarang

 Faktor yang Memperberat dan Memperingan: nyeri kepala bertambah saat melakukan

aktivitas dan saat mengerjakan tugas, dan berkurang saat istirahat.

 Gejala Penyerta : mual (+), terkadang muntah (+), benjolan dileher (+) 6 bulan yang lalu,

mata sebelah kiri seperti mau keluar (+) 3 bulan yang lalu, pandagan kabur (+).

3. Riwayat Penyakit Dahulu


 Riwayat penyakit serupa : (-)
 Riwayat tumor : (-)
 Riwayat hipertensi : (-)
 Riwayat diabetes : (-)
 Riwayat penyakit jantung : (-)
 Riwayat kejang : (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat keluarga dengan keluhan serupa : (-)

5. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien seorang mahasiswa semester akhir yang sedang menjalankan tugas skripsi ,

tinggal bersama orangtua dan saudaranya di rumah. Biaya pengobatan pasien

menggunakan BPJS. Pasien sering makan makanan instan dan berlemak.

IV. OBJEKTIF
Status Present (27 Oktober 2018)
- Kesadaran umum dan Tanda Vital
Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6)
Tekanan darah : 117/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.8 °C
- Status internus
a. Kepala : Normocephale
b.Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal, konjungtivitis
(-/-), sklera ikterik (-/-), Protusio bulbi (-/+)
c. Hidung : bentuk normal, sekret bening (-/-), nafas cuping hidung (-),
epistaksis (-/-)
d. Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-)
e. Mulut : Pucat (-), Sianosis (-)
f. Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-).
Thorax :
Cor : BJ I-II (+) reguler, suara tambahan (-)
Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen :
- Inspeksi : Datar
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Supel, massa (-), defance muskular (-) turgor kembali cepat
- Perkusi : Timpani (+)

Ektremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-

- Status Neurologi
GCS : E4 V5 M6
 Meningeal Sign :
a. Kaku kuduk : (-)
b. Kernig sign : (-)
c. Brudzinki I-IV : (-)
 Nervi Cranialis

1. N.I (Olfaktorius)
- Daya penghiduan : (+)
2. N II (Optikus)
- Daya penglihatan : OD 1/6, OS 1/60
- Lapang penglihatan: normal
- Penglihatan warna : normal
- Funduskopi : tidak dilakukan

3. N III (Okulomotorius), N IV (Trokhlearis ), N VI (Abdusens)


OD OS

Pergerakan bulbus N -

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

Strabismus - -

Pupil bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm

Refleks terhadap sinar + +

Refleks konvergensi + +

Melihat double - (+)

4. N V ( Trigeminus )
- Membuka mulut : Deviasi mandibula (-)
- Menggigit : (+) kontraksi m.maseter dan m.temporalis
- Trismus : (-)
- Sensibilitas : Normal
- Refleks kornea : +/+
5. N VII (Facialis)
Dx Sx

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Menggembungkan mulut + +

Pengecapan lidah 2/3 tidak dilakukan tidak dilakukan

6. N VIII (Vestibulocochlearis)
Dx Sn

Tes Berbisik + +

Tes Weber tidak dilakukan tidak dilakukan

Tes Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan

7. N IX (Glossopharingeus)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan

Arkus faring : Normal, Simetris

8. N X ( Vagus )
Arkus faring : Normal, Simetris

Bersuara : Serak/lemah (-)

Menelan : Normal

9. N XI (Accesorius )
Mengangkat bahu : +/+

Memalingkan kepala : Simetris


10. N XII ( Hyplogossus )
Pergerakan lidah : Normal

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : Normal

Lidah : Simetris

 Motorik
- Ekstremitas Superior
Ekstremitas Dx Ekstremitas Sn
Trophy (-) (-)
Tonus Normal Normal
Kekuatan 5 5
Reflek Fisiologis (+) (+)
Reflek Patologis (-) (-)
- Hoffman
- Tromner

- Ektremitas Inferior
Ekstremitas Dx Ekstremitas Sn
Trophy Eutrofi Eutrofi
Tonus Normal Normal
Kekuatan 5 5
Reflek Fisiologis (+) (+)
Reflek Patologis (+) (+)

- Sensorik

- Taktil : +/+
- Nyeri : +/+
- Thermi : tidak dilakukan
- Diskriminasi 2 titik : +/+
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hematologi
Darah Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan
HB 11,7 11,7- 15,5 g/dl
Ht 38,0 33 – 45 %
Leukosit 13,07 3,6 – 11,0 Ribu/uL
Trombosit 428 150 – 440 Ribu/uL
Gol Darah A/positif
APTT 18,6 21,8- 28.0 Detik
PPT 8,7 9,3- 11,4 Detik

b. Imunoserologi
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif

c. Kimia
Hasil Nilai Rujukan Satuan
GDS 98 75-110 Mg/dl
Ureum 27 10-50 Mg/dl
Creatinin 0,64 0,6-1,1 Mg/dl
Natrium 143,7 135-147 Mmol/L
Kalium 3,63 3,5-5 Mmol/L
Chloride 99,7 95-105 Mmol/L

d. EKG

Kesan : Normo Sinus Rit


e. CT Scan (24 Oktober 2018 di RS Kebumen)
Kesan :
- Massa mengarah malignancy di cavum nasi sinistra
- Massa menyebabkan osteodestruksi os ethmoidale dan meluas ke lobus
frontalis sinistra disertai oedema cerebri peritumoral di lobus frontoparietalis
Sn
- Massa tampak meluas keretrobulberextraconal aspek medial menyebabkan
proptosisi bulbus oculi Sn

f. Histologi
- Makroskopis : Sediaan berupa keeping-keping jaringan 2cc warna kekuningan,
konsistensi kenyal
- Mikroskopis : Menunjukan folikel-folikel limfoid dengan centrum
germinatum tak jelas mengandung area nekrosis caseosadan perdarahan dan
proliferasi sel-sel polygonal, pleumorfik, bersitoplasma sedikit, inti bulat oval,
spindle irregular, sangan pleimorfik, hiperkromatik, mitosis dapat ditemukan.
Disertai sebaran limfosit dan histiosit dan area fibrosis.

Kesan : Metastasis undifferentiated carcinoma disertai radang granulomatosa

Ringkasan

 Riwayat tumor Colli sinistra  Post limfadenectomy


 Pasien mengeluh nyeri kepala hebat (+), mual (+), muntah (+), pandangan mata kiri kabur
(+), mata sebelah kiri seperti mau keluar (+)
 Protusio bulbi OS
 Pemeriksaan Fisik : Paresis N.II, N.III, N.IV, N.VI
 Pemeriksaan darah rutin : Leukositosis
 Hasil CT Scan:
- Massa mengarah malignancy di cavum nasi sinistra
- Massa menyebabkan osteodestruksi os ethmoidale dan meluas ke lobus frontalis
sinistra disertai oedema cerebri peritumoral di lobus frontoparietalis Sn
- Massa tampak meluas keretrobulberextraconal aspek medial menyebabkan proptosisi
bulbus oculi Sn
 Histologi : Metastasis undifferentiated carcinoma disertai radang granulomatosa
VI. ASSESMENT
- Diagnosis neurologi
o Diagnosis Klinis : Paresis N.II, N.III, N.IV, N.VI sinistra
o Diagnosis Topis : Hemisfer cerebri sinistra
o Diagnosis Etiologi : Tumor nasopharynx meluas ke cavum cranii
(Metastasis undifferentiated carcinoma disertai radang granulomatosa)
VII. INITIAL PLANNING
Masalah
1. Tumor nasopharynx meluas ke cavum cranii
2. Leukositosis
- Tumor nasopharynx meluas ke cavum cranii
Assesment
1. Nyeri kepala hebat
2. Mual, Muntah
3. Protusio bulbi OS
4. Pandangan Kabur
5. Paresis N II, NIII, NIV, NVI
6. Hasil CT Scan:
- Massa mengarah malignancy di cavum nasi sinistra
- Massa menyebabkan osteodestruksi os ethmoidale dan meluas ke lobus
frontalis sinistra disertai oedema cerebri peritumoral di lobus frontoparietalis Sn
- Massa tampak meluas keretrobulberextraconal aspek medial menyebabkan
proptosisi bulbus oculi Sn
7. Histologi : Metastasis undifferentiated carcinoma disertai radang granulomatosa

 IP Dx : MRI dengan kontras


 IP Tx :
1. Terapi Medikamentosa
- Infus RL 20 tpm/menit
- Inj. Citicolin 2x500 mg
- Inj. Ketorolac 2x1
- Dexamethasone 3x2tab
2. Non medikamentosa
- Fisioterapi
- Konsul dokter spesialis bedah saraf
 IP. Mx
- Keadaan umum
- Tanda vital
- Keluhan Pasien
- Status Neurologis
 IP. Ex
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
- Minum obat secara rutin
- Kontrol ke dokter secara rutin
- Istirahat yang cukup

- Leukositosis
Assesment
- Hasil hematologi : leukosit 13,07 Ribu/uL
 IP Dx : Pemeriksaan darah rutin ulang
 IP Tx :
1. Medikamentosa
- Inj. Ceftriaxon 1x2gr
- Ciprofloxacin 2x1
2. Non Medikamentosa : -
 IP Mx
- Keadaan umum
- Tanda vital

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
FOLLOW UP
TANGGAL/JAM HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN
TINDAKAN LANJUT
28 Oktober 2018 S : Nyeri kepala
O : GCS : E4M6V
TD : 123/83 mmHg
RR : 22 x/m
HR : 88 x/m
T : 36,8 C
VAS : 7
A : Suspek tumor nasopharynx meluas ke cavum cranii,
post limfadenectomy
P:
Infus RL 20 tpm/menit
Inj. Citicolin 2x500 mg
Inj. Ketorolac 2x1
Inj. Ceftriaxone 2x1
Dexamethasone 3x2tab
Ciprofloxacin 2x1
Konsul  Bedah Saraf

29 Oktober 2018 S : Nyeri kepala berkurang


O : GCS : E4M6V
TD : 110/75 mmHg
RR : 20 x/m
HR : 78 x/m
T : 36,7 C
VAS : 5
A : Suspek tumor nasopharynx meluas ke cavum cranii,
post limfadenectomy
P:
Infus RL 20 tpm/menit
Inj. Citicolin 2x500 mg
Inj. Ketorolac 2x1
Inj. Ceftriaxone 2x1
Dexamethasone 3x2tab
Ciprofloxacin 2x1

14