Halaman 1

Jurnal Inggris baru obat n engl j med 373; 9 nejm.org 27 Agustus 2015 823 Dari St. Joseph Kesehatan
Hamilton (JDD) dan Departemen Kedokteran (JDD) dan Hamilton Ilmu Kesehatan Pusat (SS, AGGT),
McMaster Uni- hayati, Hamilton, ON, Canada; Hofstra North Shore-Long Island Sekolah Yahudi
Kedokteran, Manhasset (ACS), dan Mount Sinai Medical Center, New York (ASD) - baik di New York;
Hurley Pusat medis, Flint, MI (SK); universal sity of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati (RCB);
NorthShore, Universitas sity HealthSystem, Evanston (JAC), dan Universitas Rush Medical Center, Chi-
cago (AKJ) - baik di Illinois; universitas-universitas ty dari Washington Medical Center, Seattle (DAG);
Urusan Veteran Loma Linda Sistem kesehatan, Loma Linda, CA (AJ); dan Duke Clinical Research Institute
di tute (DFK, VH) dan Departemen Kedokteran (TLO), Universitas Duke bernama Medical cal Center,
Durham, NC. alamat cetak ulang permintaan untuk Dr. Ortel di Duke University Medical Center, Box
3422, Durham, NC, 27.710, atau thomas. Ortel @ duke. edu. * Sebuah daftar lengkap dari penyidik di
Menjembatani Antikoagulan pada Pasien yang Membutuhkan Gangguan Sementara akibat perang farin
Terapi untuk elektif Invasif Prosedur atau Bedah (BRIDGE) studi adalah tersedia dalam Tambahan
Appen- dix, tersedia di NEJM.org. Artikel ini diterbitkan pada tanggal 22 Juni 2015, di NEJM.org. N Engl J
Med 2015; 373: 823-33. DOI: 10,1056 / NEJMoa1501035 Copyright © 2015 Massachusetts Medical
Society. LATAR BELAKANG Tidak pasti apakah menjembatani antikoagulan diperlukan untuk pasien
dengan fibrilasi atrium yang membutuhkan gangguan dalam perawatan warfarin untuk elektif operasi
atau prosedur invasif elektif lainnya. Kami berhipotesis bahwa forgoing menjembatani antikoagulasi
akan noninferior untuk menjembatani dengan rendah-molekul heparin berat untuk pencegahan
tromboemboli arteri perioperatif dan akan unggul menjembatani sehubungan dengan pendarahan
besar. METODE Kami melakukan secara acak, double-blind, terkontrol plasebo di mana, setelah
gangguan perioperatif terapi warfarin, pasien secara acak menerima menjembatani terapi antikoagulasi
dengan heparin berat molekul rendah (100 IU dalteparin per kilogram berat badan) atau plasebo
administratif tered subkutan dua kali sehari, dari 3 hari sebelum prosedur hingga 24 jam sebelum
prosedur dan kemudian selama 5 sampai 10 hari setelah prosedur. warfarin memperlakukan ment
dihentikan 5 hari sebelum prosedur dan dilanjutkan dalam waktu 24 jam setelah prosedur. Tindak lanjut
dari pasien terus selama 30 hari setelah prosedur. Hasil utama yang tromboemboli arteri (stroke, emboli
sistemik, atau transient ischemic attack) dan pendarahan besar. HASIL Secara total, 1.884 pasien yang
terdaftar, dengan 950 ditugaskan untuk menerima tidak ada bridging Terapi dan 934 ditugaskan untuk
menerima terapi menjembatani. Insiden arteri tromboemboli adalah 0,4% pada kelompok tanpa
bridging dan 0,3% di bridging kelompok (perbedaan risiko, 0,1 poin persentase; 95% confidence interval
[CI], -0,6 ke 0,8; P = 0,01 untuk noninferiority). Insiden perdarahan utama adalah 1,3% di kelompok dan
3,2% tidak ada bridging pada kelompok bridging (risiko relatif, 0,41; 95% CI, 0,20-0,78; P = 0,005 untuk
keunggulan). KESIMPULAN Pada pasien dengan atrial fibrilasi yang mengobati warfarin terganggu untuk
operasi elektif atau prosedur invasif elektif lainnya, forgoing menjembatani antico- agulation adalah
noninferior untuk perioperatif menjembatani dengan rendah berat molekul heparin untuk pencegahan
tromboemboli arteri dan menurunkan risiko pendarahan besar. (Didanai oleh National Heart, Lung, dan
Blood Institute dari Institut Kesehatan Nasional; Jumlah BRIDGE ClinicalTrials.gov, NCT00786474.)
ABSTRAK Perioperatif Bridging Antikoagulasi pada Pasien dengan Atrial Fibrilasi James D. Douketis, MD,
Alex C. Spyropoulos, MD, Scott Kaatz, DO, Richard C. Becker, MD, Joseph A. Caprini, MD, Andrew S.
Dunn, MD, David A. Garcia, MD, Alan Jacobson, MD, Amir K. Jaffer, MD, MBA, David F. Kong, MD, Sam
Schulman, MD, Ph.D., Alexander GG Turpie, MB, Vic Hasselblad, Ph.D., dan Thomas L. Ortel, MD, Ph.D.,
untuk Penyidik BRIDGE * Artikel asli The New England Journal of Medicine Download dari nejm.org pada
tanggal 27 Oktober 2016. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright
© 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Halaman 2

n engl j med 373; 9 nejm.org 27 Agustus 2015 824 Jurnal Inggris baru obat F atau pasien dengan atrial
fibrilasi yang menerima warfarin dan memerlukan operasi elektif atau invasif elektif lainnya prosedur,
kebutuhan untuk menjembatani antikoagulan selama penghentian perioperatif warfarin pengobatan
telah lama tidak pasti. 1-3 Setiap tahun, Skenario klinis yang umum ini mempengaruhi kira- -kira satu
dari enam pasien warfarin-diobati dengan fibrilasi atrium. 4,5 pengobatan Warfarin adalah typi- Cally
berhenti 5 hari sebelum prosedur elektif untuk memungkinkan efek antikoagulan yang berkurang; ini
dilanjutkan setelah prosedur, ketika hemostasis dijamin, di mana titik 5 sampai 10 hari dari mengobati
ment diperlukan untuk mencapai antikoagulan terapi lation. 6,7 Selama gangguan warfarin pengobatan,
menjembatani terapi antikoagulasi, typi- Cally dengan heparin berat molekul rendah, dapat diberikan
untuk meminimalkan waktu bahwa pasien tidak memiliki tingkat yang memadai antikoagulan, dengan
maksud meminimalkan risiko periopera- tive tromboemboli arteri, seperti stroke. 6 Beberapa studi
observasional telah dinilai waktu dan dosis dari bridging perioperatif dengan rendah berat molekul
heparin. 8-15 Namun, pertanyaan mendasar apakah menjembatani antikoagulan diperlukan selama
periopera- gangguan warfarin tive tetap unan- swered. 16-18 Karena kurangnya bukti, pedoman praktek
telah disediakan lemah dan di- rekomendasi yang konsisten mengenai kebutuhan untuk menjembatani
antikoagulan. 19-21 Terhadap latar belakang ini, Bridging Anti koagulasi di Pasien yang Membutuhkan
Temporary Gangguan Warfarin Terapi untuk elektif Prosedur invasif atau Bedah (BRIDGE) sidang itu
dirancang untuk mengatasi pertanyaan sederhana: di-pasien pasien-dengan fibrilasi atrium, adalah
heparin bridging dibutuhkan selama penghentian terapi warfarin sebelum dan sesudah operasi atau
invasif lainnya prosedur? Kami berhipotesis bahwa forgoing bridg- ing sama sekali akan noninferior
untuk menjembatani dengan rendah-berat molekul heparin untuk pra tersebut campur arteri
perioperatif thromboembo- lism dan akan menjadi lebih unggul untuk menjembatani dengan
memperhatikan hasil pendarahan besar. metode Studi Desain dan Pengawasan Sidang BRIDGE adalah
acak, ganda blind, placebo-controlled trial. protokol (tersedia dengan teks lengkap artikel ini di
NEJM.org) dirancang oleh com- kemudi mittee (lihat Lampiran Tambahan, memanfaatkan- mampu di
NEJM.org, untuk daftar lengkap personil trial) dan disetujui oleh dewan review kelembagaan di setiap
pusat klinis berpartisipasi. The Duke Clinical Research Institute berhasil penelitian. Pusat koordinasi klinis
bertanggung jawab untuk koordinasi studi, pengacakan, dan dis- tribution dari obat studi. Data
coordinat- pusat ing bertanggung jawab untuk pemeliharaan database studi, validasi data, dan analisi
ses. Eisai disumbangkan dalteparin, dan Universitas dari Iowa Farmasi disiapkan pencocokan plasebo.
Eisai tidak memiliki peran dalam desain atau con- duct penelitian, analisis data, atau penyusunan
naskah. kemudi Komite vouches untuk kelengkapan dan ac- wilayah gereja dari data dan analisis dan
untuk fidel- yang ity laporan ini ke protokol sidang. pasien Pasien yang memenuhi syarat untuk
berpartisipasi dalam uji coba jika mereka 18 tahun atau lebih tua; memiliki kronis (paroxysmal
permanen atau) fibrilasi atrium atau kibaran, dikonfirmasi dengan cara elektro sebelumnya kardiografi
atau alat pacu jantung interogasi (pasien dengan atrial fibrilasi dikaitkan dengan katup penyakit,
termasuk penyakit katup mitral, yang Eli gible); telah menerima terapi warfarin selama 3 bulan atau
lebih, dengan rasio normalisasi internasional (INR) berbagai terapi 2,0-3,0; yang un dergoing operasi
elektif atau elektif lainnya Prosedur invasif yang diperlukan gangguan terapi warfarin; dan memiliki
setidaknya satu dari follow the melenguh Chads 2 faktor risiko stroke: kongestif gagal jantung atau
disfungsi ventrikel kiri, hiper ketegangan, usia 75 tahun atau lebih tua, melli- diabetes tus, atau stroke
iskemik sebelumnya, embo- sistemik lism, atau transient ischemic attack. pasien tidak memenuhi syarat
jika mereka memiliki satu atau lebih dari follow the melenguh: katup jantung mekanik; stroke, sistemik
emboli, atau serangan iskemik transient dalam sebelumnya 12 minggu; pendarahan besar dalam
sebelumnya 6 minggu; kreatinin kurang dari 30 ml per menit; jumlah trombosit kurang dari 100 × 10 3
per milimeter kubik; atau direncanakan jantung, intrakranial, atau operasi intraspinal. Sebuah lengkap
daftar kriteria sidang inklusi dan eksklusi adalah tersedia dalam Lampiran Tambahan. Semua peserta
diberikan informed consent tertulis. Take Quick Tersedia di NEJM.org The New England Journal of
Medicine Download dari nejm.org pada tanggal 27 Oktober 2016. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak
lain menggunakan tanpa izin. Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

halaman 3

n engl j med 373; 9 nejm.org 27 Agustus 2015 825 Menjembatani Antikoagulan pada Pasien dengan
Atrial Fibrilasi Prosedur Pasien secara acak ditugaskan untuk menerima menjembatani terapi
antikoagulasi dengan daltepa- rin natrium (100 IU per kilogram berat badan subkutan dua kali sehari)
atau tidak menerima terapi bridging (yaitu, pencocokan plasebo subkutan) dari 3 hari sebelum Prosedur
sampai 24 jam sebelum prosedur dan kemudian selama 5 sampai 10 hari setelah prosedur. Pengacakan
bertingkat menurut penelitian pusat baik dengan penggunaan voice- interaktif respon sistem dengan
telepon bebas pulsa num ber dan kode akses atau melalui internet. Obat studi diberikan dalam botol
yang identik. Pemberian obat studi mengikuti standar protokol manajemen perioperatif (Gambar. 1).
Pengobatan warfarin dihentikan 5 hari sebelum prosedur, dan administrasi Penelitian obat (dalteparin
atau plasebo) adalah mulai 3 hari sebelum prosedur. Yang terakhir dosis preprocedure dari dalteparin
atau plasebo adalah diberikan di pagi hari sekitar 24 jam Gambar 1. BRIDGE Studi Desain. Skrining
kunjungan terjadi antara 30 hari dan 5 hari sebelum prosedur yang direncanakan, dan pengacakan (R)
terjadi 5 hari sebelum prosedur. Pengobatan warfarin dihentikan 5 hari sebelum prosedur, dan
administrasi dari obat studi dimulai 3 hari sebelum prosedur. Dianjurkan bahwa rasio normalisasi
internasional (INR) diukur 1 hari sebelum prosedur; jika INR lebih besar dari 1,8, vitamin lisan K (1,0
sampai 2,5 mg) direkomendasikan; jika INR itu 1,5-1,8, vitamin lisan K adalah opsional. Jika prosedur
atau operasi ditunda hingga 3 hari, pemberian obat studi dilanjutkan sampai 24 jam sebelum prosedur.
Pengobatan warfarin dimulai kembali pada malam atau hari setelah prosedur, dan obat studi ulang 12
sampai 24 jam setelah minor (atau-perdarahan berisiko rendah) prosedur dan 48 sampai 72 jam setelah
prosedur utama (atau-perdarahan berisiko tinggi). Administrasi penelitian obat dilanjutkan setelah
prosedur sampai INR itu 2.0 atau lebih tinggi pada satu kesempatan. Final pasien tindak lanjut terjadi 30
hari setelah prosedur. LMWH menunjukkan heparin berat molekul rendah. -30 -5 -3 -1 1 2 4 3 5 0 -2 -4
30 Hari studi warfarin skrining kunjungan berhenti warfarin Mulai belajar obat R Berhenti belajar obat
studi berhenti obat saat INR terapeutik Melanjutkan dalteparin atau plasebo dalam waktu 24 jam
setelah prosedur pada pasien yang menjalani prosedur terkait dengan risiko rendah perdarahan
Melanjutkan dalteparin atau plasebo 48 sampai 72 jam setelah prosedur pada pasien yang menjalani
prosedur terkait dengan risiko tinggi perdarahan Obat studi Restart Prosedur Terakhir kontak warfarin
dalteparin placebo warfarin Restart placebo dalteparin The New England Journal of Medicine Download
dari nejm.org pada tanggal 27 Oktober 2016. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan
tanpa izin. Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

halaman 4

n engl j med 373; 9 nejm.org 27 Agustus 2015 826 Jurnal Inggris baru obat sebelum prosedur. 22,23
pengobatan Warfarin adalah restart pada malam atau hari setelah prosedur, pada dosis biasa pasien.
administratif trasi dari dalteparin atau plasebo dilanjutkan 12 24 jam setelah minor (atau-perdarahan
berisiko rendah) Prosedur dan 48 sampai 72 jam setelah besar (atau tinggi perdarahan berisiko)
prosedur. 8,10 Penunjukan dari prosedur sebagai memiliki perdarahan rendah atau tinggi risiko dipandu
dengan cara klasifikasi Skema (lihat Tabel S1 di Tambahan Ap- pendix), tetapi penentuan akhir dari risiko
adalah diserahkan kepada kebijaksanaan penyidik. Pasien terus mengambil obat studi setelah pro-
cedure sampai INR itu 2 atau lebih tinggi pada satu kesempatan. Pasien memiliki tindak lanjut
pertemuan dengan telepon mingguan, dengan pertemuan terakhir 30 untuk 37 hari setelah prosedur.
mandat perioperatif pengelolaan terapi antiplatelet yang tersisa ke Situs penyidik kebijaksanaan. Studi
Hasil Semua hasil studi dinilai oleh 37 hari setelah prosedur. Hasil efikasi primer adalah tromboemboli
arteri, termasuk stroke yang (iskemik atau hemoragik), iskemik transient serangan, dan emboli sistemik,
dan primer Hasil keselamatan adalah pendarahan besar. Kedua- hasil efikasi ary yang miokard akut
infark, deep-vein thrombosis, em paru bolism, dan kematian, dan keselamatan sekunder Hasil itu
pendarahan kecil. Definisi hasil disediakan dalam Tambahan Lampiran. Semua hasil penelitian yang
kemerdekaan- dently dan membabi buta diputuskan. Analisis statistik Hasil efikasi primer adalah arteri
trombosis boembolism pada 30 hari. Awal sampel ukuran perkiraan untuk tromboemboli arteri yang
berdasarkan hasil dari kohort kontemporer studi, yang menunjukkan bahwa tingkat di menjembatani
kelompok akan 1,0%. 8-10,24,25 Kami juga diasumsikan bahwa tingkat dalam kelompok no-bridging
akan 1,0%. Analisis utama keberhasilan adalah analisis noninferiority dengan satu sisi tes di tingkat
0.025. Margin noninferiority ditetapkan pada 1,0%. Kami memutuskan bahwa hypoth- esis rendah diri
akan ditolak jika atas batas interval kepercayaan 95% untuk Perbedaan tingkat akan kurang dari 1,0
persen- Titik usia. Kami ditetapkan sebelumnya bahwa 95% confi- Interval dence untuk perbedaan
dalam tingkat acara akan dihitung dengan menggunakan metode berdasarkan uji Barnard, 26 karena tes
ini per- MITS perhitungan interval kepercayaan analisis dengan ukuran sampel yang kecil. confi- yang
nilai interval dence dihitung dengan penggunaan perangkat lunak StatXact, versi 9 (Cytel). 27 Hasil
keselamatan primer adalah bleed- besar ing pada 30 hari setelah prosedur. nol hipotesis dari tidak ada
perbedaan dalam kejadian pendarahan besar diuji dengan uji dua sisi pada tingkat 0,05. Tarif
pendarahan diharapkan adalah 1,0% pada kelompok tanpa bridging dan 3,0% di menjembatani lengan.
Nilai P dihitung dengan menggunakan uji mid-P Fisher, seperti implement- ed dalam perangkat lunak
SAS, versi 9.3 (SAS Institute), dan interval kepercayaan 95% adalah likelihood- kepercayaan rasio selang
dihitung dengan yang sama versi SAS. Kami menghitung bahwa sampel 1.641 pasien per kelompok akan
memberikan studi 80% kekuatan untuk mendeteksi noninferiority tidak ada terapi bridging, dengan
asumsi tingkat tromboemboli arteri 1,0% di masing-masing kelompok dan margin noninferiority dari
1,0%, pada tingkat alpha satu sisi dari 0,025 untuk tromboemboli arteri dan alpha dua sisi tingkat 0,05
untuk perdarahan. Dengan tunjangan 10% untuk pasien menarik diri dari penelitian, re- yang ukuran
sampel quired adalah 1.813 per kelompok. Kami perhitungannya culated bahwa ukuran sampel ini juga
akan memberikan mempelajari% listrik lebih dari 99 untuk mendeteksi mantan yang pected perbedaan
dalam tingkat pendarahan. Setelah sekitar 850 pasien telah terdaftar, itu jelas bahwa tingkat arteri
tromboemboli, seperti yang dinilai oleh peneliti yang tidak menyadari studi-kelompok penugasan KASIH,
kurang dari 0,5%, dan kami bertekad bahwa ukuran sampel revisi 2526 akan memberikan pada daya
90% setidaknya untuk setiap titik akhir primer. Setelah 1720 pasien yang terdaftar, tingkat
tromboemboli arteri adalah 0,46%, dan perdarahan tingkat adalah 2,3% di seluruh populasi. Ukuran
sampel revisi 1882 dihitung pada dasar perkiraan bahwa ini akan memberikan listrik hampir 90% untuk
dua titik akhir primer. hasil pasien Seperti ditunjukkan dalam Gambar 2, kami merekrut 1.884 pasien
selama periode dari Juli 2009 melalui Decem- ber 2014 di 108 lokasi di Amerika Serikat dan Kanada; 950
pasien ditugaskan untuk plasebo The New England Journal of Medicine Download dari nejm.org pada
tanggal 27 Oktober 2016. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright
© 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

halaman 5

n engl j med 373; 9 nejm.org 27 Agustus 2015 827 Menjembatani Antikoagulan pada Pasien dengan
Atrial Fibrilasi (no-bridging) kelompok, dan 934 pasien-asumsi ditandatangani untuk menerima
menjembatani pengobatan dengan daltepa- rin (bridging group). Tabel 1 menunjukkan-sifat yang sifat-
pasien pada awal. mean usia pasien adalah 71,7 tahun, dan 73,4% dari pasien adalah laki-laki; berat
badan rata-rata adalah 95,8 kg. Mean Chads 2 skor (Chads 2 skor berkisar dari 1 sampai 6, dengan skor
yang lebih tinggi menunjukkan risiko lebih besar terkena stroke) adalah 2,3; 38,3% dari pa- pasien-
memiliki Chads 2 skor 3 atau lebih tinggi. Jumlah dari 34,7% dari pasien memakai aspirin, dan 7,2%
memakai obat antiplatelet lain. Dari 1.884 pasien yang terdaftar dalam persidangan, 1722 benar-benar
menjalani prosedur-diantisipasi dure (as-memperlakukan kelompok), dan 162 tidak. Itu kategori dan
jenis operasi dan prosedur- prosedur-bahwa peserta menjalani ditampilkan pada Tabel S2 dalam
Lampiran Tambahan. Itu kebanyakan prosedur umum adalah gastrointestinal (44,0%), kardiotoraks
(17,2%), dan ortopedi (9,2%). Secara keseluruhan, 89,4% pasien mengalami prosedur yang tergolong
ringan (bleed- rendah risiko ing) sesuai dengan classifica- prespecified tion; Namun, 69,1% diperlakukan
sebagai memiliki risiko perdarahan rendah oleh situs penyidik. Manajemen antikoagulan perioperatif
Mean (± SD) jumlah dosis obat studi administered 5.0 ± 1.1 sebelum prosedur dan 16,0 ± 7,9 setelah
prosedur (Tabel 2). Itu berarti dosis dalteparin diberikan itu 9093 ± 2240 IU subkutan dua kali sehari.
Iklan- herence untuk protokol penelitian obat, yang didefinisikan sebagai administrasi 100% dari
protokol yang ditentukan dosis obat studi, adalah 86,5% sebelum pro- cedure dan 96,5% setelah
prosedur. Studi Hasil Dari 1.884 pasien yang terdaftar dalam uji coba, 71 dihentikan partisipasi dan tidak
memberikan data hasil; Oleh karena itu, data dari 1.813 pasien yang tersedia untuk analisis (Gbr. 2).
Pada 30 hari setelah prosedur, kejadian arteri tromboemboli adalah 0,4% (empat peristiwa antara 918
pasien) pada kelompok tanpa bridging dan 0,3% (tiga peristiwa di antara 895 pasien) di bridging Gambar
2. Screening, Pengacakan, dan Tindak lanjut. 1884 Apakah terdaftar dan menjalani secara acak 6585
Pasien disaring 4701 Apakah dikecualikan 544 Apakah ditarik oleh dokter 4155 Tidak memenuhi kriteria
inklusi atau bertemu kriteria eksklusi 2 alasan yang tidak diketahui Memiliki 950 Apakah ditugaskan
untuk menerima plasebo 934 Apakah ditugaskan untuk menerima dalteparin 32 studi Dihentikan 23
Mengundurkan diri persetujuan 3 Apakah hilang untuk menindaklanjuti 2 Apakah ditarik oleh peneliti
utama 4 Memiliki alasan lain 5 Meninggal 39 studi Dihentikan 31 Mengundurkan diri persetujuan 3
Apakah hilang untuk menindaklanjuti 1 Apakah ditarik oleh peneliti utama 4 Memiliki alasan lain 4
Meninggal 913 Selesai studi 891 Selesai studi The New England Journal of Medicine Download dari
nejm.org pada tanggal 27 Oktober 2016. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa
izin. Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

halaman 6

n engl j med 373; 9 nejm.org 27 Agustus 2015 828 Jurnal Inggris baru obat Ciri Tidak ada Bridging (N =
950) menjembatani (N = 934) Umur - yr 71,8 ± 8.74 71,6 ± 8.88 Laki-laki seks - tidak ada. (%) 696 (73,3)
686 (73,4) Race - tidak ada. (%) † putih 860 (90,5) 849 (90,9) kulit putih 88 (9.3) 82 (8,8) tidak diketahui 2
(0,2) 3 (0,3) Berat - kg 96,2 ± 24,87 95,4 ± 23.50 Chads 2 skor ‡ Berarti 2.3 ± 1.03 2,4 ± 1,07 Distribusi -
tidak ada. (%) 0 1 (0,1) 1 (0,1) 1 216 (22,7) 212 (22,7) 2 382 (40.2) 351 (37.6) 3 229 (24,1) 232 (24,8) 4 96
(10.1) 106 (11,3) 5 23 (2.4) 27 (2,9) 6 3 (0,3) 5 (0,5) CHF atau ventrikel kiri disfungsi - tidak ada. (%) 289
(30,4) 310 (33.2) Hipertensi - tidak ada. (%) 833 (87.7) 806 (86,3) Diabetes mellitus - tidak ada. (%) 390
(41,1) 382 (40,9) Stroke - tidak ada. (%) 79 (8.3) 99 (10,6) Transient ischemic attack - tidak ada. (%) 79
(8.3) 77 (8.2) Penyakit katup mitral - tidak ada. (%) 165 (17,4) 142 (15.2) stenosis 19 (2.0) 10 (1.1)
regurgitasi 142 (14,9) 133 (14.2) kejatuhan 13 (1.4) 5 (0,5) Infark miokard - tidak ada. (%) 138 (14,5) 155
(16,6) Penyakit ginjal - tidak ada. (%) 108 (11.4) 92 (9.9) Penyakit ganas padat - tidak ada. (%) 68 (7.2) 52
(5.6) nilai laboratorium Hemoglobin - g / dl 13,8 ± 1,67 13,8 ± 1,62 Jumlah trombosit - trombosit / mm 3
209.300 ± 592.900 209.200 ± 580.500 INR 2,4 ± 0,57 2,4 ± 0,57 Serum kreatinin - mg / dl 1.1 ± 0,32 1.1 ±
0,32 Kreatinin - ml / min 88,1 ± 39.50 87,6 ± 40,14 Penggunaan obat - tidak ada. (%) Aspirin 324 (34,1)
329 (35,2) clopidogrel 30 (3.2) 21 (2.2) Obat antiinflamasi nonsteroid 34 (3.6) 25 (2,7) COX-2 inhibitor 8
(0,8) 13 (1.4) * Nilai Plus-Minus adalah sarana ± SD. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara
kelompok (P <0,05). Menandakan CHF gagal jantung kongestif, COX-2 siklooksigenase tipe 2, dan INR
rasio normalisasi internasional. † Ras adalah dilaporkan sendiri. Para pasien untuk siapa data tidak
diketahui adalah mereka yang memilih untuk tidak memberikan informasi. ‡ Chads 2 adalah skor yang
digunakan untuk memperkirakan risiko stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi. Skor tersebut berkisar
dari 1 sampai 6; 1 titik lainnya masing-masing diberikan untuk gagal jantung kongestif, hipertensi, usia
75 tahun atau lebih tua, dan diabetes mellitus, dan 2 poin ditugaskan untuk stroke atau serangan
iskemik transient. Tabel 1. Karakteristik Dasar dari Pasien. * The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org pada tanggal 27 Oktober 2016. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain
menggunakan tanpa izin. Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

halaman 7
n engl j med 373; 9 nejm.org 27 Agustus 2015 829 Menjembatani Antikoagulan pada Pasien dengan
Atrial Fibrilasi Kelompok (berarti perbedaan antara kelompok, 0,1 per- tampak dalam persentase poin;
95% confidence interval [CI], -0,6 Ke 0,8; P = 0,01 untuk noninferiority; P = 0,73 untuk keunggulan)
(Tabel 3). Dalam analisi sebagai diobati sis, tingkat tromboemboli arteri yang 0,3% (tiga peristiwa di
antara 875 pasien) di tidak ada menjembatani kelompok dan 0,4% (tiga peristiwa antara 847 pasien)
pada kelompok bridging (berarti perbedaan antara kelompok, 0,0 persentase poin; 95% CI, -0,7 ke 0,7; P
= 0,006 untuk noninfe- riority). Pasien yang thromboembo- arteri lism terjadi memiliki rata Chads 2 skor
2,6 (kisaran, 1 sampai 4), dan lima dari tujuh peristiwa kadang- curred setelah prosedur kecil. median
waktu untuk acara tromboemboli arteri setelah prosedur adalah 19,0 hari (kisaran interkuartil, 6,0-23,0).
Pendarahan besar terjadi pada 1,3% dari pa- yang pasien-(12 dari 918) pada kelompok tanpa
menjembatani dan di 3,2% (29 dari 895) pada kelompok bridging, yang menunjukkan bahwa tidak ada
bridging lebih unggul bridg- ing berkaitan dengan pendarahan besar (risiko relatif, 0.41; 95% CI, 0,20-
0,78; P = 0,005). Tidak ada contoh pendarahan fatal. Untuk- akan menjembatani dikaitkan dengan risiko
pendarahan kecil yang secara signifikan lebih rendah dari risiko yang terkait dengan bridging (12,0% vs
20,9%, P <0,001). Median waktu untuk utama pendarahan hasil setelah prosedur itu 7,0 hari (kisaran
interkuartil, 4,0-18,0). Variabel Tidak ada Bridging (N = 950) menjembatani (N = 934) P Nilai pengobatan
warfarin Waktu Preprocedure tidak mengambil warfarin 0.28 Jumlah pasien dengan data 872 839
Berarti - hari 5.2 ± 1.4 5.3 ± 1.8 Waktu untuk dosis warfarin pascaprosedur pertama 0.40 Jumlah pasien
dengan data 735 696 Berarti - hari 1,5 ± 1,3 1,4 ± 1,0 Molekul rendah berat heparin atau plasebo dosis
Preprocedure 0.61 Jumlah pasien dengan data 796 768 Berarti tidak ada. dosis 5.0 ± 0,7 5.0 ± 1.4 Pasien
yang dosis terakhir diambil pada pagi hari hari sebelum prosedur - no./total ada. (%) 778/796 (97,7)
734/768 (95,6) 0.02 Waktu untuk dosis pascaprosedur pertama Operasi besar atau prosedur (resiko
pendarahan tinggi) 0.74 Jumlah pasien dengan data 235 223 Rata - hr 53,3 ± 31,6 51,3 ± 27,9 Operasi
kecil atau prosedur (risiko perdarahan rendah) 0.74 Jumlah pasien dengan data 526 497 Rata - hr 21,1 ±
2,3 21,0 ± 2,4 dosis pascaprosedur 0.47 Jumlah pasien dengan data 764 721 Berarti tidak ada. dosis 15,7
± 7,4 16,1 ± 8,4 Pengobatan aspirin - no./total ada. (%) 0.53 Interupsi ≥7 hari sebelum prosedur 92/324
(28,4) 92/329 (28,0) Gangguan <7 hari sebelum prosedur 41/324 (12,7) 33/329 (10,0) Tidak ada
gangguan 191/324 (59,0) 204/329 (62,0) Tabel 2. perioperatif antikoagulan Manajemen. The New
England Journal of Medicine Download dari nejm.org pada tanggal 27 Oktober 2016. Untuk penggunaan
pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society.
Seluruh hak cipta.

halaman 8

n engl j med 373; 9 nejm.org 27 Agustus 2015 830 Jurnal Inggris baru obat Tidak ada perbedaan yang
signifikan antara kelompok di tingkat in- miokard akut farction, deep-vein thrombosis, em paru bolism,
atau kematian. Informasi tentang penyebab kematian dan kali mati disediakan pada Tabel S3 dalam
Lampiran Tambahan. Diskusi Kami menemukan bahwa pada pasien dengan atrial fibrilasi yang
membutuhkan gangguan perioperatif dari warfa- pengobatan rin untuk prosedur elektif, strategi
penghentian pengobatan warfarin tanpa penggunaan menjembatani antikoagulan adalah noninferior
untuk penggunaan menjembatani antikoagulan untuk pra tersebut campur tromboemboli arteri; di addi-
tion, bridging diberikan risiko pendarahan besar hampir tiga kali lipat itu adalah risiko yang terkait
dengan tidak ada bridging. Ada juga perdarahan kurang minor tanpa menjembatani daripada ada
dengan bridging, dan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok yang berkaitan dengan
infark miokard, tromboemboli vena, atau kematian. Dibawa ke- gether, temuan ini menunjukkan bahwa
ada jaring manfaat klinis yang mendukung strategi forgoing menjembatani, dibandingkan dengan bridg-
perioperatif ing dengan heparin berat molekul rendah. Temuan dalam uji coba kami konsisten dengan
orang-orang dari perbandingan nonrandomized ini strategi. Sebuah meta-analisis-penelitian
observasional ies melibatkan total 12.278 pasien dengan fibrilasi atrium atau jantung mekanis katup
yang menerima atau tidak menerima menjembatani dengan rendah heparin berat molekul tidak
menunjukkan signifikan Perbedaan dalam tingkat arteri thromboembo- lism (rasio odds dengan
bridging, 0,80; 95% CI, 0,42-1,54) tetapi tingkat yang lebih tinggi dari pendarahan besar (rasio odds,
3,60; 95% CI, 1,52-8,50) di asso- ciation dengan bridging. 28 Dalam subpenelitian dari RAN domized
Evaluasi Jangka Panjang antikoagulasi tion Therapy (RE-LY), 29 di mana pasien dengan fibrilasi atrium
secara acak untuk kembali ceive warfarin atau dabigatran dalam open-label cara, menjembatani
antikoagulan adalah associat- ed dengan tingkat pendarahan yang lebih tinggi Selain itu terkait dengan
tidak ada bridging (6,8% vs 1,6%, P <0,001) antara 1424 warfarin-diperlakukan pasien yang memiliki
gangguan pengobatan untuk prosedur elektif, dan tidak ada yang signifikan efek pada tromboemboli
arteri (0,5% vs 0,2%, P = 0,32). 30 The Hasil Registry untuk Lebih baik diambil ter Informed Pengobatan
studi Atrial Fibrillation (ORBIT-AF), yang melibatkan 2.200 pasien dengan fibrilasi atrium yang diperlukan
suatu prosedur-elektif dure, juga menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari pendarahan jika
menjembatani terapi antikoagulasi digunakan selama gangguan perioperatif pengobatan warfarin. 31
Alasan untuk penggunaan menjembatani anti Terapi koagulasi telah berlabuh di premis bahwa terkait
risiko perdarahan lebih tinggi diterima secara klinis karena akan off ditetapkan oleh risiko yang lebih
rendah dari arteri perioperatif trombosis boembolism. 32 Temuan dari BRIDGE yang percobaan serta
dari penelitian nonrandomized menunjukkan bahwa risiko perioperatif dari arteri tromboemboli pada
pasien dengan atrial fibril- lation selama penghentian pengobatan warfarin mungkin telah dibesar-
besarkan dan mungkin tidak MITI- gated dengan menjembatani antikoagulan. Memang, mekanisme
arteri perioperatif trombositopenia embolism dapat lebih erat terkait dengan faktor-faktor seperti jenis
prosedur 33 dan ke intraop- perubahan erative tekanan darah. 34 prem- The ise bahwa penghentian
warfarin melambung mengarah ke hiperkoagulabilitas dan bahwa lingkungan dari Prosedur
menganugerahkan keadaan prothrombotic, yang pada gilirannya menyebabkan arteri tromboemboli,
tidak didukung oleh hasil uji coba ini. 35-37 Ada keterbatasan potensi BRIDGE yang percobaan. Pertama,
meskipun kami bertujuan untuk merekrut-wakil yang sampel sentative pasien dengan atrial fibrilasi
untuk siapa bridging antikoagulan biasanya dianggap, kelompok-kelompok tertentu yang
underrepresent- Hasil Tidak ada Bridging (N = 918) menjembatani (N = 895) P Nilai jumlah pasien
(persen) Utama tromboemboli arteri 4 (0,4) 3 (0,3) 0,01 *, 0,73 † Pukulan 2 (0,2) 3 (0,3) Transient
ischemic attack 2 (0,2) 0 emboli sistemik 0 0 pendarahan besar 12 (1.3) 29 (3.2) 0,005 † Sekunder
Kematian 5 (0,5) 4 (0,4) 0.88 † infark miokard 7 (0,8) 14 (1,6) 0.10 † Trombosis vena 0 1 (0,1) 0.25 †
Emboli paru 0 1 (0,1) 0.25 † pendarahan kecil 110 (12,0) 187 (20,9) <0,001 † * P nilai untuk
noninferiority. † P nilai untuk keunggulan. Tabel 3. Hasil Studi. The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org pada tanggal 27 Oktober 2016. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain
menggunakan tanpa izin. Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
halaman 9

n engl j med 373; 9 nejm.org 27 Agustus 2015 831 Menjembatani Antikoagulan pada Pasien dengan
Atrial Fibrilasi ed. Beberapa pasien memiliki Chads 2 skor 5 atau 6, meskipun nilai rata-rata 2,3 mirip
dengan yang antara pasien dengan atrial fibrilasi yang dinilai dalam uji coba terakhir dan pendaftar
pasien, di yang nilai rata-rata adalah antara 2,1 dan 2.8. 29,38-40 Pasien yang menjalani utama bedah
prosedur terkait dengan tingginya tingkat arteri tromboemboli dan perdarahan (misalnya, karotis
endarterektomi, operasi kanker utama, jantung operasi, atau bedah saraf) 19,33 tidak terwakili di
persidangan, meskipun prosedur yang dilakukan adalah wakil dari internasional yang paling umum
konvensi- pasien menjalani selama interupsi tion antikoagulasi terapi, mayoritas dari yang prosedur
berisiko rendah, seperti kolonisasi noscopy atau bedah rawat jalan. 4,5,41 Selain itu, temuan tidak harus
diterapkan untuk pasien dengan katup jantung mekanis, yang membuat spesifikasi Cally tidak termasuk
dalam persidangan. Kedua, tingkat keseluruhan arteri trombositopenia emboli lebih rendah dari yang
diharapkan, yang po- tentially mempengaruhi kekuatan sidang untuk mendeteksi manfaat yang terkait
dengan bridging. meskipun kami duga arteri perioperatif thromboem- tarif bolism menjadi sekitar 1,0%,
8,9,12,24 yang Tingkat diamati (0,4%) mirip dengan tarif di baru-baru ini penelitian yang melibatkan
pasien yang memiliki perioperatif gangguan pengobatan warfarin. 4,5,31,42 Dalam addi- tion, margin
noninferiority kami memilih berbalik menjadi besar dalam kaitannya dengan yang sebenarnya diamati
tingkat kejadian; itu mencerminkan estimasi asli tingkat acara sebagaimana ditentukan dalam protokol
sidang. Ketiga, tingkat diamati dari pendarahan dalam kelompok bridging (3,2%, dengan tidak ada
contoh perdarahan fatal) dapat dianggap sederhana. Namun, protokol bridging kami dirancang untuk
meminimalkan pendarahan, dan tingkat yang lebih tinggi dari pendarahan dilaporkan dalam penelitian
lain menjembatani antikoagulan mungkin mencerminkan kembalinya menjembatani terapi terlalu cepat
setelah operasi dengan risiko perdarahan tinggi 10,43 atau kurangnya standar menjembatani protokol.
28,30 Keempat, pengurangan ukuran sampel penelitian dapat meningkatkan keprihatinan. Penurunan
ini didorong dengan tarif yang lebih rendah dari tromboemboli arteri keseluruhan, dengan syarat
kekuatan yang main- tained untuk mengatasi hipotesis penelitian utama. Meskipun memperpanjang
sidang dianggap, ini tidak dilakukan karena menambahkan statistik kekuasaan akan diabaikan dan
karena rekrutmen telah menantang seluruh jalannya persidangan. Akhirnya, salah satu mungkin
berpendapat bahwa sidang temuan ings telah berkurang relevansi karena penurunan penggunaan
warfarin dalam pengobatan pasien dengan atrial fibrilasi, mengingat memanfaatkan- yang kemampuan
antikoagulan oral langsung yang lebih baru. 6 Namun, warfarin tetap banyak digunakan antara pasien
dengan atrial fibrilasi. 44-46 Selanjutnya, temuan sidang juga berlaku untuk yang lebih baru agen. Dalam
subpenelitian dari sidang RE-LY dis- mengumpat di atas, pasien dabigatran-diobati yang memiliki
penghentian pengobatan untuk-prosedur elektif dure mengalami perdarahan lebih besar dengan
bridging terapi dibandingkan tanpa menjembatani terapi, dan ada tidak berpengaruh signifikan terhadap
arteri trombositopenia emboli. 30 Kesimpulannya, dalam sidang BRIDGE, kami menemukan bahwa
untuk pasien dengan atrial fibrilasi yang ulang quire gangguan sementara warfarin memperlakukan
ment untuk operasi elektif atau elektif lainnya prosedur invasif, strategi forgoing bridg- ing antikoagulan
adalah noninferior untuk periopera- tive menjembatani dengan berat molekul rendah heparin untuk
pencegahan tromboemboli arteri. Strategi forgoing pengobatan menjembatani juga penurunan risiko
pendarahan besar. Didukung oleh dana dari National Heart, Lung, dan Darah Lembaga pusat koordinasi
klinis (U01HL087229, untuk Dr. Ortel) dan untuk data koordinasi pusat (U01HL086755, Dr Hasselblad).
Eisai memasok obat aktif, dalteparin natrium (Fragmin), melalui terbatas penyidik-dimulai hibah untuk
Dr. Ortel. Dr. Douketis melaporkan biaya penerima untuk melayani di advisory papan dari Biotie,
Portola, dan Perusahaan Obat, hono- raria dari Bristol-Myers Squibb, Pfizer, dan Sanofi Aventis, biaya
konsultasi dari Boehringer Ingelheim, Bayer, Janssen, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo-, dan
Actelion, dan hibah dukungan dari Boehringer Ingelheim; Dr. Spyropoulos, menerima biaya konsultasi
dari Janssen, Boehringer Ingelheim, Daiichi- Sankyo, dan Pfizer, dan dukungan hibah dari Daiichi Sankyo-
; Dr. Kaatz, menerima konsultasi dan kuliah biaya dari Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb /
Pfizer Alliance, Janssen, CSL Behring, dan Daiichi Sankyo-, dan dukungan hibah melalui nya institusi dari
Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb / Pfizer Alliance, Janssen, Iverson Genetika Diagnostik /
bernama Medical peduli, dan Blue Cross Blue Shield of Michigan; Dr Becker, receiver ing biaya untuk
melayani di dewan penasehat ilmiah dari Janssen, Portola, dan Daiichi Sankyo-; Dr. Caprini, menerima
biaya untuk melayani di dewan penasihat dari Bristol-Myers Squibb dan Pfizer, biaya untuk melayani di
komite pengarah dari Janssen, dan lec- Biaya mendatang dari Sanofi Aventis; Dr. Garcia, menerima
konsultasi biaya dari Pfizer, Genzyme, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Portola, dan Daiichi
Sankyo-, dan hibah dukungan dari Bayer; Dr Jacobson, menerima biaya konsultasi dari Bristol- Myers
Squibb / Pfizer Alliance, Daiichi Sankyo-, Boehringer In- gelheim, Janssen, Roche Diagnostics, dan Alere,
dan kuliah Biaya dari Bristol-Myers Squibb / Pfizer Alliance, Daiichi Sankyo-, Boehringer Ingelheim, dan
Janssen; Dr. Jaffer, menerima con- Biaya sulting dari Pfizer, Janssen, Daiichi Sankyo-, Boehringer
Ingelheim, Marathon, dan Medtronic; dan Dr. Ortel, menerima biaya konsultasi dari Instrumentasi
Laboratorium, CSL Behring, dan Daiichi Sankyo-, dan dukungan hibah dari Instrumentasi Laboratorium.
Tidak ada potensi konflik kepentingan lain yang relevan dengan artikel ini dilaporkan. The New England
Journal of Medicine Download dari nejm.org pada tanggal 27 Oktober 2016. Untuk penggunaan pribadi
saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak
cipta.

halaman 10

n engl j med 373; 9 nejm.org 27 Agustus 2015 832 Jurnal Inggris baru obat Pengungkapan bentuk yang
disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org. Kami berterima kasih
kepada Andrei L. Kindzelski, yang menjabat sebagai National Lembaga resmi Program Kesehatan; Jill
Lynch, Universitas Iowa Pharmaceuticals, yang merupakan produsen plasebo; dan James Bernstein, Live
Oak Pharmaceu- ticals Consulting, untuk konsultasi farmasi mengenai proses yang terlibat dalam
pembuatan plasebo pencocokan dan untuk kemasan kit obat studi untuk distribusi ke situs percobaan.
Referensi 1. Kearon C, Hirsh J. Manajemen antikoagulan sebelum dan sesudah elektif operasi. N Engl J
Med 1997; 336: 1506-1511. 2. Piazza G, Goldhaber SZ. Periproce- manajemen dural dari an- kronis
Pasien ticoagulated: jalur penting untuk menjembatani terapi. Crit Pathw Cardiol 2003; 2: 96-103. 3.
Gallego P, Apostolakis S, Lip GY. Menjembatani praktik berbasis bukti dan-praktek berbasis bukti Tice di
anti periprocedural pembekuan. Sirkulasi 2012; 126: 1573-6. 4. Healey JS, Eikelboom J, Douketis J, et al.
perdarahan Periprocedural dan trombositopenia Peristiwa emboli dengan dabigatran dibandingkan
dengan warfarin: hasil dari random terwujud Evaluasi Jangka Panjang antikoagulan lation Therapy (RE-
LY) uji coba secara acak. Sirkulasi 2012; 126: 343-8. [Ralat, Sirkulasi culation 2012; 126 (10): E160]. 5.
Garcia D, Alexander JH, Wallentin L, et al. Manajemen dan hasil klinis pada pasien yang diobati dengan
apixaban vs akibat perang farin menjalani prosedur. Darah 2014; 124: 3692-8. 6. Baron TH, Kamath PS,
McBane RD. Manajemen terapi antitrombotik di pasien yang menjalani prosedur invasif. N Engl J Med
2013; 368: 2113-24. 7. Schulman S, Hwang HG, Eikelboom JW, Kearon C, Pai M, Delaney J. Memuat dosis
vs pemeliharaan dosis warfarin untuk reinitiation setelah prosedur invasif: uji coba secara acak. J
Thromb Haemost 2014; 12: 1254-9. 8. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. heparin molekul rendah berat
badan bridg- ing antikoagulan selama penghentian warfarin: penilaian dari standar periprocedural
antikoagulasi rejimen. Arch Intern Med 2004; 164: 1319-1326. 9. Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, et al.
studi tunggal-lengan menjembatani terapi dengan molekul rendah-berat heparin untuk pasien berisiko
emboli arteri yang membutuhkan gangguan sementara warfarin. Sirkulasi culation 2004; 110: 1658-
1663. 10. Dunn AS, Spyropoulos AC, Turpie AG. Menjembatani terapi pada pasien jangka panjang
antikoagulan oral yang memerlukan operasi: Calon Enoxaparin Peri-operative Percobaan Cohort
(PROSPECT). J Thromb Hae kebanyakan 2007; 5: 2211-8. 11. Halbritter KM, Wawer A, Beyer J, Oet- TLER
W, Schellong SM. menjembatani antikoagulan lation untuk pasien pada jangka panjang vitamin-K-
Antagonis: calon 1 tahun registry dari 311 episode. J Thromb Haemost 2005; 3: 2823-5. 12. Spyropoulos
AC, Turpie AGG, Dunn AS, et al. hasil klinis dengan unfrac- heparin tionated atau rendah berat molekul
heparin sebagai bridging terapi pada pasien pada antikoagulan oral jangka panjang: registri rejimen. J
Thromb Haemost 2006; 4: 1246-1252. 13. Wysokinski KAMI, McBane RD, Daniels PR, et al. antikoagulan
Periprocedural manajemen pasien dengan nonvalvular fibrilasi atrium. Mayo Clin Proc 2008; 83: 639-45.
14. Pengo V, Cucchini U, Denas G, et al. Standar rendah berat molekul hepatoma rin menjembatani
rejimen pada pasien rawat jalan di antikoagulan oral menjalani invasif prosedur atau operasi: kohort
awal studi manajemen. Sirkulasi 2009; 119: 2920-7. 15. Malato A, Saccullo G, Lo Coco L, et al. Pasien
yang membutuhkan gangguan panjang jangka lisan terapi antikoagulan: penggunaan dari fixed dosis
sub-terapeutik rendah heparin berat molekul. J Thromb Hae kebanyakan 2010; 8: 107-13. 16. Ansell JE.
The perioperatif manajemen ment terapi warfarin. Arch Intern Med 2003; 163: 881-3. 17. BRIDGE Studi
Penyidik. menjembatani antikoagulan: yang dibutuhkan saat warfa- rin terganggu sekitar waktu dari
operasi atau prosedur? Sirkulasi 2012; 125 (12): e496-e498. 18. Patel JP, Arya R. Status saat ini
menjembatani antikoagulan. Br J Haematol 2014; 164: 619-29. 19. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, et
al. Manajemen perioperatif dari anti Terapi trombotik: American College of Dada Dokter Bukti Berbasis
Klinis Pedoman Praktik (8 Edition). Dada 2008; 133: Suppl: 299S-339S. 20. Fuster V, Ryden LE, Cannom
DS, et al. 2011 ACCF / AHA / HRS difokuskan update dimasukkan ke dalam ACC / AHA / ESC 2006
Pedoman pengelolaan pasien dengan atrial fibrilasi: laporan dari American College of Cardiology
Yayasan tion / Tugas American Heart Association Angkatan tentang Pedoman Praktek dikembangkan di
kemitraan dengan European Society of Kardiologi dan bekerjasama dengan European Heart Rhythm
Association dan Heart Rhythm Society. J Am Coll Carley diol 2011; 57 (11): E101-e198. 21. Douketis JD,
Spyropoulos AC, Spen- cer FA, et al. manajemen perioperatif dari terapi antitrombotik: antitrombotik
Terapi dan Pencegahan Trombosis, ed 9: American College of Chest physi- cians Bukti Berbasis Praktek
Klinis Pedoman. Dada 2012; 141: Suppl: e326S- e350S. 22. O'Donnell MJ, Kearon C, Johnson J, et al.
komunikasi singkat: pra operasi aktivitas antikoagulan setelah menjembatani rendah berat molekul
heparin untuk sementara gangguan warfarin. Ann Intern Med 2007; 146: 184-7. 23. Douketis JD, Woods
K, Foster GA, Crowther MA. menjembatani antikoagulan dengan heparin berat molekul rendah setelah
penghentian terapi warfarin adalah diasosiasikan- diciptakan dengan efek antikoagulan residual sebelum
operasi. Thromb Haemost 2005; 94: 528-31. 24. Dunn AS, Turpie AG. perioperatif penatalaksanaan
pasien yang menerima lisan antikoagulan: review sistematis. Lengkungan Intern Med 2003; 163: 901-8.
25. Garcia DA, Regan S, Henault LE, et al. Risiko tromboemboli dengan pendek gangguan jangka terapi
warfarin. Arch Intern Med 2008; 168: 63-9. 26. Barnard GA. Tes signifikansi untuk 2 X 2 tabel. Biometrika
1947; 34: 123-38. 27. StatXact Versi 9 dengan Cytel Studio. Cambridge, MA: CYTEL Software, 2010. 28.
Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos AC. Periprocedural heparin bridging pada
pasien yang menerima vita- min K antagonis: review sistematis dan meta-analisis perdarahan dan
trombositopenia tarif emboli. Sirkulasi 2012; 126: 1630-9. 29. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al.
Dabigatran dibandingkan warfarin di-pasien pasien-dengan atrial fibrilasi. N Engl J Med 2009; 361: 1139-
1151. 30. Douketis JD, Healey JS, Brueckmann M, et al. Perioperatif bridging anticoag- modulasi selama
dabigatran atau warfarin in- terruption antara pasien yang memiliki operasi elektif atau prosedur:
substudy dari sidang RE-LY. Thromb Haemost 2015; 113: 625-32. 31. Steinberg BA, Peterson ED, Kim S,
et Al. Gunakan dan hasil terkait dengan menjembatani selama antikoagulan interupsi tions pada pasien
dengan atrial fibrilasi: Temuan dari Registry Hasil untuk Baik Informed Pengobatan Atrial Fi- brillation
(ORBIT-AF). Sirkulasi 2015; 131: 488-94. 32. Spyropoulos AC. Pro: "Menjembatani anti koagulasi
diperlukan selama warfarin gangguan pada pasien yang membutuhkan pemilu tive operasi "Thromb
Haemost 2012.; 108: 213-6. 33. Kaatz S, Douketis JD, Zhou H, Gage BF, White RH. Risiko stroke setelah
operasi pada pasien dengan dan tanpa atrial kronis fibrilasi. J Thromb Haemost 2010; 8: 884-90. 34.
Cheung CC, Martyn A, Campbell N, et al. Prediktor hipotensi intraoperatif sion dan bradikardia. Am J
Med 2015; 128: 532-8. The New England Journal of Medicine Download dari nejm.org pada tanggal 27
Oktober 2016. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright © 2015
Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

halaman 11

n engl j med 373; 9 nejm.org 27 Agustus 2015 833 Menjembatani Antikoagulan pada Pasien dengan
Atrial Fibrilasi 35. Grip L, Blombäck M, Schulman S. negara hiperkoagulasi dan thromboem- bolism
berikut penarikan warfarin di pasien pasca-miokard infark. eur Hati J 1991; 12: 1225-1233. 36. Palareti
G, Legnani C. Warfarin dengan- penarikan dana: farmakokinetik-pharmacody- Pertimbangan atas
kemandekan. Clin Pharmacoki- net 1996; 30: 300-13. 37. Kosir MA, Schmittinger L, Barno- Winarski L, et
al. Calon lengan ganda studi fibrinolisis pada pasien bedah. J Surg Res 1998; 74: 96-101. 38. Granger CB,
Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban dibandingkan warfarin di-pasien pasien-dengan atrial
fibrilasi. N Engl J Med 2011; 365: 981-92. 39. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxaban
dibandingkan warfarin di-pasien pasien-dengan atrial fibrilasi. N Engl J Med 2013; 369: 2093-104. 40.
Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, et al. Kardiovaskular, perdarahan, dan risiko kematian pada
usia lanjut Medicare-pasien pasien-diobati dengan dabigatran atau warfarin untuk fibrilasi atrium
nonvalvular. Circula- tion 2015; 131: 157-64. 41. Beyer-Westendorf J, Gelbricht V, Forster K, et al. Peri-
intervensi mandat pengelolaan dari antikoagulan oral baru dalam perawatan sehari-hari: hasil dari calon
registry Dresden NOAC. Eur Hati J 2014; 35: 1888-1896. 42. Sherwood MW, Douketis JD, Patel MR, et al.
Hasil dari gangguan sementara rivaroxaban dibandingkan dengan warfarin di pasien dengan fibrilla-
atrial nonvalvular tion: hasil dari Rivaroxaban Setelah Harian, Oral, Langsung Faktor Xa Penghambatan
Dibandingkan Dengan Vitamin K Antagonisme untuk Pencegahan Stroke dan Embolism Sidang di Atrial
Fibrillation (ROCKET AF). Sirkulasi 2014; 129: 1850-9. 43. Birnie DH, Healey JS, Wells GA, et al. Alat pacu
jantung atau operasi defibrillator dengan- out gangguan antikoagulan. N Engl J Med 2013; 368: 2084-93.
44. Xu Y, Holbrook AM, Simpson CS, Dowlatshahi D, Johnson AP. resep pola antikoagulan oral baru
follow melenguh persetujuan peraturan untuk fibril- atrium lation di Ontario, Kanada: a population-
berdasarkan analisis deskriptif. CMAJ Terbuka 2013; 1: E115-9. 45. Desai NR, Krumme AA, Schneeweiss
S, et al. Pola inisiasi anti lisan koagulan pada pasien dengan atrial fibrilla- kualitas dan biaya tion-
implikasi. am J Med 2014; 127 (11): 1075.e1-1082.e1. 46. Olesen JB, Sørensen R, Hansen ML, et al. Non-
vitamin K anti lisan antagonis agen koagulasi di naif antikoagulan pasien fibrilasi atrium: bangsa
Denmark Data deskriptif lebar 2011-2013. Europa- ce 2015; 17: 187-93. Copyright © 2015
Massachusetts Medical Society. The New England Journal of Medicine Download dari nejm.org pada
tanggal 27 Oktober 2016. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright
© 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.