Anda di halaman 1dari 15

CASE REPORT

EPISODE DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Disusun oleh :
Sarah Febriyanti Sirait
1361050093

Pembimbing:
dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ
dr. Gerald Mario Semen, Sp.KJ (K), SH
dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked(KJ), Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
PERIODE 05 NOVEMBER 2018 – 8 DESEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2018
KATA PENGANTAR

Puji syukur pertama-tama penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
bimbingan, berkat dan rahmat-Nya, case report dengan judul “EPISODE DEPRESIF
BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK” dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Case
report ini ditulis dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan stase
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa pada Program Pendidikan Dokter Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Kristen Indonesia.
Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, sangatlah
sulit bagi penulis untuk menyelesaikan case report ini. Oleh karena itu penulis mengucapkan
terima kasih kepada:
1. dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ selaku dokter pembimbing yang telah banyak memberikan
bimbingan dan ilmu pengetahuan dalam mengikuti kepaniteraan ilmu kedokteran jiwa
2. dr. Gerald Mario Semen, Sp.KJ. (K), S.H selaku dokter pembimbing yang telah
menyediakan waktu dan pikiran untuk mengarahkan penulis dalam penyusunan referat ini
3. dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked.(KJ), Sp.KJ. selaku dokter pembimbing yang telah
banyak memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan dalam mengikuti kepaniteraan
ilmu kedokteran jiwa
4. Para staf, seluruh karyawan, dan perawat yang telah banyak membantu dan banyak
memberikan saran-saran yang berguna bagi penulis dalam menjalani kepaniteraan di
Rumah Sakit Ketergantungan Obat
5. Orang tua, keluarga terdekat dan teman sejawat yang telah memberikan doa dan
semangatnya kepada penulis.
Akhir kata, penulis berharap semoga case report ini membawa manfaat bagi
pengembangan ilmu.

Jakarta, November 2018

Penulis
Nomor Rekam Medis : 046277
Nama Pasien : An. P
Nama Dokter yang Merawat : dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ
Nama Dokter Muda : Sarah Febriyanti Sirait
Masuk RS pada Tanggal : 12 November 2018
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Datang dengan keluarga

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. P
 Tempat, Tanggal Lahir : Jakata, 09 November 2003
 Umur : 15 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Suku Bangsa : Jawa (Warga Negara Indonesia)
 Agama : Islam
 Pendidikan Terakhir : SD
 Pekerjaan : Pelajar
 Status Perkawinan : Belum Menikah
 Alamat : Jl. SMAN 64 RT.02/03 No.134 Kel. Cipayung Kec.
Cipayung Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Autoanamnesis : 12 November 2018, pukul 12.00 WIB (Poliklinik Psikiatri)
Alloanamnesis : 19 November 2018, pukul 14.00 WIB (via telepon)
A. Keluhan Utama
Perasaan sedih sejak kurang lebih dari 1 minggu yang lalu

B. Riwayat Gangguan Sekarang


Pasien perempuan berusia 15 tahun datang ke poliklinik psikiatri Rumah Sakit
Ketergantungan Obat (RSKO) Jakarta pada tanggal 12 November 2018, pasien
datang dengan keluarganya ke poliklinik psikiatri. Keluhan yang dirasakan pasien
adalah pasien merasa sedih. Keluhan sedih dirasakan oleh pasien secara terus-
menerus sejak satu minggu yang lalu.
Menurut orang tua pasien, pasien sering merasa sedih dan terlihat murung
sejak umur 12 tahun atau sejak kelas 6 SD (tahun 2015), pasien mengaku sering
diejek oleh teman teman sebaya nya. Keluarga pasien juga mengaku bahwa pasien
lebih sensitif dibanding biasanya. Ibu pasien sering tiba tiba mendengar pasien
menangis dikamar, tetapi jika ibu pasien bertanya kepada pasien, pasien tidak
menjawab bahkan pasien menjadi marah.
Pada tahun 2016, keluhan pasien tidak membaik. Keluarga mengatakan bahwa
pasien menjadi semakin sering menangis tanpa sebab, terkadang pasien sering
marah sampai membanting barang. Pasien juga sering membentak jika berbicara
dengan keluarga. Pasien semakin tertutup pada ibu nya dan menjadi sering
menyendiri. Menurut ibu pasien, kedua orang tua pasien tidak pernah memberikan
tekanan apalagi memarahi anaknya.
Pada tahun 2017 keluhan tidak kunjung membaik sampai pada suatu ketika,
pasien menjadi sering menangis terhadap hal-hal kecil. Pasien sering menangis
jika semua hal tidak sesuai dengan keinginan pasien, terutama ketika pasien
merasa dibawah tekanan. Hal ini berpengaruh terhadap prestasi pasien di sekolah,
pasien merasa sulit untuk mengikuti pelajaran dan merasa tertekan apabila pasien
gagal dalam ujian.
Pada awal tahun 2018 ibu pasien mengatakan pasien pernah menusuk
pergelangan tangan dengan jarum karena tidak dituruti untuk membeli sepeda.
Pasien juga pernah terlihat sedang memukuli diri sendiri. Terakhir kali pasien
mengamuk sambil membawa pisau saat tidak dituruti untuk membeli pizza.
Akhirnya ibu pasien membawa pasien ke poli psikiatri. Di poli psikiatri pasien
mengatakan pasien sering diejek teman temannya, tetapi ketika ditanya lebih
dalam lagi pasien tidak mau bercerita, pasien hanya menangis. Pasien mengatakan
bahwa kira-kira 6 bulan yang lalu pasien sering mendengar suara suara disaat
tidak ada orang disekitarnya. Suara itu sering mengatakan kepada pasien hal hal
negatif, seperti pasien sedang diejek oleh temannya. Pasien juga mengaku pernah
melihat wujud seseorang, tetapi hanya pasien seorang yang melihat wujud
tersebut. Pasien tidak menjawab saat dokter menanyakan apakah suara itu yang
menyuruh pasien menusuk pergelangan tangan.
Saat dipoli psikiatri, pasien tidak terlalu terbuka dan cenderung takut untuk
berbicara. Saat disuruh menggambar rumah, pohon, maupun orang, pasien hanya
dapat menggambar rumah. Disaat disuruh melanjutkan pasien menangis tanpa
henti. Saat diajak untuk menggambar diruangan yang lebih sepi pun pasien tidak
mau dan meminta pulang kerumah.
Untuk kegiatan setiap harinya seperti mandi, BAB, BAK, makan dan minum
masih dapat dilakukan oleh pasien dengan baik. Pasien hanya mau bersekolah jika
suasana hati pasien sedang tidak sedih dan menurut ibu pasien, pasien terlihat
jarang bersosialisasi dengan teman-teman nya. Pasien lebih memilih mengurung
diri di rumah atau tidak bertemu dengan orang lain jika sedang tidak ingin.

C. Riwayat Penyakit Terdahulu


1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien belum pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya.
Pasien tidak mengalami gangguan tidur. Pasien pernah mendengar suara-suara
yang tidak bisa dengar orang lain. Pasien juga pernah melihat wujud orang
yang tidak bisa lihat orang sekitarnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat dirawat di rumah sakit.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah merokok, minum alkohol, dan mengkonsumsi
NAPZA selama hidupnya.
4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik
Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017 Tahun 2018 Sekarang
awal
Pasien sering Keluhan pasien Keluhan tidak Ibu pasien Pasien sering
merasa sedih dan tidak membaik. kunjung membaik mengatakan
mendengar suara
pasien pernah
terlihat murung. Keluarga sampai pada suatu menusuk suara disaat tidak ada
Pasien mengaku mengatakan ketika, pasien pergelangan orang disekitarnya
tangan dengan
sering diejek oleh bahwa pasien menjadi sering
jarum karena Pasien mengatakan
teman teman menjadi semakin menangis tidak dituruti sering diejek teman
sebaya nya. sering menangis terhadap hal-hal untuk membeli
sepeda. Pasien temannya, tetapi ketika
Keluarga pasien tanpa sebab, kecil. Pasien
juga pernah ditanya lebih dalam lagi
juga mengaku terkadang pasien sering menangis terlihat sedang
pasien hanya menangis. .
bahwa pasien lebih sering marah jika semua hal memukuli diri
sendiri. Suara itu sering
sensitif dibanding sampai tidak sesuai Terakhir kali mengatakan kepada
biasanya. Ibu membanting dengan keinginan pasien
pasien hal hal negatif,
mengamuk
pasien sering tiba barang. Pasien pasien, terutama
sambil seperti pasien sedang
tiba mendengar juga sering ketika pasien membawa diejek oleh temannya.
pasien menangis membentak jika merasa dibawah pisau saat
tidak dituruti Pasien juga mengaku
dikamar, tetapi jika berbicara dengan tekanan. Hal ini
untuk membeli pernah melihat wujud
ibu pasien bertanya keluarga. Pasien berpengaruh pizza.
seseorang, tetapi hanya
kepada pasien, semakin tertutup terhadap prestasi
pasien seorang yang
pasien tidak pada ibu nya dan pasien di sekolah,
melihat wujud tersebut.
menjawab bahkan menjadi sering pasien merasa
pasien tidak terlalu
pasien menjadi menyendiri. sulit untuk
terbuka dan cenderung
marah. Menurut ibu mengikuti
takut untuk berbicara.
pasien, kedua pelajaran dan
Saat disuruh
orang tua pasien merasa tertekan
menggambar rumah,
tidak pernah apabila pasien
pohon, maupun orang,
memberikan gagal dalam ujian.
pasien hanya dapat
tekanan apalagi
menggambar rumah.
memarahi
Disaat disuruh
anaknya.
melanjutkan pasien
menangis tanpa henti.
Pasien selalu meminta
pulang kerumah.
Skema Perjalanan Gangguan Psikiatri

Halusinasi
Menusuk Visual dan
pergelangan Auditorik, selalu
Sering tangan dengan merasa sedih,
menangis jarum, tidak dapat
terhadap memukuli diri, bersosialisasi
Sering
hal kecil, marah sambil
menangis tanpa
sebab, marah tidak dapat
sampai menerima
Pasien membanting
sering barang,
merasa membentak jika
sedih dan berbicara.
terlihat
murung

2015 2016 2017 2018 (awal) Sekarang

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien tidak pernah mengalami masalah pertumbuhan dan
perkembangan. Pasien dilahirkan secara normal dan cukup bulan, ditolong
oleh bidan di rumah bersalin.
2. Riwayat Perkembangan Pribadi
a. Masa kanak-kanak : Pasien tergolong baik dalam proses tumbuh kembang,
tingkah laku normal, dan sesuai dengan anak seusianya. Pasien merupakan
anak yang cukup aktif.
b. Masa remaja : Pasien merupakan remaja yang tidak sering bergaul dengan
teman-teman satu sekolah.
3. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD dan ditempuh hingga tamat.
4. Kehidupan Beragama
Pasien mengatakan bahwa pasien selalu beribadah sholat lima waktu,
dan rajin mengaji.
E. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan :

Laki-laki Pasien

Perempuan Meninggal

Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Ayah, ibu, dan kakak-
adik pasien tidak ada yang memiliki ganguan jiwa. Kakak dan adik pasien umur
16 tahun dan 10 tahun. Pasien tinggal bersama ayah dan ibu. Di keluarga pasien
tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien.

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang


Pasien tinggal di rumah orang tuanya dengan 4 kamar tidur dan 2 kamar
mandi. Pasien menjadi pasif dalam bidang sosial seperti kepada keluarga besae
dan teman teman. Keluarga pasien mengetahui kondisi pasien saat ini dan selalu
mendukung serta memberikan motivasi kepada pasien.

III. STATUS MENTAL


Didapatkan dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 12 November
2018, pukul 12.00 WIB di Polilinik Psikiatri Rumah Sakit Ketergantungan Obat.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 15 tahun penampilan fisik sesuai usianya.
Pada saat wawancara pasien memakai baju kaos berwarna merah muda lengan
panjang dan celana bahan hitam. Kebersihan diri dan kerapihan baik. Ekspresi
wajah pasien terlihat sedih.

2. Kesadaran
 Kesadaran Neurologis : Composmentis
 Kesadaran Psikiatrik : Tampak tidak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
 Sebelum Wawancara : Pasien tenang
 Selama Wawancara : Pasien tenang, tidak banyak menjawab
pertanyaan yang diberikan, terkadang pasien
menangis serta tidak terdapat kontak mata
selama wawancara.
 Sesudah Wawancara : Pasien dapat diajak bersalaman dan ekspresi
pasien murung.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien tidak kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang
diberikan.
a. Cara Berbicara
Pasien tidak kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.
Pasien tidak berbicara dengan baik dan terkadang jawaban tidak sesuai
dengan pertanyaan yang diajukan.

B. Alam Perasaan
1. Mood : Hipotimia
2. Afek
 Arus : Normal
 Stabilitas : Tidak Stabil
 Kedalaman : Dalam
 Keserasian : Serasi
 Pengendalian Impuls : Terkendali
 Ekspresi : Sesuai
 Dramatisasi : Tidak ada

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi Visual dan Auditorik
2. Ilusi : Tidak ada (saat pemeriksaan)
3. Depersonalisasi : Tidak ada (saat pemeriksaan)
4. Derealisasi : Tidak ada (saat pemeriksaan)

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)


1. Taraf Pendidikan : SD
2. Pengetahuan Umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Kurang
5. Perhatian : Kurang
6. Daya Orentasi Waktu : Baik
Daya Orentasi Tempat : Baik
Daya Orentasi Personal : Baik
7. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik
Daya Ingat Sesaat : Baik
8. Pikiran Abstrak : Baik
9. Visuospasial : Baik
10. Bakat Kreatif : Mengaji
11. Kemampuan Menolong Diri : Baik (mandi, makan, aktivitas lainnya dapat
dilakukan sendiri).

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Pasien terkadang tidak menjawab sesuai
pertanyaan
b. Kontinuitas Pikir : Inkoheren
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir : Tidak ada waham, fobia, obsesif kompulsif
(saat diperiksa)

F. Pengendalian Impuls
Terkendali, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang.

G. Daya Nilai : Baik


H. RTA : Terganggu

I. Tilikan : Derajat 3

J. Reabilitas : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. Status Internus
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tekanan Darah : 120/80mmHg
4. Nadi : 84x/menit
5. Suhu : 36,7° C
6. Frekuensi Pernafasan : 21 x/menit
7. Bentuk Tubuh
 Kepala : Normocephali
 Mata : Dalam Batas Normal
 Mulut : Dalam Batas Normal
 Leher : Dalam Batas Normal
 Thoraks : Dalam Batas Normal
 Abdomen : Dalam Batas Normal
 Ekstremitas : Dalam Batas Normal
8. Sistem Kardiovaskular : Dalam Batas Normal
9. Sistem Respirasi : Dalam Batas Normal
10. Sistem Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
11. Sistem Musculoskeletal : Dalam Batas Normal
12. Sistem Urogenital : Dalam Batas Normal

B. Status Neurologis
a. Saraf Kranial (I-XIII) : Tidak Dilakukan
b. Gejala Rangsang Meningeal : Tidak Dilakukan
c. Mata : Tidak Dilakukan
d. Pupil : Tidak Dilakukan
e. Ofthalmoscopy : Tidak Dilakukan
f. Motorik : Tidak Dilakukan
g. Sensibilitas : Tidak Dilakukan
h. Sistem Saraf Vegetatif : Tidak Dilakukan
i. Fungsi Luhur : Tidak Dilakukan
j. Gangguan Khusus : Tidak Ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan
b. Rontgen Foto Thorax : Tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA\

Pasien perempuan berusia 15 tahun datang ke poliklinik psikiatri Rumah Sakit


Ketergantungan Obat (RSKO) Jakarta pada tanggal 12 November 2018, pasien datang
dengan keluarganya ke poliklinik psikiatri. Keluhan yang dirasakan pasien adalah
pasien merasa sedih. Keluhan sedih dirasakan oleh pasien secara terus-menerus sejak
satu minggu yang lalu.
Pasien mengatakan sering diejek teman temannya, tetapi ketika ditanya lebih
dalam lagi pasien hanya menangis. Pasien sering mendengar suara suara disaat tidak
ada orang disekitarnya. Suara itu sering mengatakan kepada pasien hal hal negatif,
seperti pasien sedang diejek oleh temannya. Pasien juga mengaku pernah melihat
wujud seseorang, tetapi hanya pasien seorang yang melihat wujud tersebut. pasien
tidak terlalu terbuka dan cenderung takut untuk berbicara. Saat disuruh menggambar
rumah, pohon, maupun orang, pasien hanya dapat menggambar rumah. Disaat disuruh
melanjutkan pasien menangis tanpa henti. Pasien selalu meminta pulang kerumah.
Ibu pasien mengatakan pasien pernah menusuk pergelangan tangan dengan
jarum karena tidak dituruti untuk membeli sepeda. Pasien juga pernah terlihat sedang
memukuli diri sendiri. Terakhir kali pasien mengamuk sambil membawa pisau saat
tidak dituruti untuk membeli pizza.
Pasien tinggal berlima dengan kedua orang tuanya, dan dua saudaranya. Pasien

merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Anak pertama yaitu perempuan berusia 16
tahun. Anak ketiga yaitu laki-laki berusia 11 tahun. Orang tua pasien mengatakan

tumbuh kembang pasien baik.

Pasien memiliki sifat yang pendiam dan cenderung tertutup. Sehari – harinya,

pasien tidak mempunyai terlalu banyak teman dan lebih senang menyendiri. Orang tua

pasien mengatakan bahwa prestasi pasien juga kurang baik di sekolah dibandingkan

teman – temannya.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan: mood hipotimia, afek serasi,

terdapat halusinasi visual dan auditorik, konsentrasi kurang, perhatian kurang.

Pada pemeriksaan status generalis didapatkan tanda-tanda vital dan

pemeriksaan fisik dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


Aksis I : Gangguan Suasana Perasaan (Mood [Afektif])
Diagnosis Kerja:
F32.3. Episode depresif berat dengan gejala psikotik

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental


Z03.2 Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III : Kondisi Medik Umum


Tidak ada

Aksis IV : Tidak mampu bekerja, tidak mampu bersosialisasi

Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale


GAF scale = 50 - 41. Gejala berat atau adanya gangguan serius dalam fungsi
sosial dan bersekolah (contohnya tidak bersosialisasi)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : F32.2. Episode depresif berat tanpa gejala psikotik
2. Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis
3. Aksis III : Tidak ada diagnosis
4. Aksis IV : Tidak mampu bekerja, tidak mampu bersosialisasi
5. Aksis V : GAF 50-41

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia

X. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologi
o Tidak ada
 Psikiatri / Psikologi
o Pasien merasa selalu sedih
o Pasien menjadi sensitif
o Pasien terlihat labil
o Pasien menjadi pasif terhadap lingkungan
o Kehilangan minat dan semangat
o Menurunnya aktivitas sehari-hari
o Konsentrasi dan perhatian berkurang
o Terdapat gagasan melukai diri
o Pasien sering mendengar suara yang orang lain tidak dengar
o Pasien sering melihat orang yang orang lain tidak lihat

 Sosial / Keluarga
o Pasien tidak memiliki keinginan untuk bergaul dengan orang sekitar dan
lebih senang diam di rumah.

XI. TERAPI
1. Farmakoterapi
 Elizac 1 x 10 mg (malam)
 Abilify 1 x 5 mg (malam)
2. Psikoterapi
 Memotivasi pasien untuk dapat meminum obat secara teratur
 Memotivasi pasien supaya kontrol ke poli psikiatri secara teratur
 Memberikan kesempatan bagi pasien untuk menceritakan mengenai
keluhannya dan meyakinkan pasien bahwa yang dia keluhkan dapat berkurang

3. Sosioterapi
 Memotivasi pasien untuk menjalani komunikasi terhadap lingkungan dan
membuka diri
 Menganjurkan pasien untuk melakukan kegiatan-kegiatan positif seperti selalu
bersekolah, bersosialisasi dengan teman sebaya, dll

4. Terapi Keluarga
 Membantu keluarga pasien untuk memahami dan mengetahui mengenai
penyakit pasien
 Memotivasi keluarga agar keluarga terus mendampingi pasien dan mendukung
pasien melakukan tindakan positif
 Memberitahukan kepada keluarga pasien akan pentingnya keteraturan dalam
melakukan kontrol dan mengkonsumsi obat secara teratur