Anda di halaman 1dari 12

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG (STIKES CHM-K)


PROGRAM STUDI NERS
Jl. Manafe No.17 Kota Baru Oebufu Kupang
Telp/faks (62-0380) 8553961/8553590, Email: stikeschmk@yahoo.com
Kupang – NTT Indonesia

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI


IInstansi Kesehatan : RSUD Prof.W.Z Yohannes Kupang
Ruang : Edelweis 2 No RM: ………….
Mahasiswa : Kelompok 5
Pembimbing Institusi : , ttd:

Pembimbing Klinik : , ttd:


Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2018 Jam Pengkajian:

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Ny.M. N Panggilan: M
2. Umur : 60 tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/bangsa : Timor
8. Status perkawinan : Belum menikah
9. Alamat : Amfoang
10. Penanggung biaya : JKN

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN


1. Keluhan utama : pasien mengatakan merasakan nyeri pada perut dan
menjalar ke pinggang sampai belakang, nyeri dirasakan terus menerus,
skala nyeri 6 (nyeri sedang) dari rentang 1-10.

2. Riwayat penyakit saat ini: Ny.M.N dirujuk dari RS.Naibonat pada tanggal
13 Juli 2018, dengan keluhan nyeri pada perut sejak bulan april lalu
dengan skala nyeri 6 (nyeri sedang dalam skala 1-10), serta terdapat
asites pada perut, edema pada kaki dan sulit BAB. Pada saat di IGD
hasil Observasi TTV didapatkan, TD= 110/60 mmHg, N= 108x/mnt, RR=
28 x/mnt. Terapi yang didapatkan yaitu O2 nasal kanul 3 lpm, infus NaCl
0,9% 12 tpm, Vipalbumin 3x1 Per Oral, Dulcolax 2x1 Per Oral.

3. Penyakit yang pernah diderita: pasien mengatakan tidak pernah


menderita penyakit lain seperti hipertensi, diabetes mellitus maupun
penyakit lainnya

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: pasien mengatakan tidak


mempunyai riwayat diabetes dan hipertensi tetapi ibunya pernah punya
keluhan yang sama hanya tidak pernah dilakukan pemeriksaan medis
apakah termasuk jenis kanker atau bukan.

5. Riwayat alergi: pasien mengatakan tidak alergi terhadap makanan


ataupun obat-obatan lainnya
Jelaskan:

6. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS) : STGO (suspect tumor
ganas ovarium) + Asites
7. Diagnosa medik saat ini : Tumor ovarium dextra

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: Composmentis
 Usia: 60 tahun TB: 152 cm BB: 35 kg BB ideal : 46,8 kg
 Suhu : 36 0C
 Denyut nadi: 90 x/mnt kuat, teratur
 Tekanan darah: 130/90 mmHg saat tidur
 Frekuensi nafas: 30x/mnt
Masalah keperawatan:

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : vesikuler
 Lobus kiri atas : vesikuler
 Lobus kanan bawah : ronchi
 Lobus kiri bawah : vesikuler
 Lain-lain : pasien mengatakan merasa sesak nafas.
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan pola napas

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, > 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
Masalah keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan


 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi +/+ patella, +/+ triceps, +/+ biceps, lain-lain:
………….
 Refleks patologis: -/- babinsky, -/- brudzinsky, -/- kernig, lain-lain:
……..
 Istirahat/tidur : 8 jam/hari
 Gangguan tidur : tidak terdapat gangguan tidur
Lain-Lain : P= pasien mengatakan terdapat nyeri pada abdomen
Q = nyeri dirasakan seperti tertusuk
R = nyeri pada seluruh abdomen menjalar ke pinggang dan
belakang
S = skala nyeri 6 (nyeri sedang dalam skala 1 – 10)
T = nyeri dirasakan secara terus menerus
Masalah keperawatan: Nyeri akut
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain;
 konjungtiva/ Sklera : anemis, Putih, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: +/+
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine: 1000 cc/hari, warna urine: kuning , bau urine: amoniak
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, lain-lain: ……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: tidak terdapat masalah
 Masalah keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: …………………………
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan: pasien hanya
menghabiskan setengah porsi makan
 Minum : 600 cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: tidak terdapat
masalah
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan, lokasi:
nyeri tekan pada seluruh abdomen
 Peristaltik : 3 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: klien mengatakan tidak BAB sudah 4 hari
 Lain-lain :
Masalah keperawatan: Konstipasi + Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh + Kelebihan volume cairan

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen


 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Kekuatan otot: 5 5
4 4
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: tungkai bawah
 Lain-lain : pitting edema (pengembalian > 3 detik)
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
Masalah keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

8. Reproduksi :
1) Payudara:
Mamae : Papilla mamae:
√Simetris  Menonjol
 Tidak simetris √Tidak menonjol
 Benjolan  Lecet
√Tidak ada  Pengeluaran pus
benjolan
 Luka
2) Vulva
 Keadaan  Warna :
Monspubis:  Lesi
 Keadaan labia  Perdarahan
mayora  Discharge
 Keadaan labia
minora
 Perineum
Lain-lain : tidak
dikaji
3) Menstruasi :
a. Usia menarche : 12 tahun
b. Siklus Haid: 28 hari
c. Lamanya haid : 3 hari
d. Keadaan darah menstruasi :
e. Keluhan sebelum, selama, dan sesudah menstruasi : tidak
terdapat keluhan

8. Personal hygiene
 Mandi : 1 x/hari
 Keramas : 2 x/minggu
 Ganti pakaian : 1x/hari
 Sikat gigi : 2 x/hari
 Memotong kuku : 1 x/minggu
Masalah keperawatan: tidak terdapat masalah
9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat : pasien mengatakan orang yang paling
dekat adalah adik laki-lakinya
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : pasien
mengatakan sering berinteraksi dengan orang-orang disekitarnya
 Kegiatan ibadah: pasien mengatakan sering pergi beribadah
 Gambaran diri : Pasien mengatakan bahwa sudah menerima kondisi
sakitnya saat ini.
 Ideal diri: Pasien mengatakan bahwa siap menerima tindakan yang
dilakukan oleh perawat dan dokter serta berharap untuk cepat
sembuh.
 Harga diri : Pasien mengatakan bahwa menerima kondisi penyakit
saat ini dan tidak merasa rendah diri tetapi yakin bahwa semua
tindakan yang diberikan di RS untuk kesembuhan pasien.
 Peran diri : Pasien mengatakan bahwa ingin cepat sembuh agar bisa
kembali melakukan aktivitas
 Identitas diri : Pasien mampu mengenal dirinya secara sempurna
sebagai makhluk ciptaan Tuhan dan mampu menerima realita yang
ada.
Masalah keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

10. Psiko-seksual:
 Dyspareunia : tidak dikaji

 Perubahan pada aktifitas seksual : tidak dikaji

 Perubahan peran seksual : tidak dikaji

 Perubahan perilaku seksual: tidak dikaji

 Perubahan dalam hubungan dengan orang terdekat; tidak dikaji

 Perubahan minat seksual : tidak dikaji

Lain-lain : pasien belum menikah dan belum pernah melakukan


hubungan seksual
Masalah keperawatan :

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium : Tanggal : 13 Juli 2018

N Hari/tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi


o
1 Tanggal : 13 Darah rutin
Juli 2018
Hemoglobin 10,2 g/dL 12,0-16,0 L
Hematocrit 33,3 % 37.0-47.0 L
MCV,MCH,MCHC
MCV 85,8 fL 81.0-91.0 L
MCH 26,3 pg 27.0-36.0 L
MCHC 30,6 g/L 31.0-37.0
RDWCV 17,7 % 11.0-16.0 H
Jumlah leukosit 7,54 10^3/uL 4.0-10.0 N
Hitung jenis
Koagulasi
APTT 9,8 Detik 26.4-37.6 L
Lab mikro
Warna Kuning Kuning N
jernih
Protein 1+ mg/dL Negatif Positif
Keton - mg/dL Negatif Negative
Darah 3+ mg/dl Negatif Positif
Kimia darah
Glukosa sewaktu 106 mg/dL 70-150 N
Albumin 2,7 mg/L 3,5 – 5,2 L
Elektrolit
Kalium darah 3,5 mmol/L 3.5-4.5 L
Calcium ion 1,110 mmol/L 1.120-1.320 L
SGPT 21 U/L < 41
SGOT 43 U/L < 35 H

2. Radiologi : Hasil USG tanggal 17 juli 2018


 Tumor ovarium dextra curiga maligna
 Asites
 Terdapat massa solid pada abdomen kanan bawah ukuran 11.1 x
9,8 cm
 Terdapat cairan intra abdomen dan intra toraks (dekstra dan
sinistra)
E. THERAPI SAAT INI
No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi
1 RL : D5% 500cc/24 jam Mengganti cairan Alergi terhadap
hidrasi dan elektrolit sodium laktat
tubuh
2 Dulcolax 2 x 10 mg/oral Mengatasi Wanita hamil
konstipasi atau trimester 1, obstruksi
sembelit dan usus, perforasi usus
melunakan feses dan radang usus
3 Vipalbumin 3x500 mg/oral Meningkatkan kadar Hipersensitivitas
albumin, terhadap albumin
meningkatkan daya
tahan tubuh dan
menghilangkan
edema
4 Keterolac 2x30 mg/IV Penatalaksanaan Pasien dengan
nyeri akut riwayat ulkus
peptikum
5
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia

F. MASALAH KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan pola napas
2 Nyeri akut
3 Kelebihan volume cairan
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5 Konstipasi
6 Defisiensi pengetahuan

Kupang, 17 Juli 2018

Mahasiswa (Pengambil Data)

(………………………………….)

NIM: ………………………..
ANALISA DATA

Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah


Pasien mengatakan Pasien tampak Ketidakefektifan pola napas
merasa sesak sesak,
nafas. auskultasi bunyi
nafas ronchi
pada lobus
kanan bawah,
pola nafas tidak
teratur,
observasi RR 30
x/menit
Pasien mengatakan Wajah pasien Proses penyakit Nyeri akut
merasakan nyeri tampak meringis
pada perut dan memegang
menjalar ke area yang sakit,
pinggang dan terdapat nyeri
belakang, nyeri tekan
dirasakan terus
menerus, skala
nyeri 6 (nyeri
sedang) dari
rentang 1-10.
Kelebihan volume cairan
Pasien mengatakan Pasien hanya Kurang asupan Ketidakseimbangan nutrisi
kurang nafsu menghabiskan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
makan dan merasa ½ porsi dari
mual porsi makan
yang diberikan,
pasien tampak
kurus,
penurunan BB
>20% BBI. BB
35kg, BBI
46,8kg, Albumin
2,7 mg/L
Pasien mengatakan Pasien belum Tumor Konstipasi
susah BAB sudah BAB, peristaltik
sejak 4 hari yang usus 3x/menit,
lalu.
Pasien mengatakan Pasien selalu Kurang informasi Defisiensi pengetahuan
tidak tahu tentang bertanya
penyakitnya saat ini kepada perawat
tentang kondisi
sakitnya saat ini.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas b.d ……. yang ditandai dengan pasien


mengatakan merasa sesak nafas, pasien tampak sesak, auskultasi bunyi
nafas ronchi pada lobus kanan bawah, pola nafas tidak teratur, observasi
RR 30 x/menit.
2. Nyeri akut b.d proses penyakit yang ditandai dengan pasien mengatakan
merasakan nyeri pada perut menjalar ke pinggang dan belakang, nyeri
dirasakan terus menerus, skala nyeri 6 (nyeri sedang) dari rentang 1-10,
wajah pasien tampak meringis dan memegang area yang sakit, terdapat
nyeri tekan
3. Kelebihan volume cairan
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d kurang
asupan nutrisi yang ditandai dengan Pasien mengatakan kurang nafsu
makan dan merasa mual, pasien hanya menghabiskan ½ porsi dari porsi
makan yang diberikan, pasien tampak kurus, penurunan BB >20% BBI.
BB 35kg, BBI 46,8kg, Albumin 2,7 mg/L
5. Konstipasi b.d tumor yang ditandai dengan pasien mengatakan susah
BAB sudah sejak 4 hari yang lalu, pasien belum BAB, peristaltik usus
3x/menit,
6. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi yang ditandai dengan
pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya saat ini, pasien selalu
bertanya kepada perawat tentang kondisi sakitnya saat ini.