PROPINSI : KALIMANTAN BARAT BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2017

KABUPATEN/KOTA : SINTANG PUSKESMA: KEMANGAI

Kepada Yth.
Kepala BPJS Cabang Sintang
di- Tempat
Bersama ini Kami Ajukan Tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta BPJS

RINCIAN

NO. KARTU UMUR JENIS

NO. NAMA PASIEN NO. SURAT RUJUKAN TUJUAN JASA
PESERTA (TAHUN) KELAMIN BAHAN BAKAR
SARANA

1 MARIA .M. RINAWATI 0001409275721 NO.440/1104/UM/2017 25 P RSUD Ade M.Djoen 150 ltr x Rp 11,000 = Rp 1,650,000 Rp 200,000
2 KUDONG 0000878764318 NO.440/1243/UM/2017 50 L RSUD Ade M.Djoen 110 ltr x Rp 11,000 = Rp 1,210,000 Rp 200,000
JUMLAH

Kemangai, Desember 2017

Mengetahui Bendahara Pembantu
Kepala Puskesmas Kemangai Puskesmas Kemangai

ADRIANUS KUSMIRAN, A.Md.Kep MIRANTI WULANDARI, A.Md.Far

NIP. 19770330 199602 1 001 NIP.19860407 201101 2 002
NCIAN

TOTAL BIAYA
SUPIR/MOTOR PENDAMPING RUJUKAN
IS MEDIS/PARAMEDIS

Rp 590,000 Rp 610,000 Rp 3,050,000

Rp 590,000 Rp 610,000 Rp 2,610,000
Rp 5,660,000

Desember 2017
Pembantu
Kemangai

NDARI, A.Md.Far
201101 2 002
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
CABANG SINTANG

TANGGAL MASUK : ............................................ TGL TERIMA KEU : .......................................

NO.REG MASUK : ............................................
PPK (PUSK/DOKKEL) : Puskesmas Kemangai
BULAN PELAYANAN : November 2017

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

NO PELAYANAN KASUS TINDAKAN BIAYA KASUS TINDAKAN

/ HRWT / HRWT

1 Prothesa Gigi

2 Persalinan 2 Rp 1,400,000

3 Rawat Inap 22 91 Rp 11,375,000

4 Darah

6 Ambulan 2 Rp 5,660,000

7 LAIN-LAIN.....

Kemangai, Desember 2017 .............................,

Kepala Faskes Primer Kepala BPJS Kesehatan

ADRIANUS KUSMIRAN, A.Md.Kep (...........................

Penata
NIP. 19770330 199602 1 001
 ........................

UJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

BIAYA

........................
Kepala BPJS Kesehatan

(...........................