PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKSARI
Jl. Raya Tambaksari No. 137 Kec. Tambaksari, Kab. Ciamis
e-mail : tambaksarinyari@gmail.com KodePos : 46388

MONITORING PERALATAN DISPOSIBLE, PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN,

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN RUJUKAN DAN EDUKASI PASIEN

NAMA UNIT :

BULAN :

FORM FORM
TANGGAL
NAMA ALAT SETELAH PERSETUJUAN PERSETUJUAN PARAF
NO DAN NAMA EDUKASI
DIPOSIBLE PEMAKAIAN / PENOLAKAN / PENOLAKAN PETUGAS
PASIEN
TINDAKAN RUJUKAN