ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NY. E UMUR 28 TAHUN G2P1A0 HAMIL 39 MINGGU 4 HARI

INPARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN KPD

DI BPS BIDAN YULIAH

No. RM : 10

Tanggal Pengkajian : 22 Juni 2011

Tempat Pengkajian : BPS Bidan Yuliah

Waktu Pengkajian : 07.00 WIB

Pengkaji :

NIM :

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas Ibu dan Suami

Nama : Ny. E Tn. A

Umur : 28 tahun 32 tahun

Agama : Islam Islam

Suku Bangsa : Sunda Sunda

Pendidikan : SMA D-III

Pekerjaan : IRT Karyawan Swasta

Gol. Darah : A O

Alamat : Jl. Sukamulya rt 01 rw 21 Ciamis

2. Keluhan Utama

Ibu mengeluh keluar cairan sejak jam 01.00 WIB pada tanggal 22 Juni 2011 dan ibu merasa mules sejak
jam 02.00 WIB, keluar lendir bercampur darah jam 05.00 WIB pada tanggal 22 Juni 2011.

3. Riwayat Menstruasi

Ibu mengatakan menarche pada umur 14 tahun, siklus 28 hari, teratur, lamanya 6-7 hari, konsistensi darah
cair, dysmenorhoe: ya, bau: khas, ganti pembalut 3x dalam sehari.
4. Riwayat Pernikahan

Ibu mengatakan ini adalah pernikahan yang pertama, usia pada saat menikah 24 tahun dan suami 28 tahun,
lama pernikahan 4 tahun.

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 18 September 2010

TP : 25 Juni 2011

Umur kehamilan 39 minggu 4 hari. ANC teratur pada trimester I 1 kali, trimester II 1 kali dan trimester
III 2 kali di bidan. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada saat usia kehamilan 4 bulan dengan
frekuensi ±15x dalam 24 jam. Imunisasi TT 2 kali pada usia kehamilan 4 bulan dan pada usia
kehamilan 6 bulan.

Antropometri

BB sekarang : 56 kg

BB sebelum hamil : 46 kg

Kenaikan BB : 10 kg

Obat-obatan yang diminum : Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan kecuali obat-obatan
dari bidan seperti obat penambah darah.

Jamu yang diminum : Ibu mengatakan tidak pernah minum jamu.

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Ibu mengatakan anak pertama lahir pada tanggal 14 September 2008 di BPS, spontan, pada usia
kehamilan 9 bulan, dengan ditolong oleh bidan, tidak ada penyulit. Anak pertama dengan jenis kelamin
perempuan, berat badan 3000gram, panjang badan 50 cm, keadaan baik. Nifas normal.

7. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi seperti kista
ovarium, kanker serviks, myoma, dll.

8. Riwayat Penyakit

Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit yang memperberat/diperberatkan oleh kehamilannya
seperti DM, asma, hipertensi, jantung, dll.

9. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan maupun penyakit menular.

10. Riwayat Seksual

 Ibu mengatakan biasa melakukan hubungan seksual 3-4 kali dalam seminggu, dan tidak ada keluhan.

11. Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi berupa suntik KB 3 bulan pada tanggal 02
November 2008 oleh bidan di BPS tanpa keluhan apapun. Ibu berhenti menggunakan alat kontrasepsi pada
tanggal 02 Agustus 2010 dengan alasan ingin mempunyai anak lagi.

12. Riwayat Psikososial

Ibu, suami, dan keluarga merasa senang dan bahagia terhadap kehamilan dan persalinan sekarang. Jika ada
kegawatdaruratan, suami dan keluarga yang mengambil keputusan. Rencana persalinan ditolong oleh
Bidan Yuliah di BPS.

13. Riwayat Nutrisi

a. Makan

Ibu mengatakan bahwa frekuensi makan dalam sehari sebanyak 3 kali dengan berbagai macam
makanan yang memenuhi gizi seimbang dan dengan jumlah yang cukup serta tidak ada pantangan
ataupun keluhan terhadap makanan.

b. Minum

Ibu mengatakan bahwa frekuensi minum dalam sehari sebanyak 8 gelas dengan berbagai minuman
mulai dari air putih, jus, dan susu dengan jumlah cukup, tidak ada pantangan serta keluhan apapun.

14. Riwayat Aktivitas

Ibu mengatakan bahwa kegiatan sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga, pekerjaan rumah terkadang
dibantu oleh suaminya. Ibu beristirahat 8 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang hari.

15. Riwayat Eliminasi

a. BAB

Ibu mengatakan bahwa frekuensi BAB dalam sehari sebanyak 1 kali, berwarna kuning dan berbau
khas, dengan konsistensi padat dalam jumlah cukup banyak.

b. BAK

Ibu mengatakan bahwa frekuensi BAK ±6 kali dalam sehari, berwarna kuning dan berbau khas, dengan
konsistensi cair dalam jumlah banyak.

B. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

2. Tanda-tanda Vital

T : 120/80 mmHg R : 23x/menit

P : 78x/menit S : 37,5°C

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : tidak ada benjolan, rambut bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe.

b. Muka : tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum.

c. Mata : conjungtiva merah muda, sclera putih.

d. Hidung : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pengeluaran sekret.

e. Mulut : tidak ada stomatitis, bersih, bibir tidak pucat, tidak ada caries dentis,

gusi merah muda

f. Telinga : simetris, pendengaran baik +/+, tidak ada pengeluaran sekret -/-.

g. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, kelenjar getah bening, dan

vena jugularis.

h. Dada : simetris, tidak ada tarikan dinding dada.

i. Payudara : simetris, putting menonjol +/+, colostrums +/+ (sedikit), areola

menghitam, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.

j. Abdomen : membesar sesuai kehamilan, ada striae gravidarum, tidak ada luka

bekas operasi.

· TFU : 33 cm

· Leopold I : bagian atas teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong).

· Leopold II : bagian kiri teraba memanjang seperti papan (puki).

bagian kanan teraba bagian-bagian kecil (ekstremitas).

· Leopold III : bagian bawah teraba bulat, keras, melenting (kepala), sudah

masuk PAP.

· Leopold IV : divergen, penurunan kepala 3/5

· DJJ : 150x/menit

HIS : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik (4x10x45”)

TBJ : 3410 gram

 k. Punggung : tidak ada kelainan, tidak ada spina bifisa

l. Genetalia : tidak ada avarices, tidak oedema, tidak ada kelainan, tidak ada luka,

tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini.

m. Pemeriksaan Dalam

Vagina/Uretra : tidak ada kelainan

Portio : tebal, lunak

Pembukaan : 7cm

Ketuban : (+)

Presentasi : belakang kepala

Penurunan kepala : Hodge 1

n. Anus : tidak haemorroid

o. Ekstremitas

· Atas : tidak ada oedema, gerak bebas, tidak ada kekakuan sendi

· Bawah : tidak ada oedema, gerak bebas, tidak ada kelainan otot sendi, refleks
patella +/+

4. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

C. ANALISA DATA

Ny. E umur 28 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu 4 hari inpartu kala I fase aktif presentasi belakang
kepala, janin hidup tunggal intrauterine dengan KPD.

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya mengenai kondisinya saat ini.

T : 120/80 mmHg R : 23x/menit

P : 78x/menit S : 37,5°C

Ketuban : positif

Pembukaan : 7cm

Presentasi : belakang kepala

DJJ : 150x/menit
 2. Memberitahukan ibu dan keluarga untuk segera mempersiapkan keperluan persalinan seperti
perlengkapan bayi, dll.

3. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK.

4. Memotivasi ibu agar miring kiri.

5. Memberitahu ibu agar tidak mengedan sebelum pembukaan lengkap.

6. Memberikan motivasi pada ibu.

7. Mengikutsertakan keluarga untuk mendampingi ibu dan memberikan dukungan pada ibu.

8. Mengobservasi kemajuan persalinan.

PENGKAJIAN KALA II

Tanggal Pengkajian : 22 Juni 2011

Waktu Pengkajian : 07.30 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan merasa ingin BAB.

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

T : 120/80 mmHg R : 24x/menit

P : 80x/menit S : 37°C

2. Pemeriksaan Fisik

a. Abdomen : kandung kemih kosong, tidak ada luka bekas operasi

b. Anogenital : dorongan meneran kuat, ada tekanan anus, perineum

menonjol, vulva membuka. Bloodslym bertambah banyak.

Terlihat kepala di introitus vagina.

 c. Vagina Toucher

Vulva/vagina : tidak ada kelainan

Portio : tidak teraba

Pembukaan : lengkap

Ketuban : (+)

Presentasi : kepala

Penurunan kepala : H-3

Sisa cairan ketuban: jernih

C. ANALISA DATA

Ny. E umur 28 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu 4 hari inpartu kala II fisiologis.

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

T : 120/80 mmHg R : 24x/menit

P : 80x/menit S : 37°C

Pembukaan lengkap.

2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah boleh mengedan.

3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan pada saat proses persalinan berlangsung.

4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk melahirkan dan ibu memilih posisi litotomi.

5. Mempersiapkan alat-alat persalinan dan memakai alat perlindungan diri.

6. Persiapan penolong dengan melakukan pertolongan sesuai dengan asuhan persalinan normal.

7. Saat kepala membuka vulva 5-6 cm, lakukan penahanan perineum dengan tangan kanan dan tangan kiri
menahan kepala bayi secara perlahan-lahan.

8. Setelah kepala lahir, tunggu putaran paksi luar.

9. Lakukan biparietal pada saat kepala sudah lahir.

10. Lakukan sanggah susur.

11. Jam 08.22 WIB bayi lahir spontan hidup, bayi langsung menangis kuat, kulit kemerahan, jenis kelamin
perempuan, BB:3400gram, PB:50cm, LK:33cm, LD:32cm.

12. Meletakkan bayi di perut ibu, bersihkan badan bayi, jalan nafas dengan suction.
PENGKAJIAN KALA III

Tanggal Pengkajian : 22 Juni 2011

Waktu Pengkajian : 08.27 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan merasa lemas dan masih sedikit mules.

B. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : lemas

Kesadaran : composmentis

2. Tanda-tanda Vital

T : 110/70 mmHg R : 25x/menit

P : 76x/menit S : 37°C

3. Pemeriksaan Fisik

a. Abdomen

· Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bulat

· Kandung kemih kosong

· Tidak ada janin kedua

b. Anogenital

· Tampak tali pusat di vulva

· Perdarahan pervaginam ±50cc

C. ANALISA DATA

Ny. E umur 28 tahun P2A0 kala III fisiologis

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayinya dalam keadaan baik.

2. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.

3. Memberitahu ibu agar tidak mengedan.

4. Menyuntikkan oxytosin 10 IV di paha kanan.

5. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan penekanan dorso cranial.

6. Tunggu adanya tanda-tanda pelepasan plasenta seperti adanya semburan darah tiba-tiba, tali pusat
memanjang, fundus membundar.

7. Pukul 08.40 WIB plasenta lahir spontan, lengkap, tidak ada sisa plasenta yang tertinggal.

8. Melakukan massase uterus 15 kali selama 15 detik.

9. Mengajarkan ibu cara melakukan massase uterus dan menjelaskan tujuan serta manfaatnya.

PENGKAJIAN KALA IV

Tanggal Pengkajian : 22 Juni 2011

Waktu Pengkajian : 08.42 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan masih merasa sedikit mules.

B. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : lemas

Kesadaran : composmentis

2. Tanda-tanda Vital

T : 110/80 mmHg R : 25x/menit

P : 76x/menit S : 37°C

3. Pemeriksaan Fisik

a. Abdomen : kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat.

b. Anogenital : v/v.t.a.k perdarahan pervaginam ±40cc.

C. ANALISA DATA

Ny. E 28 tahun P2A0 kala IV fisiologis

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan :

T : 110/80 mmHg R : 25x/menit

P : 76x/menit S : 37°C

TFU : jari dibawah pusat

 Kontraksi : uterus baik

2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi baik.

3. Memberikan rasa aman dan nyaman pada ibu.

4. Dekontaminasi alat-alat dengan cara merendam di larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

5. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya postpartum seperti: perdarahan banyak, bendungan ASI,
demam/febris, dan infeksi masa nifas.

6. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

7. Mengobservasi TTV, kontraksi dan lochea pada 2 jam postpartum.

8. Menganjurkan ibu untuk beristirahat guna memulihkan kembali kondisinya.

9. Membuat pendokumentasian dalam bentuk SOAP.