STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI

Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 57 tahun
Agama : Islam
Alamat : Arjawinangun
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : pegawai negeri

Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal : 27 Agustus 2018
Pukul : 10.00
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Keluhan

Utama : Susah tidur

Tambahan : Mudah merasa kaget

III. Autoanamnesis

1. Assalamualaikum Waalaikum salam.

2. Perkenalkan nama saya Auliya, dokter muda Karsita
yang bertugas hari ini. Nama bapak siapa?
3. Usianya berapa bu? 57 tahun
4. Masih kerja pak? Kerja dimana? Masih, Pegawain Negeri
5. pendidikan terakhirnya apa? S1 Administrasi Negara
6. Rumahnya dimana bu? Arjawinangun
7. Diantar siapa bu kesini? Naik apa bapak Saya sendiri, naik motor
kesini?
8. Punya anak tidak pak? Punya, satu cewe satu cowo
9. Memangnya bapak kenapa? Apa yang Ya susah tidur.. sudah 2x kontrol,
dirasakan pak? setelah obat abis dan ga
mengonsumsi obat ga bisa tidur
lagi
10. Sudah sejak kapan pak? Ya sekitar dari bulan puasa
11. Memang kenapa tidak bisa tidur pak? Apa Sebenernya ga ada.. gaada yang
yang dirasa? urgent gitu, sebenernya penyakit
kaya gini sudah cukup lama ya,
cuma biasa 4 hari udh normal
lagi.. kalo sekarang mah bisa
sampe seminggu susah tidurnya
12. Bapak biasanya sulit untuk memulai tidur Ya sulit memulai tidur, ngantuk
atau sering terbangun di malam hari? sih punya rasa ngantuk, tapi
tidurnya ga puas, ga karuan
13. Bapak pernah merasa cemas atau rasa Oh engga, pikiran juga terbatas
khawatir yang berlebihan ga pak selama ini? pada pikiran sesaat sih. Saya tuh
ada masalah atau ga ada masalah
emang susah tidur.
14. Biasa kalau tidur jam berapa pak? Kalau lagi normal jam 10, tapi
kalo lagi kambuh bisa 2 hari dua
malem gak tidur tuh saya.
Kemarin kan dikasih obat sama
dokter, alhamdulillah mendingan..
Keluhan susah tidur tuh tempat
juga berpengaruh, kaya kemarin
saya pelatihan di jambi, udah tuh
saya gabisa tidur dua hari dua
malem.. inyaAllah kalau ingatan
ya saya masih kuat lah
15. Pak apakah gangguan tidur bapak ini Ya saya kalau udah gak tidur jadi
mengganggu kegiatan sehari-hari bapak? pas kerja capek aja gitu..
16. Sekarang perasaan bapak apa, apakah sedih Gaada sih gaada rasa swdih, cuma
atau senang atau cemas? emang semenjak bujangan saya
 orangnya susah tidur, hanya tidak
separah ini.
17. Apakah bapak pernah merasa kehilangan Engga, saya tersalurkan kok hobi
minat dalam melakukan hal yang biasa bapak saya naik sepedah saya masih naik
lakukan misalnya hobi? Dan merasa lelah sepedah, ga ada tekanan sih. Lelah
dalam melakukan aktivitas sehari-hari? sih ya kalau ga tidur sama sekali
aja.
18. Bapak kalau bisa tidur tapi ga ada hambatan Oh ga ada kalau itu
dalam melakukan kegiatan sehari-hari kan
pak?
19. Apakah ada penurunan aktivitas dengan Nah itu dia, saya kalo sulit tidur,
bapak melakukan kegiatan sehari-hari? mau ngelakuin apa apa jadi capek
dan males.
20 Apakah bapak sering minum kopi pak? Jarang banget sih, wong susah
tidur masa saya minum kopi lagi
21 Bagaimana hubungan bapak dengan teman- Baik kok. Saya ga ada masalah
teman sepekerjaan bapak? apa apa.
22. Pak pulpen sama pensi persamaanya apa? Ya sama sama alat tulis. Insyaallah
kalau masalah ingatan gitu saya
masih ingat
23. Presiden kita saat ini siapa pak? Presiden Jokowidodo

24. Bapak ada penyakit lain ga pak sebelumnya Nah saya pernah periksan ke
seperti DM, hipertensi? dokter umum katanya gulasaya
300an, kaya nya sih saya ada
punyakit gula sih ya, asam urat
saya juga tinggi.
25. Apa alasan bapak datang ke poli jiwa ini? Iya dok saya kepingin bisa tidur
Apa yang habapakrapkan? dengan nromal saja, gaada
kepikiran kok tidur cuma bentar
gitu.
26. Oh gitu, baik bu terimakasih banyak ibu, Iya dok terimakasih
wassalamualaikum wr wb wassalamualaikum wr wb
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : 2 minggu
Faktor Presipitasi :-
Faktor Stressor :-

V. RIWAYAT HIDUP

1. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan persalinan normal
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien normal seperti anak pada umumnya
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien sudah masuk SD dan berteman dengan anak sebaya nya
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan teman dan keluarganya
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan : pegawai negri
b. Riwayat pernikahan : Sudah Menikah
c. Agama : Islam
d. Aktivitas sosial : Aktivitas sosial baik
e. Situasi kehidupan sekarang : Tinggal bersama istri dan kedua
anaknya
f. Riwayat hukum : Tidak pernah ada riwayat

6. Riwayat psikoseksual
tidak dinilai
7. Riwayat Keluarga
hubungan dengan istri dan anak baik-baik saja
8. Impian
Pasien menginginkan bisa tidur normal seperti orang lainnya

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pskiatrik dan terapi
 Pasien belum pernah berobat atau rawat inap ke poli jiwa sebelumnya.
 Medis dan terapi
Penyakit diabetes mellitus
 Penyalah gunaan zat : Tidak Ada
 Alergi dan efek samping Obat : Tidak Ada

VII. RIWAYAT KELUARGA

 Psikiatrik : tidak ada riwayat keluarga yang menderita atau

mengalami sakit seperti pasien.
 Medik : tidak ada riwayat keluarga yang mengalami Diabetes
Mellitus atau hipertensi.

 Genogram :

Keterangan:

: Pasien

: Perempuan

: Laki-laki

VIII. PSIKODINAMIKA

Pra morbid : Berkepribadian wajar, bersosialisasi baik.

Durante morbid : sulit tidur
 STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan: 27 Agustus 2018 (Pukul 10.00)

I. DESKRIPSI UMUM
a. Kesan umum
Sakit ringan
b. Penampilan
Sikap baik tidak gelisah, cara berpakaian rapih dan tampak tenang.
c. Perilaku
Keadaan pasien tenang dan tidak gelisah.
d. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien selalu menjawab pertanyaan
dengan melihat kearah pemeriksa. Pasien dapat menjawab pertanyaan
dengan cukup baik.

II. BICARA

Pasien berbicara dengan kecepatan normal, volume suara normal, pasien

bicara spontan, kualitas bicara jelas.

III. SENSORIUM DAN KOGNISI

a. Kesadaran : Komposmentis
b. Orientasi
 Waktu : Baik, dapat menjawab bulan
 Tempat : Baik, menjawab dimana pasien berada yaitu RSUD
Arjawinangun
 Orang : Baik, menjawab dengan siapa pasien datang ke RS
c. Konsentrasi
Baik pasien dapat menjawab pertanyaan tanpa adanya pengalihan
perhatian.
d. Memori dan Perhatian
 Jangka segera : Baik, dapat mengulang benda yang diminta
untuk disebutkan.
  Jangka pendek : Baik, dapat menjawab pertanyaan tadi datang
naik apa.
 Jangka menengah : Baik, dapat menjawab kegiatan yang
dilakukan bulan lalu.
 Jangka panjang : Baik, dapat menjawab kegiatan yang dilakukan
tahun lalu.

e. Pikiran Abstrak
Baik, dapat menilai persamaan pulpen dan pensil
f. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan siapa presiden sekarang
g. Kemampuan Menolong Diri
Baik, pasien mampu menolong diri sendiri.

IV. PERSEPSI
Halusinasi :-
Waham :-
Derealisasi :-
Depersonalisasi :-

V. PIKIRAN
a. Proses dan bentuk pikir : relevan
b. Isi pikir : waham (-), kompulsi (-), obsesi (-), fobia(-),
preokupasi terhadap kesulitan tidurnya.

VI. EMOSI
a. Mood : Eutimia
b. Afek : Luas
c. Keserasian Afek : Serasi

VII. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain.
VIII. PERTIMBANGAN/PENILAIAN
 Daya Nilai Sosial : Baik, pasien mampu memberikan respon dengan
keinginan yang sesuai
 Uji Daya Nilai : Baik, pasien mampu memberikan respon dengan
keinginan yang sesuai
 Tilikan : Tilikan derajat 6, pasien menyadari sepenuhnya situasi
diri saat ini dan motivasi untuk mencapai perbaikan.

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien dapat dipercaya
 PEMERIKSAAN FISIK

I. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Suhu : 37 C
d. Respirasi : 20x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Normocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
c. Toraks : Bentuk dan gerak simetris
d. Jantung : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
e. Abdomen : BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (-)
f. Ekstremitas
Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),
Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)
5. Defisit Neurologis : Tidak Ada

II. EVALUASI MULTIAKSIAL

1) Aksis I : F51.0 Insomnia Non-organik
2) Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II
3) Aksis III : E00-G90 Penyakit endokrin, nutrisi dan metabolik.
4) Aksis IV : Tidak ada diagnosis aksis IV
5) Aksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Psikiatri : Tidak dilakukan
2. Medik Fisik : Tidak dilakukan
IV. DIAGNOSIS BANDING
 F51.2 Gangguan tidur-jaga non organik.
V. RENCANA TERAPI
1. Farmakoterapi
Diazepam per oral Tab 5mg 1x1 (dosis dianjurkan 2,5-40mg per hari)
2. Non-farmakologi
 Memberiksan saran dan motivasi kepada pasien agar dapat beradaptasi
dengan masalah yang dihadapinya.
 Terapi psikososial

VI. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Nama pemeriksa : Auliya Sauma

Tanda Tangan :