I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. LS
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA (tidak tamat)
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin Cerai
Alamat : Paten Jurang RT. 01 RW 15 Magelang Selatan
Tanggal masuk : 13 September 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis pada tanggal 25 September 2018, di rumah pasien di wilayah
Magelang. Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 24 September 2018. Alloanamnesis
diperoleh dari:
Keterangan 1 2
Nama Ny. S Tn.T
Umur 33 tahun 60 tahun
Jenis kelamin Perempuan Laki-laki
Alamat Magelang Magelang
Pendidikan SMA SD
Pekerjaan IRT Supir
Hubungan Adik Kandung Ayah Kandung
Sifat Akrab Akrab
perkenalan

A. SEBAB DIBAWA KE RUMAH SAKIT

Sering mengamuk dan marah tidaka jelas.
B. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Alloanamnesis:
Sejak bulan maret 2004 pasien menjadi seseorang yang lebih pendiam dan suka
menyendiri dikamar. Keluhan tersebut bermula setelah pasien menikah pada bulan
februari 2004 dan dibawa kerumah suaminya yang tinggal bersama pakdhe dan
budhenya. Keluarga tidak ada yang mengerti penyebab dari keluhan tersebut karena
memang sebelumnya pasien seseorang yang tertutup. Pasien juga pernah menangis

0
sendiri dan sempat ingin bunuh diri. Pasien saat itu jarang makan, dan pernah sampai
2 hari tidak mandi. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSJ magelang dan dirawat
selama ± 1 bulan. Setelah dirawat, menurut pengakuan keluarga pasien rutin control
dan rutin minum obat. Dan di tahun 2005 pasien dan suami dikaruniai anak
perempuan.
Pada tahun 2009 ibu pasien meninggal. Ibu pasien merupakan orang terdekat
dengan pasien. Hal tersebut membuat keluhan pasien menjadi lebih buruk, suka
marah-marah, mondar-mandir dan sering berbicara sendiri. Pasien dirawat kembali di
RSJ selama ± 20 hari.
Di tahun 2010 pasien diceraikan oleh suaminya karena tidak bisa menerima
kondisi dari pasien, dan keluhan yang sebelumnya pun muncul kembali. pasien
sempat dibaw ke pengobatan alternative karena keluarga menganggap sakitnya
dibikin orang, tetapi tidak ada respon. Sehingga pasien dibawa dan dirawat kembali di
RSJ selama ±1 bulan. Semenjak itu anak pasien dirawat dan disekolahkan oleh adik
kandungnya.
Bulan Juli 2018 pasien sering marah dan memukul orang yang lewat didepan
rumahnya, sehingga membuat keluarga dan tetangga khawatir, dan membawanya ke
RSJ kembali. Hal tersebut kembali muncul setelah anak pasien akan memasuki
sekolah SMP, tetapi pasien tidak memiliki pekerjaan dan merasa tidak enak dengan
adik pasien yang membiayai anaknya.
Pada tanggal 13 september 2018 keluarga membawa pasien ke IGD RSJ
magelang kembali. Keluarga mengatakan setelah dirawat di RSJ pada bulan juli 2018
dan dibawa kerumah, memang keluhan sering muncul. Pasien sering mengamuk,
marah tidak jelas, sering mondar- mandir. Dan 5 hari SMRS pasien sering membuat
keributan, teriak-teriak, bahkan sering mengejar orang yang lewat, membuat tidak
nyaman keluarga dan tetangga. Untuk makan dan mandi pasien harus disuruh, dan 4
hari SMRS pasien sulit untuk tidur.
Autoanmnesis :
Saat dilakukan auto anamaesis,pasien merasa di guna guna dan dijadikan tumbal
serta pasien merasa rohnya di ambil oleh pakde dan budenya. Pasien mengtakan bahwa
drinya adalah tuhan yesus karena menurut pasien lilis subuno memiliki arti tuhan. Pasien
menyebutkan jika ayahnya adalah tuhan yesus dan ibunya adalah bunda maria yang
hingga saat ini hidup kekal.pasien juga sering mendengar bisikan bisikan untuk
melakukan hal buruk dan menyuruhnya masuk neraka.pasien merasa takut berada di

1
lingkungan yang ramai dikarenakan takut jika dicelakai. Pasien merasa sedang
mengandung yang berjumalah 5 bayi.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Psikiatri
- Ini adalah rawat inap yang ke-5
- Pasien rutin kontrol ke poliklinik jiwa RSJS sejak tahun 2004
- Pasien rutin mengonsumsi obat

2. Medis Umum
- Riwayat demam tinggi dan kejang pada masa kecil = disangkal.
- Riwayat trauma kepala = disangkal
- Riwayat penyakit lainnya = disangkal

3. Penyalahgunaan Alkohol dan Zat Lain

Pasien tidak mrnkonsumsi alkohol dan zat lain

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1 . Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Sewaktu hamil, ibu
pasien tidak merasakan sakit yang serius, tidak ada riwayat minum obat-obatan
bebas ataupun meminum jamu-jamuan. Pasien lahir dirumah sakit dengan
pertolongan bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir normal, berat badan lahir
sekitar 2600 gram, menangis kuat.

2. Masa Kanak Awal ( 0 - 3 tahun)

Pada masa kanak awal, pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandungnya dalam
keluarga inti. Pasien mendapat MPASI sejak awal kehidupannya sampai 2 tahun.
Tumbuh kembang pada usia anak dikatakan sesuai anak pada umumnya dan tidak
ada yang tertinggal.

3. Masa Kanak Pertengahan ( usia 3 - 11 tahun)

2
 Pasien awal masuk sekolah usia 6 tahun di TK deket rumahnya. lalu
melanjutkan ke SD usia 8 tahun. Pasien pernah tinggal kelas saat kelas 1 SD. Pasien
lambat dalam menerima pelajaran saat disekolah.

4 . Masa Kanak Akhir dan Remaja ( 11-18 tahun)

Saat usia 15 tahun pasien melanjutkan pendidikan ke SMP, dan melanjutkan
ke SMA usia 18 tahun. Dikelas 2 SMA pasien tinggal kelas sehingga pasien
memutuskan untuk keluar sekolah dan memilih untuk bekerja. Saat sekolah pasien
memiliki banyak teman. Tetapi pasien termasuk orang yang pendiam dan tertutup.

5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya menyelesaikan pendidikannya sampai kelas 2 SMA. Riwayat
akademik pasien tidak baik, pasien pernah tinggal kelas hingga dua kali.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja membantu ibunya berjualan di warung.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien mulai menyukai lelaki setelah keluar dari SMA pada usia 19 tahun
dan menikah dengan lelaki pilihannya sendiri pada usia 21 tahun dan tinggal
dirumah pakdhek dan budhek bersama suaminya. Pasien ditinggal cerai oleh
suaminya ditahun 2009. Menurut ayah kandung pasien, suaminya merupakan orang
yang baik, tidak sering marah. Tetapi tidak mengetahui dengan pakdehek dan
budheknya. Saat ini pasien memiliki seorang anak perempuan berusia 13 tahun.
d. Riwayat Militer dan Hukum
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer dan terlibat masalah hukum
e. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan melakukan ibadah sesuai kewajibannya dalam
kehidupan sehari-hari. Semenjak sakit, pasien menjadi tidak pernah beribadah..
f. Situasi Hidup Sekarang
Pasien sebelum ke RSJ tinggal di rumah bersama ayah, 2 adik kandung, adik ipar
dan anaknya. Hubungan dengan keluarga dan lingkungan baik..

6. Silsilah dan Riwayat Keluarga

3
 Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien dibesarkan oleh ayah dan
ibu kandungnya dalam keluarga inti. Pengasuhan lebih banyak dilakukan oleh ibu
karena ayah lebih sering bekerja sebagai supir. Ayah dan ibu mendidik dengan
longgar dan tidak memiliki aturan khusus dalam pendidikan anak. Tidak ditemukan
riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.

IV. GENOGRAM

Keterangan:
= Laki-laki = Meninggal
= Tinggal satu rumah
= Perempuan
= Pasien

V. GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

2006 2007 2014 2018

Gejala

Fungsi
Peran
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80

4
 Denyut nadi : 96 x/menit
Frekuensi napas : 20
Suhu : 37,5
2. Status Generalis
Keadaan umum : baik, kesan gizi cukup
Kesadaran : compos mentis
Kepala dan Leher
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-
Hidung : cavum nasi lapang/lapang, sekret -/-
Telinga: normotia/normotia, sekret -/-
Mulut : sianosis (-) bibir kering (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax
Jantung : S1S2 reguler, cardiomegali (-)
Paru : inspeksi gerak dinding dada simetris, palpasi nyeri (-), perkusi
sonor, suara dasar vesikuler
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
a. Status Neurologis
 GCS : E4V5M6
 Rangsang meningeal : tidak ditemukan
 Saraf kranialis I-XII : tidak didapatkan temuan bermakna
 Refleks fisiologis : (+) normorefleks
 Refleks patologis : (-)
 Sensorik : dalam batas normal
 Motorik : pasien tidak ada kesulitan menggerakan anggota tubuh

VII. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Wawancara psikiatri pada tanggal 24 September 2018
a. Deskripsi umum
i. Penampilan
Pasien perempuan, tampak sesuai usia, bersih
ii. Kesadaran
Biologis: Compos Mentis (GCS : 15)
Psikiatri: Baik; orientasi O/W/T/S : baik/buruk/buruk/baik
iii. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif dan kooperatif
b. Alam Perasaan (Emosi)
i. Mood: euforia
ii. Afek: senang
c. Gangguan Persepsi (Persepsi Panca Indra)
i. Halusinasi
Halusinasi auditorik : berupa bisikan pakde dan mbokde yang menyuruh masuk
neraka (+)
ii. Ilusi
Tidak ditemukan ilusi auditorik maupun visual
d. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognisi)
i. Fungsi kognitif

5
 a. Taraf pendidikan : pasien tamat SMP
b. Konsentrasi dan perhatian : mudah ditarik, sulit dicantum
c. Orientasi O/W/T/S : baik/buruk/buruk/baik
d. Daya ingat : buruk
e. Pikiran abstrak : saat ini tidak ditemukan
f. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup mandiri
e. Proses Pikir
 Bentuk pikir : non realistik
i. Arus pikir
1. Kontinuitas : inkoheren, irrelevant
2. Pembicaraam
Kuantitas : Talkative
Kualitas : Inkoherensi, asosiasi longgar (tangensial).
ii. Isi pikir
1. Waham : kebesaran (+)  pasien merasa dirinya adalah
tuhan, bizzare (+) sedot pikir  pasien merasa rohnya sedang diambil,
magic mystic  merasa dijadikan tumbal, waham curiga (+)  pasien
merasa ada yang ingin mencelakai.
f. Pengendalian Impuls : baik
g. Daya nilai
i. Uji daya nilai : buruk
ii. Penilaian realita : non-realistik
h. Tilikan : Derajat 1
i. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VIII. KUMPULAN GEJALA/SINDROM

Sindrom Skizofrenia
a. Halusinasi auditorik (+)
b. Arus pikir terputus: inkoheren, irrelevant (+)
c. Waham bizzare (+) magic mystic
d. Asosiasi longgar (+) tangensial
e. Waham curiga
Sindrom Manik
f. Flight of idea (+)
g. Peningkatan aktivitas (+)
h. Waham kebesaran (+)
i. Tidak bisa tidur (+)
j. Talk aktive (+)

IX. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe manik
F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik

X. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F 25.0 Gangguan Skizoafektif tipe manik
Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : Primary Support Group (Keluarga)
6
Aksis V : GAF 50-41

XI. TATALAKSANA
a. Farmakologi
a. Frimania tab 410mg/12 jam PO
b. Clozapin tab 50mg/24 jam PO
c. Haloperidol tab 5mg/12 jam PO
d. Triheksiphenidil 2mg/12 jam PO (bila terdapat gejala ekstrapiramidal)
e. Dizepam 1 amp IV
f. Lodamer 1 amp IV
b. Non-Farmakologi
a. Psikoedukasi pasien dan keluarga

XII. PROGNOSIS
Premorbid
Riwayat gangguan jiwa pada keluarga : tidak ada (baik)
Status pernikahan : janda (buruk)
Dukungan keluarga : ada (baik)
Dukungan sosial : ada (baik)
Status ekonomi : cukup (baik)
Stressor : belum ditemukan (buruk)

Morbid
Jenis penyakit : psikotik (buruk)
Onset <25 tahun : 24 tahun (buruk)
Perjalanan penyakit : kronis (buruk)
Penyakit organik : tidak ada (baik)
Kepatuhan minum obat : patuh (baik)
Insight : buruk (buruk)

Ad vitam : dubia ad malam

Ad Functionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam