Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN DIAGNOSA “FAM” DI RUANGAN


GSR PUSKESMAS BATUA

A. Pengkajian
Identitas Diri Klien
Nama/inisial : Ny. R Pendidikan Terakhir : Sarjana
Umur : 48 tahun Pekerjaan : PNS
Agama : Kristen No.RM : 335956
Alamat : Antang Raya Diagnosa Medis : FAM
Suku : Makassar Tgl Pengkajian : 03/09/2018
Status perkawinan : kawin
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Masalah utama : Terdapat benjolan di area mamae sinistra
2. Alasan masuk RS : klien mengeluh nyeri pada bagian mamae sinnistra, kemudian pasien
datang berobat di RS Ibnu Sina, setelah dilakukan pemeriksaan pasien di diagnosa FAM
(Fibroadenoma mamae) dan dilakukan operasi pada tanggal 24 april 2018
3. Pengkajian Fisik
a. Seksualitas
1) Durasi haid : 6 – 7 hari
2) Dismenorea di alami di hari : 1-2
3) Metode kontrasepsi terakhir : Tidak ada
4) Riwayat persalinan : Tidak ada
b. Pola Nutrisi
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. BB, TB 54 kg, 156 cm, 54 kg, 156 cm,
 Nasi &lauk pauk
2. Jenis Makanan Nasi &lauk pauk  Porsi makan di habiskan (1
piring)
Makanan yg Semua jenis
3. Semua jenis makanan
disukai makanan
Makanan yg
4. Tidak ada Tidak ada
tdk disukai
5 Minum Klien mengatakan Klien mengatakan sering minum

1
klien sering minum Klien mengatkan minum ± 3000
Klien mengatkan cc/hari
minum ± 3000
cc/hari
Makanan
6 Tidak ada Tidak ada
pantangan
Klien mengatakan nafsu makan
Klien mengatkan baik,
7 Nafsu makan
nafsu makan baik. Klien mengatakan, selalu
menghabiskan makanannya

c. Pola Eliminasi
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. BAB :
 Frekuensi  Klien mengatakan  Klien mengatakan BAB
BAB nya lancar nya lancar
Klien mengatkan BAB Klien mengatakan BAB 1
1-2xsehari x sebelum di operasi
 Waktu  Pagi/sore hari  Pagi
 Warna  Kecoklatan  Coklat
 Konsistensi  Padat dan lunak  Padat Lunak
2. BAK :
 Frekuensi,  Klien mengatakan  Klien mengatakan sering
sering buang air kecil buang air kecil
 Klien mengatakan  Klien mengatakan dalam
dalam sehari ± 5 kali sehari ± 5 kali BAK
BAK
 Warna  Seperti kuning pekat  Kuning pekat
 Bau  Amoniak  Amoniak
 Keluhan lain  Tidak ada  Tidak ada

2
d. Pola tidur dan istirahat :
No Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
1 Waktu tidur 7 jam/hari (22.00-05.00) 7-8 jam ( 21.00-05.00)
2 Kebiasaan Klien mengatakan tidak ada  Klien mengatakan tidak
kebiasaan sblm tidur ada kebiasaan sblm tidur
3 Kesulitan Tidak ada kesulitan tidur  Tidak ada kesulitan tidur
dalam tidur  Klien mengatakan
tidurnya baik/nyenyak

e. Pola aktivitas dan latihan :


No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan Klien melakukan  Klien mengatakan tidak ada
dalam aktifitas sehari-hari aktivitas/kegiatan yang berarti /
pekerjaan secara mandiri mengurangi aktifitas berat.

2. Olahraga Jarang Jarang


3. Kegiatan Rekreasi Rekreasi
diwaktu
luang

f. Pola pekerjaan
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis pekerjaan Tidak ada Tidak ada
2. Jumlah jam kerja Tidak Menentu Tidak ada
3. Jadwal kerja Tidak ada Tidak ada

g. Personal Hygiene
No Kegiatan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Mandi 3x1/ hari 3x1 /hari
2. Cuci 2x1/seminggu 2x1/ seminggu
Rambut
3. Gunting 1x1/minggu Selalu pendek dan bersih
kuku
4 Sikat gigi 2x sehari  Klien mengatakan 2 kali menggosok gigi

3
setiap hari

h. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran : Compos mentis
2) Keadaan Umum : baik
3) Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg P : 18 x/i
N : 78 x/i S : 36,80 c
1) Kepala
a) Inspeksi : Rambut pendek , kulit kepala nampak bersih, kepala simetris antara kiri
dan kanan
b) Palpasi : Tidak terdapat lesi, dan tidak ada edem dan nyeri tekan
2) Wajah
a) Inspeksi : Wajah klien nampak segar, turgor kulit baik, warna kulit putih/langsat,
nampak tidak adanya lesi, klien nampak terlihat kelelahan, dan klien nampak
terlihat gelisah
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak nampak adanya udem
3) Mata
a) Inspeksi : Kelopak mata baik, konjungtiva tidak nampak anemis, Sklera tidak
nampak ikterus, ukuran pupil normal (2-5 mm) : isokor, Reaksi terhadap cahaya,
berkedip.Gerakan bola mata : Tidak ada keluhan/baik
b) Palpasi : TIO tidak terjadi, massa tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
4) Hidung
a) Inspeksi : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada udem, tidak nampak adanya
sinusitis, hidung nampak bersih.
b) Palpasi : Sinusitis/polip tdk ada nyeri tekan
5) Mulut dan tenggorokan:
Inspeksi : Mulut nampak terlihat bersih, gigi nampak bersih, lidah nampak bersih,
tidak terdapat caries pada gigi, turgor kulit pada bibir nampak sedikit kering, nampak
adanya stomatitis/lesi pada daerah bibir, tidak ada kesulitan dalam menelan.
6) Leher
a) Inspeksi : Simetris antara kiri dan kanan, Mobilisasi leher baik.
b) Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar limfe tidak teraba,Vena jugularis
teraba, Tidak teraba adanya nyeri tekan pada daerah leher
4
7) Dada, Paru-paru, Jantung
a) Inspeksi : Bentuk dada normal, perbandingan anterior, posterior dan transversal 2,
nampak simetris antara kiri dan kanan, tampak luka bekas operasi pada payudara
kiri terjadi, retraksi tidak ada. Tidak nampak adanya nampak ortopnu
b) Palpasi : tidak teraba benjolan pada payudara.
c) Auskultasi : Suara pernafasan : Vesikuler diseluruh lapang paru, suara tambahan
tidak ada, tdk terdengar bunyi jantung S3/tambahan
d) Perkusi : Batas paru dan jantung :redup pada ICS 3,4,5,6 kiri. Batas-batas jantung :
Katup trikuspidalis terletak pada garis sternal kanan ICS 2. Katup mitral terletak
pada sternal kiri ICS 4. Katup semilunaris (aorta dan pulmonaris) terletak pada
sternal kiripada ICS 2.
8) Abdomen
a) Inspeksi: tampak luka bekas luka operasi pada payudara kiri
b) Auskultasi: terdengar peristaltic usus (3 kali/menit), tidak terdengar adanya bunyi
bising pada abdomen.
c) Perkusi : Batas paru dan hepar :hiperresonan ke pekak. Batas paru dan lambung :
hiperresonan ke tympani di bawah prosesusxyphoideus. dan sebagian abdomen
terdengar bunyi pekak.
d) Palpasi : tidak adanya distensi pada seluruh daerah abdomen, tidak adanya
distensi pada kandung kemih
9) Genitalia dan status reproduksi
a) Perdarahan : tidak ada
b) Buah dada : tidak teraba benjolan pada payudara
10) Status Neurologis :
a) GCS :15 E: 4 V: 5 M: 6
b) Reflex patologis: negativ
c) Reflex Fisiologis : Bisep (+), Trisep (+), Patella (+)
d) Nervus:
N.I : (Sensorik/Hidung) tidak ada keluhan/TAK
N.II : (Sensorik/Bola) mata untuk penglihatan/TAK
N.III,IV,VI : (Motorik/Penggerak bola mata) Tidak ada keluhan/TAK
N. V,VII : (klien mampu menggigit dan menelan, menutup rahang/membuka,
mengecap ) Tidak ada keluhan
N.VIII : (Pendengaran baik) Tidak ada keluhan
5
N.IX,X : (gangguan artikulasi) Tidak ada keluhan
N.XI : Asecoris : Tidak ada keluhan
N.XII : (Motorik/lidah, citarasa&ototlidah) tidak ada keluahan
11) Ekstremitas
a) Keadaan ekstremitas atas: tidak nampak adanya udem pada kedua tangan klien,
turgor kulit elastis, nampak sedikit kering, nampak terpasang infus pada tangan kiri
klien, dan mampu mengangkat kedua tangannya, dengan kekuatan otot : 5 (mampu
menahan beban dan melawan gravitasi).
b) Keadaan ekstremitas bawah : turgor kulit nampak elastis, tidak nampak edem pada
kedua ekstremitas bawah klien, pitting edema tidak terjadi, dan klien nampak
mampu mengangkat kedua kakinnya, dengan kekuatan otot: 5 (mampu menahan
gravitasi dan menahan beban)
i. Keadaan mental
1) Adaptasi psikologis :
- Klien mengatakan kurang percaya diri dengan keadaanya sekarang sebab ia baru
saja dioperasi dibagian payudara.
- Klien terlihat tidak mau menyentuh bagian tubuh yang di operasi.

6
ANALISA DATA
No. Data Masalah Keperawatan
1 Ds: Nyeri
 Klien mengatakan nyeri di bagian luka
opersinya
P= Bergerak/ beraktifitas berat
Q= Perih
R= payudara kiri
S= ringan 3
T= Hilang Timbul
Do:
 Ekspresi Wajah Seperti Menahan Sakit
 TTV
TD : 120/80 mmHg P : 18 x/i
N : 78 x/i S : 36,80 c
 Nampak luka bekas luka operasi di bagian
payudara seblah kiri.
2 DS: Gangguan citra tubuh
 Pasien mengatakan kurang percaya diri dengan
keadaanya sekarang sebap ia baru saja di
operasi di bagian payudara kiri
DO:
 Pasein terlihat lebih banyak diam dan pasien
terlihat tidak mau menyentuh bagian tubuh

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembedahan

7
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi
1 Nyeri berbungan dengan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri
terputusnya kontinuitas jaringan tindakan keperawatan 2. Observasi tanda-tanda
yang ditandai dengan selama 3 x 24 jam vital
DS: diharapkan nyeri 3. Ajarkan teknik relaksasi
 Klien mengatakan nyeri berkurang dengan nafas dalam
dibagian luka operasinya kritera: 4. Kolaborasi pemberian
P : bergerak / beraktifitas  Klien mengatakan obat analgesic
Q : perih nyeri berkurang
R : payudara kiri  Klien tampak rileks
S : skala ringan (3)
T : hilang-timbul
DO :
 Ekspresi wajah seperti
menahan rasa sakit
 Nampak luka bekas operasi di
bagian payudara kiri.
2 Gangguan citra tubuh berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji secara verbal dan
dengan pembedahan tindakan keperawatan non verbal respon klien
DS: diharapkan Pasien dapat terhadap tubuhnya
 Pasien mengatakan kurang istrahat dengan teratur 2. Dorong klien
percaya diri dengan keadaanya setiap hari dengan mengungkapkan
sekarang sebab ia baru saja di kriteria : perasaanya
operasi di bagian payudara kiri.  Body image positif 3. Beri support positif
DO:  Mampu 4. Identifikasi arti
 Pasein terlihat lebih banyak diam mengidentifikasi pengurangan melalui
dan pasien terlihat tidak mau kekuatan personal pemakaian alat bantu
menyentuh bagian tubuh  Mempertahankan
interaksi sosial

8
Intervensi Keperawatan

Dx Tgl / jam Implementasi Evaluasi


08-09-18 08 09 2018, jam 13.30 Wita
I 09.30 1. Mengkaji skala nyeri
S : Klien mengatakan nyeri
Hasil: nyeri skala 3 (0-10)
mulai berkurang dengan
09.30 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
skala 3 (0-10)
Hasil: TTV
O : klien nampak sedikit rileks
TD: 120/80 mmHg
A : Masalah belum teratasi
N: 78 x/i P: 18x/i
P : Pertahankan intervensi 1,2,3
S: 36,8ᴼC
dan 4
09.30 3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
Hasil: Klien mengikuti gerakan apa
09.35 yang di berikan.
4. Kolaborasi pemberian obat analgesic
Hasil: paracetamol / asem mefenamat /
jam oral
II 09.40 1. Mengkaji secara verbal dan non verbal 08 09 2018, jam 13.30 Wita
respon klien terhadap tubuhnya
S : Klien mengatakan ia merasa
Hasil: tidak mau orang lain berfokus
lebih percaya diri dari
/melihat bagian tubuh yang sakit.
sebelumnya
09.50 2. Mendorong klien mengungkapkan
O : klien nampak lebih percaya
perasaanya
diri
Hasil : klien merasa kurang percaya diri,
A : Masalah teratasi
09.55 3. Memberi support positif
P : Pertahankan intervensi
Hasil : Klien lebih percaya diri
10.00 4. Mengidentifikasi arti pengurangan
melalui pemakaian alat bantu
Hasil: klien tidak menggunakan alat
bantu.

9
CACATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

NO DX TGL / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


9 September 9 September 2018, jam
DX I 2018 1. Mengkaji tingkat nyeri 13.30 Wita
Jam 09.30 Hasil: nyeri skala 2 (0-10)
S : Klien mengatakan
2. Mengobservasi tanda-tanda
nyeri mulai
08.45 vital
berkurang dengan
Hasil: TTV
skala 2 (0-10)
TD: 120/80 mmHg
O : klien nampak rileks
N: 78 x/i P: 18x/i
A : Masalah teratasi
S: 36,8ᴼC
P : Pertahankan intervensi
3. Mengajarkan teknik relaksasi
09.00 nafas dalam
Hasil: Klien mampu melakukan
tekhnik relaksasi nafas dalam
09.15 4. Kolaborasi pemberian obat
analgesic
Hasil: Asam efenamet

10

Anda mungkin juga menyukai