STIKES KHARISMA KARAWANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN GANGGUAN POLA

TIDUR DI RUANG RENGASDENGKLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
23 – 25 AGUSTUS 2018

Disusun Oleh:
GILANG SETIAWAN
0433131490118067

PROGRAM STUDI PROFESI NERS NON REGULER

STIKES KHARISMA KARAWANG
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat ALLAH SWT yang talah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas laporan ini . laporan
ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Kompetensi Dasar Perawatan
Klinik yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Tn.R dengan Gangguan Pola
Tidur di Ruang Rengasdengklok RSUD Karawang.
Dalam penulisan laporan ini penulis banyak mengalami kesulitan, tetapi
berkat bimbingan, pengarahan dan bantuan dari berbagai pihak maka laporan ini
dapat selesai pada waktunya. Oleh karena itu penulis mengucapkan banyak terima
kasih.

1. Ns.Rima Novianti, M.Kep Selaku Koordinator Mata Ajar Kompetensi Dasar

Perawatan Klinik
2. Ns.Lilis Suryani, M.Kep Selaku Pembimbing Akademik Mata Ajar
Kompetensi Dasar Perawatan Klinik
3. Ns.Yahya Permana S. Kep Selaku Pembimbing Ruangan

Dalam penyusunan laporan ini, penulis menyadari bahwa masih banyak

kekurangan, maka dari itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca
yang sifatnya membangun.

Penulis berharap laporan ini dapat bermanfaat bagi pembaca pada

umumnya dan bagi penulis khususnya.

Karawang, 31 Agustus 2018

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Setiap orang membutuhkan istirahat dan tidur agar mempertahankan

status, kesehatan pada tingkat yang optimal. Selain itu proses tidur dapat
memperbaiki berbagai sel dalam tubuh. Pemenuh kebutuhan istirahat dan tidur
terutama sangat penting bagi orang yang sedang sakit agar lebih cepat sembuh
memperbaiki kerusakan pada sel. Apabila kebutuhan istirahat dan tidur tersebut
cukup, maka jumlah energi yang di harapkan dapat memulihkan status
kesehatan dan mempertahankan kegiatan dalam kehidupan sehari-hari
terpenuhi.
Selain itu, orang yang mengalami kelelahan juga memerlukan istirahat dan
tidur lebih dari biasanya.

2. Tujuan Penulisan

a. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan konsep Kebutuhan

Istirahat dan Tidur.

b. Tujuan Khusus

a) Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan konsep istirahat dan

tidur.

b) Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan serta mengaplikasikan

asuhan keperawatan pada Tn.R dengan masalah Gangguan Pola Istirahat

dan Tidur.

c) Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan kesenjangan antara

teori dan praktek dilapangan.

 d) Mahasiswa mampu menyimpulkan penatalaksanaan asuhan

keperawatan pada klien dengan masalah pernapasan Gangguan Pola

Istirahat dan Tidur.

3. Manfaat Penulisan

1) Bidang Pendidikan

Sebagai bahan untuk menambah khasanah ilmu pengetahuan khususnya

mengenai konsep dan asuhan keperawatan pada klien dengan Gangguan

Pola Istirahat dan Tidur.

2) Pelayanan Rumah sakit

Diharapkan memberikan informasi dan sebagai masukan yang berharga

sehingga dapat diketahuinya kesenjangan antara teori dengan praktek

lapangan. Perawat dapat meningkatkan standar asuhan keperawatan

sehingga pelayanan menjadi lebih baik dan memberikan asuhan

keperawatan yang profesional.

 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

1. Konsep Kebutuhan
a. Definisi
Istirahat dan tidur merupakan kebutuhan dasar yang mutlak harus
dipenuhi oleh semua orang. Dengan istirahat dan tidur yang cukup, tubuh
akan berfungsi secara optimal. Istirahat dan tidur itu sendiri memiliki makna
yang berbeda pada setiap individu. Secara umum, istirahat berarti suatu
keadaan tenang relaks, tanpa tekanan emosional, dan bebas dari perasaan
gelisah.
Sedangkan tidur adalah status perubahan kesadaran ketika persepsi
dan reaksi individu terhadap lingkungan menurun. Tidur dikarakteristikkan
dengan aktivitas fisik yang minimal, tingkat kesadaran yang bervariasi,
perubahan proses fisiologis tubuh, dan penurunan respon terhadap stimulus
eksternal.

b. Tahapan Tidur
EEG, EMG, dan EOG dapat mengidentifikasi perbedaan signal pada
level otak, otot, dan aktivitas mata. Normalnya, tidur dibagi menjadi dua
yaitu nonrapid eye movement (NREM) dan rapid eye movement (REM).
Selama masa NREM seseorang terbagi menjadi empat tahapan dan
memerlukan kira-kira 90 menit selama siklus tidur. Sedangkan tahapan
REM adalah tahapan terakhir kira-kira 90 menit sebelum tidur berakhir.

1. Tahapan Tidur NREM

a. NREM tahap I
 Tingkat transisi.
 Merespons cahaya.
 Berlangsung beberapa menit.
 Mudah terbangun dengan rangsangan.
 Aktifitas fisik, tanda fital, dan metabolisme menurun.
 Bila terbangun terasa sedang bermimpi.

b. NREM tahap II
 Periode suara tidur.
 Mulai relaksasi otot.
  Berlangsung 10-20 menit.
 Fungsi tubuh berlangsung lambat.
 Dapat dibangunkan dengan mudah.

c. NREM tahap III

 Awal tahap dari keadaan tidur nynyak.
 Sukit dibangunkan.
 Relaksasi otot menyeluruh.
 Tekanan darah menurun.
 Berlansung 15-30 menit.

d. NREM tahap IV
 Tidur nyenyak.
 Sulit untuk dibangunkan, butuh stimulus intensif.
 Untuk restorasi dan istirahat, tonus otot menurun.
 Sekresi lambung menurun.
 Gerak bola mata cepat.

2. Tahapan tidur REM

a. Lebih sulit dibangunkan dibandingkan dengan tidur NREM.
b. Pada orang dewasa normal NREM yaitu 20-25% dari tidur
malamnya.
c. Jika individu terbangun pada tidur REM, maka biasanya terjadi
mimpi.
d. Tidur REM penting untuk keseimbangan mental, emosi juga
berperan dalam belajar, memori dan adaptasi.

3. Karakteristik tidur REM

 Mata : Cepat tertutup dan terbuka.
 Otot-otot : Kejang otot kecil, otot besar imobilisasi.
 Pernapasan : Tidak teratur, kadang dengan abnea.
 Nadi : Cepat dan iriguler.
 Tekanan darah : Meningkat atau fluktuasi.
 Sekresi gaster : Meningkat.
 Metabolisme : Meningkat, temperatur tubuh naik.
 Gelombang otak : EEG aktif.
 Siklus tidur : Sulit dibangunkan.
 Pola Tidur Normal
Neonatus sampai dengan 3 bulan
 Kira-kira membutuhkan 16 jam/hari.
 Mudah berespon terhdap stimulus.
 Pada minggu pertama kelahiran 50% adalah tahap REM.

 Bayi
 Pada malam hari kira-kira tidur 8-10 jam.
 Usia 1 bulan sampai dengan 1 tahun kira-kira tidur 14 jam/hari.
 Tahap REM 20-30%.

 Toddler
 Tidur 10-12 jam/hari.
 Tahap REM 25%.

 Prasekolah
 Tidur 11 jam pada malam hari.
 Tahap REM 20%.

 Usia sekolah
 Tidur 10 jam pada malam hari.
 Tahap REM 18,5%.

 Remaja
 Tidur 8,5 jam pada malam hari.
 Tahap REM 20%.

 Dewasa muda
 Tidur 7-9 jam/hari.
 Tahap REM 20-25%.

 Usia dewasa pertengahan

 Tidur ± 7 jam/hari.
 Tahap REM 20%.

 Usia tua
 Tidur ± 6 jam/hari.
 Tahap REM 20-25%.
 Tahap NREM IV menurun dan kadang-kadang absen.
  Sering terbangun pada malam hari.

c. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Tidur

1. Penyakit
Seseorang yang mengalami sakit memrlukan waku tidur lebih banyak
dari normal. Namaun demikian , keadaan sakit menjadikan pasien
kurang tidur atau tidak dapat tidur. Misalnya pada pasien dengan
gagguan pernapasan seperti asma, bronkitis, penyakit
kardiosvaskular,dan pnyakit persarafan.

2. Lingkungan
Pasien yang biasanya tidur dalam lingkungan tenang dan nyaman,
kemudian terjadi perubahan suasana seperti gaduh maka akan
menghambat tidurnya.

3. Motivasi
Motivasi dapat mempengaruhi tidur dan dapat menimbulkan keinginan
untuk tetap bangun dan waspada menahan kantuk.

4. Kelelahan
Kelelahan dapat memperpendek periode pertama dari tahap REM.

5. Kecemasan
Pada keadaan cemas seorang mungkin meningkatkan saraf simpatis
sehingga mengganggu tidurnya.

6. Alkohol
Alkohol menekan REM secara normal,seseorang yang tahan minum
alkohol dapat ,mengakibatkan insomania dan lekasa marah.

7. Obat-obatan
Beberapa jenis obat yang dapat menimbulkan gangguan tidut antara
lain:
 Diuretik : Menyebabkan insomnia.
 Antidepresa : Menyupresi REM.
 Kafein : Meningkatkan saraf simpatis.
 Beta-bloker : Menimbulkan insomnia.
 Narkotika : Menyupresi REM.
 8. Nutrisi
Makanan yang banyak mengandung L-Triptofan yang merupakan asam
amino dari protein yang dicerna seperti keju,susu,daging dan ikan tuna
dapat mampercepat terjadinya proses.

d. Gangguan Pola Tidur

1. Insomnia
Pengertian insomnia mencakup banyak hal. Insomnia dapat berupa
kesulitan untuk tidur atau kesulitan untuk tetap tidur, bahkan seseoranng
yang terbangun dari tidur tapi merasa belumcukup tidur dapat di sebut
mengalami insomnia (japardi 2002). Jadi insomnia merupakan
ketidak mampuan untuk mencukupi kebutuhan tidur baik secara kualitas
maupun kuantitas. Insomnia bukan berarti seseorang tidak dapat
tidur/kurang tidur karena orang yang menderita insomniasering dapat
tidur lebih lama dari yang mereka pikirkan, tetapi kualitasnya
berkurang. Jenis insomnia yaitu :
 Insomnia insial adalah ketidakmampuan seseorang untuk dapat
memulai tidur.
 Insomnia intermiten adalah ketidakmampuan seseorang untuk dapat
mempertahankan tidur atau keadaan sering terjaga dari tidur.
 Insomnia terminal adalah bangun secara dini dan tidak dapat tidur
lagi. Beberapa factor yang menyebabkan seseorang mengalami
insomnia yaitu rasa nyeri, kecemasan,ketakutan, tekanan jiwa
kondisi, dan kondisi yang tidak menunjang untuk tidur.

2. Somnambulisme
Merupakan gangguan tingkah laku yang sangat kompleks mencakup
adanya otomatis dan semipurposeful aksi motorik, seperti membuka
pintu, duduk di tempat tidur, menabrak kursi,berjalan kaki dan
berbicara. Termasuk tingkah laku berjalan dalam beberapa menit
dankembali tidur (Japardi 2002). Lebih banyak terjadi pada anak-anak,
penderita mempunyai resikoterjadinya cidera.

3. Enuresis
Enuresis adalah kencing yang tidak di sengaja (mengompol) terjadi pada
anak-anak, remaja dan paling banyak pada laki-laki, penyebab secara
pasti belum jelas, namun ada bebrapa faktor yangmenyebabkan Enuresis
seperti gangguan pada bladder, stres, dan toilet training yang kaku.
 4. Narkolepsi
Merupakan suatu kondisi yang di cirikan oleh keinginan yang tak
terkendali untuk tidur, dapat dikatakan pula bahwa Narkolepsi serangan
mengantuk yang mendadak sehingga ia dapat tertidur pada setiap saat
di mana serangn mengantuk tersebut datang. Penyebabnya secara pasti
belum jelas, tetapi di duga terjadi akibat kerusakan genetika sistem saraf
pusat di mana periode REM tidak dapat di kendalikan. Serangan
narkolepsi dapat menimbulkan bahaya bila terjadi pada waktu
mengendarai kendaraan, pekerja yang bekerja pada alat-alat yang
berputar-putar atau berada di tepi jurang.

5. Night Terrors
Adalah mimpi buruk, umumnya terjadi pada anak usia 6 tahun atau
lebih, setelah tidur beberapa jam, anak tersebut langsung terjaga dan
berteriak, pucat dan ketakutan.

6. Mendengkur
Disebabkan oleh adanya rintangan terhadap pengaliran udara di hidung
dan mulut. Amandelyang membengkak dan Adenoid dapat menjadi
faktor yang turut menyebabkan mendengkur.Pangkal lidah yang
menyumbat saluran nafas pada lansia. Otot-otot dibagian belakang
mulut mengendur lalu bergetar bila dilewati udara pernafasan.

2. Rencana Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Pola Tidur

A. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan
 Keluhan utama :
Perawat memfokuskan pada hal-hal yang menyebabkan klien
meminta bantuan pelayanan seperti :
- Apa yang dirasakan klien
- Apakah masalah atau gejala yang dirasakan terjadi secara tiba-
tiba atau perlahan dan sejak kapan dirasakan
- Bagaimana gejala itu mempengaruhi aktivitas hidup sehari-hari
- Apakah ada perubahan fisik tertentu yang sangat mengganggu
klien
b. Riwayat penyakit sekarang :
Kaji kondisi yang pernah dialami oleh klien diluar gangguan yang
dirasakan sekarang khususnya gangguan yang mungkin sudah
berlangsung lama bila dihubungkan dengan usia dan kemungkinan
penyebabnya, namun karena tidak mengganggu aktivitas klien, kondisi
ini tidak dikeluhkan.

c. Riwayat diit
Perubahan status nutrisi atau gangguan pada saluran pencernaan dapat
mencerminkan gangguan pola tidur. Pola dan kebiasaan makan yang
salah dapat menjadi faktor penyebab, oleh karena itu kondisi ini perlu
dikaji :
- Penurunan berat badan yang drastis
- Selera makan yang menurun
- Pola makan dan minum sehari-hari
- Kebiasaan mengonsumsi makanan yang dapat mengganggu fungsi
pencernaan

d. Riwayat Tidur :
Data yang perlu dikaji seperti deskripsi masalah tidur klien, pola tidur
biasa, perubahan tidur terakhir, rutinitas menjelang tidur dan lingkungan
tidur, penggunaan obat tidur, pola asupan diet, gejala yang dialami
selama terbangun, penyakit fisik yang terjadi secara bersamaan, status
emosional dan mental saat ini.

e. Status Sosial Ekonomi

Kaji status sosial ekonomi klien dengan menghindarkan pertanyaan
yang mengarah pada jumlah atau nilai pendapatan melainkan lebih
difokuskan pada kualitas pengelolaan suatu nilai tertentu.
Mendiskusikan dan menyimpulkan bersama-sama merupakan upaya
untuk mengurangi kesalahan penafsiran.
 f. Riwayat kesehatan keluarga :
Mengkaji kondisi kesehatan keluarga klien untuk menilai ada tidaknya
hubungan dengan penyakit yang sedang dialami oleh klien.

g. Pola Kesehatan Fungsional Pola Gordon

 Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Pola nutrisi dan metabolic
 Pola cairan dan metabolic
 Pola istirahat dan tidur
 Pola aktivitas dan latihan
 Pola eliminasi
 Pola persepsi dan kognitif
 Pola reproduksi dan seksual
 Pola persepsi dan konsep diri
 Pola mekanisme koping
 Pola nilai dan kepercayaan

B. Pengkajian Fisik
 Keadaan umum pasien
 Kesadaran
 Pemeriksaan TTV

Secara umum, teknik pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan dalam

memperoleh berbagai penyimpangan fungsi adalah : Inspeksi, Palpasi,
Perkusi dan Auskultasi. Pengkajian Psikososial : Mengkaji keterampilan
koping, dukungan keluarga, teman dan handai taulan serta bagaimana
keyakinan klien tentang sehat dan sakit.
C. Diagnosa Keperawatan

Gangguan Pola Tidur

 Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor

eksternal

 Batasan Karakteristik :
 Perubahan pola tidur normal
 Penurunan kemampuan berfungsi
 Ketidakpuasan tidur
 Menyatakan sering terjaga
 Meyatakan tidak mengalami kesulitan tidur
 Menyatakan tidak merasa cukup istirahat

 Faktor Yang Berhubungan

 Kelembaban lingkungan sekitar
 Suhu lingkungan sekitar
 Tanggung jawab memberi asuhan
 Perubahan pejanan terhadap cahaya gelap
 Gangguan(mis.,untuk tujuan terapeutik, pemantauan, pemeriksaan
laboratorium)
 Kurang kontrol tidur
 Kurang privasi, Pencahayaan
 Bising, Bau gas
 Restrain fisik, Teman tidur
 Tidak familier dengan prabot tidur

 Tujuan dan Kriteria Hasil :

NOC
 Anxiety reduction
 Comfort level
 Pain level
 Rest : Extent and Pattern
 Sleep : Extent an Pattern
Kriteria Hasil :
 Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam/hari
 Pola tidur, kualitas dalam batas normal
 Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat
 Mampu mengidentifikasikan hal-hal yang meningkatkan tidur
D. Intervensi Keperawatan
 Intervensi Keperawatan :
NIC
Sleep Enhancement
 Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
 Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
 Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(membaca)
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Kolaborasikan pemberian obat tidur
 Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur pasien
 Instruksikan untuk memonitor tidur pasien
 Monitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur
 Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam
 Diagnosa Keperawatan
Gangguan pola tidur
Definisi : Gangguan  Anxiety reduction
kualitas dan kuantitas waktu  Comfort level
tidur akibat faktor eksternal  Pain level
Batasan Karakteristik :
 Perubahan pola tidur
normal
 Penurunan kemampuan
berfungsi
 Ketidakpuasan tidur
 Menyatakan sering
terjaga
 Meyatakan tidak
mengalami kesulitan
tidur
 Menyatakan tidak
merasa cukup istirahat
Faktor Yang
Berhubungan
 Kelembaban lingkungan
sekitar
 Suhu lingkungan sekitar
 Tanggung jawab
memberi asuhan
 Perubahan pejanan
terhadap cahaya gelap
 Gangguan(mis.,untuk
tujuan terapeutik,
pemantauan,
pemeriksaan
laboratorium)
 Kurang kontrol tidur
 Kurang privasi,
Pencahayaan
 Bising, Bau gas
 Restrain fisik, Teman
tidur
 Tidak familier dengan
prabot tidur
Tujuan & Kriteria Intervensi
Hasil
NOC NIC
Sleep Enhancement
 Determinasi efek-efek
medikasi terhadap pola
 Rest : Extent and tidur
Pattern  Jelaskan pentingnya
 Sleep : Extent an tidur yang adekuat
Pattern  Fasilitas untuk
mempertahankan
aktivitas sebelum tidur
Kriteria Hasil :
(membaca)
 Jumlah jam tidur
 Ciptakan lingkungan
dalam batas normal
yang nyaman
6-8 jam/hari
 Kolaborasikan
 Pola tidur, kualitas
pemberian obat tidur
dalam batas normal
 Diskusikan dengan
 Perasaan segar
pasien dan keluarga
sesudah tidur atau
tentang teknik tidur
istirahat
pasien
 Mampu
 Instruksikan untuk
mengidentifikasikan
memonitor tidur
hal-hal yang
pasien
meningkatkan tidur
 Monitor waktu makan
dan minum dengan
waktu tidur
 Monitor/catat
kebutuhan tidur pasien
setiap hari dan jam
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN GANGGUAN

POLA TIDUR
I. IDENTITAS KLIEN
Klien bernama Tn.R, berumur 57 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama
islam, suku sunda, bangsa Indonesia, pendidikan terakhir SMP,
pekerjaan wirausaha, dengan nomor medika record : 00644981, klien
beralamat di Bakan ngantay RT/RW: 002/006 kelurahan: mekarsari
kecamatan: jatisari Karawang. Hari perawatan ke 3, diagnosa medis
Ulkus DM dengan masalah keperawatan gangguan pola tidur.

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1). Keluhan Utama
Nyeri, susah tidur.
2). Kronologi Penyakit Sekarang
Klien menderita penyakit DM sudah 23 hari yang lalu. Awalnya
klien merasa nyeri di lengan kiri terasa seperti tertusuk-tusuk.
Klien hanya berobat ke puskesmas. Dan 2 hari yang lalu klien
mengalami penurunan kesadaran dan dibawa ke rumah sakit
dengan keluhan nyeri di lengan kiri, dan sulit untuk tidur karena
rasa nyeri.
3). Pengaruh Penyakit terhadap pasien
Pasien merasa takut penyakitnya susah disembuhkan.
4). Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Ingin mendapatkan pelayanan yang terbaik dari petugas
kesehatan untuk menyembuhkan penyakit yang di deritanya.
 Riwayat Penyakit Masa Lalu
1) Penyakit masa anak-anak
Belum pernah menderita sakit berat.
2) Alergi
Tidak ada alergi baik terhadap makanan ataupun obat-obatan.
3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
Belum pernah mengalami perawatan sebelumnya.
4) Pengobatan terakhir
Sejak datang ke puskesmas pasien hanya di berikan obat oleh
tenaga kesehatan diantaranya :
Cefadroxil : 2x 500 mg oral
Ranitidin : 3x 1 tablet oral
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
 1) Dengan siapa pasien tinggal dan berapa jumlah keluarga ?
Pasien tinggal serumah dengan istri dan 3 orang anak kandung.
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa ?
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupa
dengan pasien.
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun?
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular
atau menurun.
4) Bagaimana efek yang sering terjadi pada keluarga bila salah satu
anggota keluarga sakit ?
Keluarga saling membantu bergantian merawat bila ada anggota
keluarga yang sakit.
c. PENGKAJIAN
1. Domain Kebutuhan Aman dan Nyaman

Uraian Sebelum Saat Sakit

Apakah ada rasa nyeri? Tidak ada P: Nyeri karna

Dibagian Mana? luka ulkus DM.
Jelaskan secara rinci : Q: Nyeri seperti
PQRST tertusuk.
R: Di lengan kiri
S: Skala nyeri 6
dari 0-10.
T: Nyeri akut.

Apakah mengganggu Tidak Tidak

aktifitas ?
Apakah yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
untuk mengurangi /
menghilangkan nyeri?
Apakah cara yang Tidak ada Tidak ada
digunakan untuk
mengurangi nyeri
efektif?
 Apakah ada riwayat Tidak Tidak Tidak ada
pembedahan ?

Masalah Keperawatan Tidak ada Nyeri akut

yang ditemukan

2. Domain Kebutuhan Aktifitas – Istirahat – Tidur

Uraian Sebelum Saat Sakit

Apakah pasien sering Tidak pernah Tidak pernah

berolah raga?
Jenis Olah Raga
Apakah pasien Tidak Tidak
menggunakan alat
bantu dalam
beraktifitas
Apakah ada gangguan Tidak Tidak
aktifitas
Berapa lama Sebelum sakit Semenjak sakit
melakukan kegiatan klien menjaga pasien tidak
perhari? toko sembako bekerja
Jam berapa mulai
kerja?
Apakah pasien Tidak Tidak
mempunyai
keterampilan khusus
Bagaimana aktifitas Tidak Aktivitas
pasien saat sakit dibantu oleh
sekarang ini ? keluarga pasien
Perlu bantuan
Kapan dan berapa lama Siang ± 1 jam Sulit tidur
pasien beristirahat ? Malam ± 5-6 jam karena nyeri

Apa kegiatan untuk Tidak ada yang Tidak ada yang

mengisi waktu luang ? dilakukan dilakukan

Apakah pasien Kadang-kadang Sulit dilakukan

menyediakan waktu karena nyeri
khusus untuk istirahat?
Apakah pengisian Tidak Tdak
waktu luang sesuai
hoby?
Bagaimana istirahat Cukup Tidak bisa
pasien saat sakit istirahat
sekarang ini ? Tidur pun sulit

Bagaimana pola tidur 5-6 jam Sulit untuk tidur

pasien ? ( Jam, berapa karena
lama, nyenyak / tidak?) merasakan nyeri

Apakah kondisi saat ini Tidak Ya

mengganggu pasien?

Apakah pasien terbiasa Tidak Tidak

menggunakan obat
penenang sebelum tidur
Kegiatan apa yang Berdo’a Berdo’a
dilakukan menjelang
tidur ?
Bagaimana kebiasaan Tidak ada Sulit ditentukan
tidur ?
Apakah pasien sering Tidak Ya
terjaga saat tidur?
Pernahkah mengalami Tidak Ya karena nyeri
gangguan tidur ?
jenisnya ?
Apa hal yang Tidak ada Tidak bisa
ditimbulkan akibat memenuhi
gangguan tersebut ? kebutuhan
istirahat tidur

Masalah keperawatan Tidak ada Gangguan Pola

yang ditemukan Tidur
3. Domain Kebutuhan Cairan

Uraian Sebelum Saat Sakit

Berapa banyak pasien 6-8 gelas Infus : 1500

minum perhari? cc/24 jam
Minum : 500 cc/
24 jam

Minuman apa yang Air putih Air putih

disukai pasien dan yang
biasa di minum pasien?
Apakah ada minuman Tidak ada Tidak ada
yang disukai /
dipantang?
Apakah pasien terbiasa Tidak Tidak
minum alkohol ?
Bagaimana pola Terpenuhi Terpenuhi
pemenuhan cairan
perhari?
Ada program Tidak ada Tidak ada
pembatasan cairan?
Balance cairan I : 2500 cc I : 2000 cc
Intake – output + IWL O : 2000 cc O : 1800 cc
+ 500 cc/24 + 200 cc/24
jam jam

Masalah keperawatan Tidak ada Tidak ada

yang ditemukan masalah masalah

4. Domain Kebutuhan Nutrisi

Uraian Sebelum Saat Sakit

Apa yang biasa Makanan pokok Diit rendah

dimakan pasien tiap
hari?
Bagaimana pola 3x sehari 3x sehari
pemenuhan nutrisi Habis ½ Porsi
pasien? yang disajikan
Berapa kali perhari?
 Berapa suap?
Apakah ada makanan Tidak ada Tidak ada
kesukaan, makanan
yang dipantang ?
Apakah ada riwayat Tidak ada Tidak ada
alergi terhadap
makanan?
Apakah ada kesulitan Tidak ada Ya
menelan? Mengunyah? Perasaan mual

Apakah ada alat bantu Tidak ada Tidak ada

dalam makan? Sonde,
infus
Apakah ada yang Tidak ada Mual
menyebabkan
gangguan pencernaan?
Bagaimana kondisi gigi Tidak lengkap Tidak lengkap
geligi pasien? Jumlah
gigi? Gigi palsu?
Kekuatan gigi ?
Adakah riwayat Tidak ada Tidak ada
pembedahan dan
pengobatan yang
berkaitan dengan
sistem pencernan ?
Masalah keperawatan Tidak ada Ketidak
yang ditemukan? seimbangan
nutrisi: kurang
dari kebutuhan
tubuh

5. Domain Kebutuhan Eliminasi Urine & Fekal

Uraian Sebelum Saat Sakit

Bagaimana pola pasien BAK dan BAB Tidak ada

dalam defekasi? Kapan, lancar masalah
pola dan karakteristik
feses?
 Apakah terbiasa Tidak Tidak
menggunakan obat
pencahar?
Apakah ada kesulitan? Tidak ada Tidak ada

Usaha yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

pasein dalam mengatasi masalah masalah
masalah ?
Apakah pasien Tidak Tidak
menggunakan alat
bantu untuk defekasi?
Apakah BAK pasien Ya Ya
teratur ?
Bagaimana pola, BAK 4-5x sehari BAK 4-5 x
frekuensi, waktu, BAB 1x Sehari sehari
karakteristik serta Warna normal Sejak dirawat
perubahan yang terjadi tidak kesulitan BAB 1X
dalam miksi ? dalam pemenuhan Warna normal
defekasi ataupun Tidak ada
miksi masalah

Bagaimana perubahan Tidak ada Tidak ada

pola miksi pasien?
Masalah keperawatan Tidk ada masalah Tidak ada
yang ditemukan ? masalah

6. Domain kebutuhan oksigen

Uraian Sebelum Saat Sakit

Apakah ada kesulitan Tidak ada Tidak ada

dalam bernafas? masalah masalah
Bunyi nafas?
Apakah yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
pasien untuk mengatasi masalah masalah
masalah?
Apakah pasien Tidak ada Tidak ada
menggunakan alat
bantu pernafasan? ( Ya,
jelaskan apa jenisnya }
 Posisi yang nyaman Setengah duduk Setengah duduk
bagi pasien ?
Apakah pasien terbiasa Tidak Tidak
merokok? Obat –
obatan untuk
melancarkan
pernafasan?
Apakah ada alergi Tidak ada Tidak ada
terhadap apa?
Apakah pasien pernah Tidak Tidak
dirawat dengan
gangguan pernafasan?
Apakah pasien pernah Tidak ada Tidak ada
punya riwayat
gangguan pernafasan
dan mendapat
pengobatan ? (Ya, apa
jenis obat, berapa lama
pemberiannya?
Kapan?)
Masalah keperawatan Tidak ada Tidak ada
yang ditemukan masalah masalah

7. Domain Kebutuhan Perawatan Diri

Uraian Sebelum Saat sakit

Bagaimana pola Mandi 2 x sehari Pasien tampak

personal hygiene Gosok gigi 2 x kotor
Berapa kali mandi, sehari Belum pernah
gosok gigi dll? mandi atau gosok
gigi selama di RS

Berapa hari pasein 2 hari sekali Belum pernah

terbiasa cuci rambut?
 Apakah pasien Tidak Dibantu
memerlukan bantuan sepenuhnya oleh
dalam melakukan keluarga
personal hygiene?
Masalah keperawatan Tidak ada Gangguan
yang ditemukan? pemenuhan
personal hygiene

8. Domain kebutuhan seksualitas

Uraian Sebelum Saat sakit

Apakah ada kesulitan Tidak ada Tidak

dalam hubungan seksual? terpikirkan

Apakah penyakit sekarang Tidak Tidak

mempengaruhi /
mengganggu fungsi
seksual ?
Jumlah anak 3 ( Tiga ) 3 ( Tiga )

Masalah Keperawatan Tidak ada Tidak ada

yang ditemukan masalah masalah

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi
1) Status emosi
Pasien tampak gelisah
2) Apakah pasien dapat mengekspresikan perasaannya?
Ya, pasien menyatakan takut karena penyakit yang diderita saat
ini
 3) Bagaimana suasana hati pasein?
Perasaan tidak nyaman, karena nyeri yang dirasakan.
4) Bagaimana perasaan pasein saat ini ?
Berharap dengan berobat dan dirawat penyakitnya sembuh
5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Bercerita pada istrinya
6) Konsep diri : cemas
7) Bagaimana pasien memandang dirinya?
Merasa tidk berdaya dan tidak berguna
8) Hal-hal apa yang disukai pasien?
Berkumpul bersama keluarga
9) Bagaimana pasien memandang diri sendiri?
Hanya merepotkan keluarga
10) Apakah pasien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan
yang ada pada dirinya?
Ya, sebagai seorang suami dan ayah merasa tidak bisa
membahagiakan dan hanya merepotkan keluarganya
11) Hal-hal apa yang dapat dilakukan pasien saat ini?
Berdoa kepada Allah agar penyakitnya segera sembuh

b. Hubungan Sosial
1) Apakah pasien mempunyai teman dekat?
Hanya dengan keluarga
2) Siapa yang dipercaya pasien?
Istrinya
3) Apakah pasein ikut dalam kegiatan masyarakat?
Tidak
4) Apakah pekerjaan pasien sekarang? Apakah sesuai
kemampuan?
Tidak bekerja
 c. Spiritual
1) Apakah pasien menganut satu agama ?
Ya, agama Islam
2) Saat ini apakah pasien mengalami gangguan dalam
menjalankan ibadah? Klien kesulitan beribadah karena
kondisinya
3) Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama
pasien?
Pasien berdoa dan beribadah untuk kesembuhan penyakitnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. KEADAAN UMUM
1) Kesdaran : Compos Mentis
2) GCS : E4 M6 V5 = 15
3) Kondisi pasien secara umum :
Tampak menahan nyeri
4) Tanda-tanda vital :
TD 110/70 mmHg, N: 95x/menit, RR : 22x/mnit S: 36,5ºC
5) Pertumbuhan fisik
TB : 170 cm
BB : 75 Kg
IMT : 25,9
BBI : 63 Kg
LLA : 51 cm
6) Keadaan kulit
Warna : Sawo matang
Tekstur : Elastis
Kelainan Kulit : Tidak ada
b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut :
Dalam batas normal, kulit berketombe, rambut berminyak dan
bercabang.
2) Mata : Kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera,
konjungtiva
Mata bersih, pupil isokor, reflek cahaya (+), konjungtiva anemis
3) Telinga : Bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga ?
Bentuk simetris, bersih tidak ada sekret dan tidak nyeri
4) Hidung : fungsi, polip, sekret, nyeri?
Fungsi penciuman baik, tidak ada polip, tidak ada sekret
5) Mulut : kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa,
warna lidah
Kemampuan bicara baik, bibir kering selaput mukosa tidak
lembab, warna lidah bersih.
6) Gigi : (letak, kondisi gigi geligi), oropharing (bau nafas, suara
parau, dahak)
Gigi tidak lengkap, bau nafas, gigi kotor dan kuning.
Leher
1) Benuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening,
tonsil, JVP, nyeri tekan :
Dalam batas normal, tidak teraba pembesaran thyroid ataupun
kelenjar getah bening
Dada
1) Inspeksi : Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada,
pergerakan selama pernafasan
Dada asimetris, retraksi otot dada (+).
2) Auskultasi : suara pernafasan, bunyi jantung, suara abnormal
yang ditemui
Tidak ada masalah.
 BJ I dan BJ 2 normal tidak terdengar bunyi jantung tambahan
3) Perkusi : batas jantung dan paru ?
Tidak ada masalah
4) Palpasi : simetris, nyeri tekan? Massa : pernafasan ( Kedalaman,
kecepatan)
Simetris, tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa
Abdomen
1) Inspeksi : simetris ?, contour, warna kulit, vena, ostomy
Simetris, lembek dalam batas normal
2) Auskultasi : frekuensi dan intensitas peristaltik
Bising usus : 12x/menit
3) Perkusi : udara, cairan, massa/tumor
Tympani, dalam batas normal
4) Palpasi : tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia,
hepar, lien?
Tonus otot baik, kenyal. Tidak teraba pembesaran hepar, lien
ataupun massa
Genetalia, Anus dan Rektum
1) Inspeksi : warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis
Semua dalam batas normal
2) Palpasi : teraba penumpukan urine ?
Tidak ada masalah
Ekstermitas
1) Atas : kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak,
ada yang mengganggu gerak? Kekuatan otot, gerakan otot,
gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan jari-jari.
Ulkus antebrachium sinistra, kekuatan otot baik, gerakan semua
dalam batas normal
2) Bawah : kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki,
varises, gerakan otot, gerakan panggul, lutut, pergelangan kaki
dan jari-jari, kekuatan otot, gerakan otot.
 Ekstermitas bawah lengkap, kekuatan otot baik, tidak ada
edema, pergerakan dalam batas normal.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Diagnostik

Tgl Pemeriksaan Hasil

22/8/18 Gula Darah Sewaktu GDS: 107 mg/dl

2. Pemeriksaan Laboratorium

Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

20/8/18 HB 10.7 gr/dl 13,2 – 17,3

Eritrosit 3.59/UL 4,5 – 5,9

Leukosit 17.53/UL 4,4 – 11,3

Trombosit 504/UL 150 – 400

Hematokrit 31.4% 40 – 52

MCV 88 fL 80 – 100

MCH 30 pq 26 -34

MCHC 34 g/dl 32 -36

RDW SD 35.9 fL

GDS 67 mg/dl 70 – 100

Ureum 22.6 mg/dl 15,0 – 50,0

Creatinine 1.01 mg/dl 0,60 – 1,10

 V. TERAPI YANG DIBERIKAN
Waktu
No Dosis Cara Pemberi
Nama Obat
. Pemberian Pemberian an

1 CEFTRIAXONE 2X1 1gr DRIP IV 08.00,

20.00

2 RANITIDIN 2X1 IV 08.00,

50mg 20.00

3 AMLODIPINE 1X1 IV 09.30

500mg
4 VALSARTAN 1X1 IV 09.30
500mg
5 METRONIDAZOLE 06.00

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. R
Usia : 57 Tahun
Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab
23/08/18 DS : Nyeri akut Ulkus DM
- Klien mengatakan ↓
nyeri. Luka gangren
- Klien mengatakan ↓
nyeri pada lengan Trauma jaringan
kiri. infeksi
- Klien mengatakan ↓
nyeri seperti ditusuk. Kerusakan sel
- P: Nyeri karna luka ↓
ulkus DM.
 - Q: Nyeri seperti Merangsang
tertusuk. nosiseptor
- R: Di lengan kiri
↓
- S: Skala nyeri 6 dari
0-10. Persepsi nyeri
- T: Nyeri akut. ↓
DO : Nyeri akut
- Klien tampak
menahan nyeri.
- Terdapat luka
gangren di lengan
kiri.
- TTV:
- TD: 110/70mmhg
- N: 95x/menit
- RR: 22x/menit
- S: 36.5ºC
23/08/18 DS : Gangguan pola Luka gangren
- Klien mengatakan tidur ↓
susah tidur. Trauma jaringan
- Klien mengatakan infeksi
Sulit tidur karena ↓
nyeri. Merangsang
DO : reseptor nyeri
- Klien tampak ↓
menahan nyeri. Persepsi nyeri
- Klien tampak sulit ↓
untuk tidur karena Nyeri
rasa nyeri. ↓
- Klien tampak Koping klien tidak
lemas. efektif
 - Klien tampak ↓
gelisah. Gangguan pola
- Konjungtiva anemis tidur
- TTV:
- TD: 110/70mmhg
- N: 95x/menit
- RR: 22x/menit
- S: 36.5ºC
23/08/18 DS : Ketidak Mual
- Klien mengatakan seimbangan nutrisi: ↓
mual. kurang dari Tidak nafsu makan
DO : kebutuhan tubuh ↓
- Klien tampak Intake makan tidak
menghabiskan ½ por adekuat
makanan yang ↓
disajikan. Nutrisi kurang dari
- Mukosa bibir kering. kebutuhan tubuh
- BB: 75kg
- IMT: 25.9
- BBI: 63kg
b23/08/18 DS : Deifisit perawatan Perubahan status
- Klien mengatakan diri kesehatan
belum pernah mandi ↓
selama di RS. Menurunkan daya
- Klien mengatakan tahan tubuh
belum pernah gosok ↓
gigi selama di RS. Hambatan
- Klien mengatakan melakukan
belum pernah cuci aktivitas
↓
 rambut selama di Defisit perawatan
RS. diri
- Klien mengatakan
dibantu sepenuhnya
oleh keluarga untuk
pemenuhan
perawatan diri.
DO :
- Klien tampak kotor.
- Gigi kuning dan
kotor.
- Bau nafas.
- Kulit kepala
berketombe.
- Rambut berminyak
dan bercabang.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. R
Usia : 57 Tahun
Tgl No Diagnosa Keperawatan
23/08/2018 1. Nyeri aku b.d luka gangren
2. Gangguan pola tidur b.d nyeri
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
b.d mual
4. Defisit perawatan diri b.d perubahan status kesehatan