FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
A. Identitas Klien
Nama : Ny. N No. RM : 114130xx
Usia :53 thn Tgl. Masuk : 4 November 2018
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 5 November 20178
Alamat :Jl Wukir IV RT 3 RW 11 Sumber informasi :Klien dan Suami
No. telepon : 081606159xxx Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn.T
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status :Suami Klien
Suku : Jawa Alamat :Jl Wukir IV RT 3 RW 11
Pendidikan : Tidak sekolah No. telepon : 085006159xxx
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD
Lama berkerja :- Pekerjaan : Pedagang
Pengkajian dilakukan dengan keluarga (Suami pasein Tn. T) dan pasien (heterogen)
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
D. Riwayat Keluarga
Ayah klien memiliki penyakit HT dan penyakit jantung. Klien kurang memahami penyakit dari nenek
dan kakeknya.
GENOGRAM
HT 70th 67 tn
Ny N 51 th, HT, Tn T. 70 th
NSTEMI, ACS
27 th 23 th
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Cerai
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih, terdapat 1 kamar mandi bersih, 1 kamar mandi
dan 1 WC
Bahaya kecelakaan Minimal, tidak dekat dengan jalan Cukup besar, dekat jalan raya
raya
Polusi Tidak ada polusi air, suara, udara tidak ada polusi air, suara, udara
F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 3
Mandi 0 3
Berpakaian/berdandan 0 3
Toileting 0 3
Mobilitas di tempat tidur 0 3
Berpindah 0 3
Berjalan 0 3
Naik tangga 1 tidak ada aktivitas
tersebut
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali / hari 1 kali/ hari
- Konsistensi padat lembek
- Warna & bau kuning kecoklatan, normal kuning, normal
- Kesulitan tidak ada kesulitan tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
BAK:
- Frekuensi/pola 4-5 kali / hari Kateter (+) 200-500 cc/ jam
- Konsistensi cair Cair
- Warna & bau kuning jernih, normal kuning jernih, normal
- Kesulitan tidak ada kesulitan tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
Tidur siang:Lamanya 1 jam ± 1-2 jam (sering tidur)
- Jam s/d 15.00 s/d 16.00 12.00 s/d 14.00
- Kenyamanan stlh. tidur nyama kurang nyaman (gampang
terbangun
Tidur malam: Lamanya ±7 jam ± 6 jam
- Jam …s/d… 21.00 – 04.00 22.00-04.00
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman kurang nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada tidak ada
- Kesulitan tidak ada sering terbangun
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Klien merasa dirinya menjadi mudah lelah, yang berdampak pada sesak napas
2. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh
3. Harga diri : Klien mendapat perhatian dari anak-anaknya dan suaminya
4. Peran : Dalam keluarga klien berperan sebagai istri dan ibu dari anak-anaknya
5. Identitas diri : Klien merupakan ibu rumah tangga sekaligus ibu dari anak-anaknya.
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal (√)Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar (√) Rentang perhatian: Baik
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain(√) Afek: klien pasrah penyakitnya
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti sering menemani di ruang CVCU
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah
Kesadaran: compos mentis GCS : E4V5M6
- Tinggi badan: 156 cm Berat Badan: 50 kg
- TD : 122/54mmHg
- RR : 27x / menit
- HR :56 x / menit
- MAP : (Sistole+2Diastole): 3 = (122+ 108): 3 = 76,66 mmHg (normal)
- Sp O2 97% memakai NC 4 lpm
- Balance Cairan : - 1310/ hari
4 4
4 4
terpasang selang infus pada kaki kanan, bekas luka amputasi ibu jari kaki kiri
9. Sistem Neurologi
GCS E4V5M6
10. Kulit & Kuku
- Kulit: warna kulit sawo matang, teraba hangat, turgor kulit normal
- Akral : hangat
- Kuku: kuku bersih, rapi, CRT 2 detik
5/11/2018
Inj. Lovenox (cegah tromboemboli) 1x0,6 cc subcutan
Inj. Metoclorpramide 3x10
Inj. Lansoprazole 1x30 mg
Inf. NS 0,9% 500 cc/24 jam
O2 Nasal canul 3-4 lpm
PO :
ASA 0-0-80 mg (Asam Asetil Salisilat) aspirin (analgesic)
CPG 75 mg-0-0 (Clopidogrel) (kurangi kekentalan darah)
Atorvastatin 0-0-40mg (penurun kolestrol)
Bisoprolol 1,25-0 (penghambat beta obat penurun tekanan darah)
Diazepam 0-2 mg (0bat penenang)
Laxodin (pencahar) 0-0-CI
Captopril 3x 12,5 mg (penurun tekanan darah)
6/11/2018
Inj. Lovenox (cegah tromboemboli) 1x0,6 cc subcutan
Inj. Metoclorpramide 3x10
Inj. Lansoprazole 1x30 mg
Inf. NS 0,9% 500 cc/24 jam
PO :
ASA 0-0-80 mg (Asam Asetil Salisilat) aspirin (analgesic)
CPG 75 mg-0-0 (Clopidogrel) (kurangi kekentalan darah)
Atorvastatin 0-0-40mg (penurun kolestrol)
Bisoprolol 1,25-0 (penghambat beta obat penurun tekanan darah)
Diazepam 0-2 mg (0bat penenang)
Laxodin (pencahar) 0-0-CI
Captopril 3x 12,5 mg (penurun tekanan darah)
Diagnose medis pasien sekarang : NSTEMI, symptomatic bradicardi, HT on Tx, HF stage C,
Hiperkalemia.
Kesimpulan :
- Ukuran jantung membesar dengan CTR 68%
- Cardiomegali
- CTR = A + B x 100%
- C
- = 1,5 + 2,5 x 100%
- 5,8
- = 68%
Hasil Pemeriksaan EKG
05/11/2018
INTEPRETASI EKG
1. IRAMA
2. FREKUENSI
3. QRS KOMPLEKS
4. PR INTERVAL
5. Q PATOLOGIS
6. ST SEGMENT
7. AXIS
Ruang : CVCU
Nama Pasien : Ny. N
Diagnosa : NSTEMI
ANALISA DATA
- RR : 27x / menit ↓
Jantung kekurangan suplai
- HR :56 x / menit
darah
- SpO2 97 %
↓
- CTR 68 %
Hearth Failure (gagal jantung)
- EKG : ST depresi di V3
↓
dan V6
RESIKO PENURUNAN
- Peningkatan troponin I
CURAH JANTUNG
dan CKMB
Ruang : CVCU
Nama Pasien : Ny. N
Diagnosa : NSTEMI
Respiratory Monitoring
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernapas
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas dan retraksi
pada otot supraclaviculas dan interkosta
3. Monitor pola napas (bradipneu, takipneu, hiperventilasi, kusmaul)
4. Monitor keluhan sesak klien
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
08.00 1.2.1 Menanyakan keluhan sesak nafas yang dirasakan 1) S : Klien mengatakan sesak nafas dan semakin
dan melakukan pengukuran kecepatan sesak jika untuk beraktifitas
pernafasan dengan melihat pergerakan dinding O : Klien tampak sesak nafas, RR : 25 x/menit
08.20 dada selama 1 menit serta diukur secara berkala 2) S : Klien mengatakan masih sesak
setiap 1 jam sekali. O : K.U lemah dan Tidak tampak retraksi dinding
2.2.1 Mengamati adanya retraksi dinding dada dan dada
penggunaan otot bantu pernafasan saat bernafas 3) S : Klien mengatakan sesak semakin parah jika
3.2.1 Mengamati sesak nafas dan mengobservasi apa posisi tidur berbaring atau saat beraktivitas
yang memperparah sesak nafas serta apa yang O : Tampak sesak semakin berat saat berbaring,
09.00 meringankan gejala sesak nafas (saat istirahat, tampak sesak berkurang saat posisi setengah
5/11/2018 2
saat berbicara, berpindah posisi) duduk
4.2.1 Memberikan klien posisi semi fowler dengan 4) S : Klien mengatakan lebih nyaman untuk bernafas
meninggikan bed bagian kepala sebesar 30o untuk O : Klien tampak rileks
10.30 memaksimalkan ventilasi 5) S : Klien mengatakan nafas lebih lega dengan
5.2.1 Memberikan oksigen tambahan dengan dipasang selang di hidung
menggunakan nasal canule dengan aliran oksigen O : Tampak klien terpasang O2 4 lpm nasal canule
4 Lpm dan menggunakan sistem humidifier 6) S : Klien mengatakan kaki dan tangan dingin
11.00 6.2.1 Memantau saturasi oksigen dan memastikan O : Tampak monitor saturasi oksigen terpasang
monitor saturasi terpasang dengan baik pada ibu dengan tepat di ibu jari tangan kanan, akral teraba
jari tangan kanan klien hangat, saturasi oksigen 99%
7.2.1 Memberikan terapi obat combivent melalui alat 7) S : klien mengatakan sesak sudah berkurang
nebulizer O : SaO2 99 %, pasien dapat beristirahat
8.2.1 Memonitor kecepatan, irama, kedalaman, dan 8) S : klien mengatakan sesak berkurang
13.30
kesulitan bernapas O : dapat beristirahat.
9.2.1 Memonitor pola napas (bradipneu, takipneu, 9) S : klien mengatakan sesak berkurang
hiperventilasi, kusmaul) O : dapat beristirahat.
membahayakan curah jantung atau dadanya sus, hanya saja saya merasa lemas”
memprovokasi curah jantung (Terlalu banyak O : klien tampak tidak melakukan aktivitas (bed rest)
2.1.3 Melakukan penilaian secara komprehensif O : nadi : 72 x / menit, CRT <3detik, kulit teraba
08.20
terhadap sirkulasi perifer (seperti cek nadi hangat
6.1.3 Memonitor perubahan tekanan darah karena sesak dan nyeri dada kambuh
11.00 7.1.3 Menyuusun waktu latihan dan istirahat untuk O : klien tampak tidak melakukan aktivitas (bed rest)
mencegah kelelahan 7 S : Klien mengatakan,”sudah tidak terasa nyeri
12.30 8.1.3 Memonitor toleransi aktivitas pasien dadanya sus, hanya saja saya merasa lemas”
9.1.3 Memonitor kelelahan O : k/u lemah dan pucat
10.1.3 Mencatat tanda dan gejala penurunan cardiac 8 S : Klien mengatakan,”sudah tidak terasa nyeri
13.00 output dadanya sus, hanya saja saya merasa lemas”
11.1.3 Mengkolaborasikan memberikan terapi O : k/u lemah dan pucat
- Inj. Lovenox 1x0,6 cc subcutan 9 S:
- Inj. Ondansentron 3 x 4 mg O : TD : 116/75mmHg
13.00
- Inj. Lansoprazole 1-30 mg
PO : 10 S : klien tampak tenang saat diinjeksi dan klien
- ASA 0-0-80 mg meminum obat yang telah diresepkan
- CPG 75 mg-0-0 O:
- Atorvastatin 0-0-40mg
08.00 1.2.3 Menanyakan keluhan sesak nafas yang 1) S : Klien mengatakan sesak nafas dan semakin
dirasakan dan melakukan pengukuran sesak jika untuk beraktifitas
kecepatan pernafasan dengan melihat O : Klien tampak sesak nafas, RR : 23 x/menit
08.20
pergerakan dinding dada selama 1 menit serta 2) S : Klien mengatakan masih sesak
diukur secara berkala setiap 1 jam sekali. O : K.U lemah dan Tidak tampak retraksi dinding
2.2.3 Mengamati adanya retraksi dinding dada dan dada
penggunaan otot bantu pernafasan saat 3) S : Klien mengatakan sesak semakin parah jika
bernafas posisi tidur berbaring atau saat beraktivitas
7/11/2018 2 3.2.3 Mengamati sesak nafas dan mengobservasi apa O : Tampak sesak semakin berat saat berbaring,
09.00
yang memperparah sesak nafas serta apa yang tampak sesak berkurang saat posisi setengah
meringankan gejala sesak nafas (saat istirahat, duduk
saat berbicara, berpindah posisi) 4) S : Klien mengatakan lebih nyaman untuk bernafas
4.2.3 Memberikan klien posisi semi fowler dengan O : Klien tampak rileks
10.30 o
meninggikan bed bagian kepala sebesar 30 5) S : Klien mengatakan nafas lebih lega dengan
untuk memaksimalkan ventilasi dipasang selang di hidung
5.2.3 Memberikan oksigen tambahan dengan O : Tampak klien terpasang O2 4 lpm nasal canule
menggunakan nasal canule dengan aliran 6) S : Klien mengatakan kaki dan tangan dingin
11.00
oksigen 4 Lpm dan menggunakan sistem O : Tampak monitor saturasi oksigen terpasang
humidifier dengan tepat di ibu jari tangan kanan, akral teraba
6.2.3 Memantau saturasi oksigen dan memastikan hangat, saturasi oksigen 99%
monitor saturasi terpasang dengan baik pada ibu 7) S : klien mengatakan sesak sudah berkurang
jari tangan kanan klien O : SaO2 99 %, pasien dapat beristirahat
13.30
7.2.3 Memberikan terapi obat combivent melalui alat 8) S : klien mengatakan sesak berkurang
nebulizer O : dapat beristirahat.
8.2.3 Memonitor kecepatan, irama, kedalaman, dan 9) S : klien mengatakan sesak berkurang
kesulitan bernapas O : dapat beristirahat.
9.2.3 Memonitor pola napas (bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, kusmaul)
08.00 9.3.2 Mengkaji keluhan nyeri, yaitu lokasi, karakteristik,
frekuensi dan kualitas
10.3.2 Memantau urin output secara berkala setiap 1 jam
sekali dan mencatat urin output di lembar
observasi
08.20
11.3.2 Mengukur MAP
1. S : Klien mengatakan nyeri berkurang, lokasi berada
12.3.2 Memantau respon pasien terhadap pengobatan
di dada kiri dan menyebar ke punggung
7/11/2018 3 jantung yaitu memantau tekanan darah dan nadi
O : Klien tampak bedrest dan kadang tampak
09.00 melalui monitor serta membandingkan dengan
kesakitan
mengukur nadi dengan palpasi pada nadi radialis
pada tangan kanan
13.3.2 Memantau TTV (TD, nadi, RR) secara berkala
10.30 setiap 1 jam sekali melalui monitor dan mencatat
di lembar observasi pasien
14.3.2 Melakukan pengukuran EKG dengan memberikan
gel dan memasang elektroda sebanyak 6 buah
pada bagian dada sebelah kiri dan memasang
11.00
elektroda pada ekstremitas atas dan bawah.
15.3.2 Mengobservasi skala nyeri yang dirasakan
dengan menggunakan skala nyeri numeric
16.3.2 Memberikan terapi :
Inj. Lovenox (cegah tromboemboli) 1x0,6 cc
subcutan
Inj. Metoclorpramide 3x10
Inj. Lansoprazole 1x30 mg
Inf. NS 0,9% 500 cc/24 jam
PO :
ASA 0-0-80 mg (Asam Asetil Salisilat)
aspirin (analgesic)
CPG 75 mg-0-0 (Clopidogrel) (kurangi
kekentalan darah)
Atorvastatin 0-0-40mg (penurun kolestrol)
Bisoprolol 1,25-0 (penghambat beta obat
penurun tekanan darah)
Diazepam 0-2 mg (0bat penenang)
Laxodin (pencahar) 0-0-CI
Captopril 3x 12,5 mg (penurun tekanan
darah)
Diagnosa keperawatan no. 1
NOC :Cardiac Pump Effectiveness
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator /11/2018 /11/2018 /11/2018
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 TD sistol dan diastole - - - + 2 - - + + 2 + + + + 5
2 Nadi - + + + 3 - + + + 4 + + + + 5
3 Output urin - - - + 2 - - + + 3 - - + + 3
4 Keseimbangan inoutput cairan - + + + 4 - + + + 3 - + + + 4
5 Kelelahan - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4
Keterangan Penilaian :
Keterangan Skoring :
- : tidak sesuai 1 :-
+ : sesuai yang diharapkan 2 : 1+
S : scoring 3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
EVALUASI AKHIR
Nama Klien : Ny. N Tanggal : 7 November 2018
Dx. Medis : NSTEMI Ruang : CVCU
Dx. Keperawatan : Penurunan Curah Jantung
Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
07/11/2018 1 S : Klien mengatakan,”sudah tidak terasa nyeri
13.30 dadanya sus, hanya saja saya merasa lemas”
O : k/u lemah GCS 456
TD : 116/75mmHg, N : 72 x/menit, RR : 23
x/menit, Balance cairan -1250 cc/7 jam
2 Nadi 3 5 5
3 Output urin 2 5 3
4 Keseimbangan 4 5 4
inoutput cairan
5 Kelelahan 4 5 4
Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
07/11/2018 2 S:
13.30 Klien mengatakan tidak sesak lagi
O:
K/u lemah, kesadaran compos mentis (GCS : 456)
RR: 24x/ menit
Otot bantu nafas : (-)
Suara nafas tambahan : tidak ada
Ronchi : Wheezing : -
- -
- -
- -
NOC: status pernafasan : pertukaran gas
No Indikator Skor Skor Skor
. awal target Akhir
1 Frekuensi pernafasan 3 5 4
2 Saturasi oksigen 4 5 5
3 Dispea saat aktivitas 2 5 4
sedang
4 Irama pernafasan 4 5 4
5 Suara nafas tambahan 3 5 4