Form Peserta Uji Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran & Ilmu Kesehatan

Universitas Abdurrab

DATA MAHASISWA
1 Nama
2 NIM
3. Tanggal Lahir
4 Tempat Lahir
5 Nomor HP
6 Email
7 Alamat
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Propinsi
Riwayat Pendidikan Profesi
1 Mulai Pendidikan Profesi
Pada Bulan
Pada Tahun
Stase Awal
2 Selesai Pendidikan Profesi
Pada Bulan
Pada Tahun
Stase Akhir
3 Cuti Pendidikan Profesi*
Lama Cuti 1
Lama Cuti 2
Lama Cuti 3
4 Mengulang Stase*
1. Lamanya :
2. Lamanya :
3. Lamanya :
4. Lamanya :
5. Lamanya :
6. Lamanya :
5 Libur Kegiatan Profesi Karena Sistem*
1. Lamanya :
2. Lamanya :
3. Lamanya :
4. Lamanya :
5. Lamanya :
6 IPK S-1
* Harap Diisi jika ada !

Pernyataan Kebenaran Data

Data yang telah di isi diatas adalah yang sebenar-benarnya, jika data-data yang telah diisikan
tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dari FKIK Universitas Abdurrab