REFERAT

KETUBAN PECAH PREMATUR

Oleh:

Muchamad Fahmi Chisbullah

201610401011053

Pembimbing:

dr. Adi Nugroho, Sp.OG

SMF/BAG ILMU OBSTETRI GYNEKOLOGY

RSUD KABUPATEN JOMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2017
 DAFTAR ISI

Halaman

JUDUL ............................................................................................................ i

DAFTAR ISI .................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Selaput Ketuban dan Cairan Amnion .......... 3

2.2 Definisi Ketuban Pecah Prematur ..................................................... 6

2.3 Epidemiologi..................................................................................... 6

2.4 Etiologi ............................................................................................. 6

2.5 Patofisiologi ...................................................................................... 8

2.6 Diagnosis ......................................................................................... 9

2.7 Penatalaksanaan ................................................................................ 12

2.8 Komplikasi........................................................................................ 14

BAB III KESIMPULAN ................................................................................ 16

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 17

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan

korion yang sangat erat ikatannya. Lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti sel

epitel, sel mesenkim dan sel trofoblas yang terikat erat dalam matriks kolagen.

Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin

terhadap infeksi.

Dalam keadaan normal selaput ketuban pecah dalam proses persalinan.

Ketuban pecah prematur adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum

persalinan. Bila ketuban pecah prematur terjadi sebelum usia kehamilan 37

minggu disebut ketuban pecah prematur pada kehamilan prematur. Dalam

keadaan normal 8-10% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah

prematur.

Ketuban Pecah Prematur (KPP) merupakan masalah penting dalam obstetri

yang berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi

korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas

perinatal dan menyebabkan infeksi ibu.

Penyebab KPP ini pada sebagian besar kasus tidak diketahui, banyak

penelitian yang telah dilakukan oleh beberapa dokter menunjukan infeksi sebagai

penyebabnya. Faktor lain yang mempengaruhinya adalah kondisi sosial ekonomi

rendah yang berhubungan dengan kualitas perawatan antenatal, penyakit menular

seksual misalnya chlamydia trachomatis, dan nesceria gonorrhea. Selain itu

infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban, fisiologi selaput

1
ketuban /amnion yang abnormal, servik yang inkompetensia, serta trauma oleh

beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisposisi atau penyebab terjadinya

ketuban pecah prematur. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual dan

pemeriksaan dalam.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Selaput Ketuban dan Cairan Amnion

2.1.1 Selaput Ketuban

Selaput ketuban (selaput janin) terdiri dari amnion dan korion. Amnion

adalah membran janin paling dalam dan berdampingan dengan cairan amnion.

Sktuktur avaskular khusus ini memiliki peran penting dalam kehamilan pada

manusia. Amnion adalah jaringan yang menentukan hampir semua kekuatan

regang membran janin. Dengan demikian, pembentukan komponen-komponen

amnion yang mencegah ruptur atau robekan sangatlah penting bagi keberhasilan

kehamilan.

Menurut Helen, amnion (selaput ketuban) merupakan membran internal

yang membungkus janin dan cairan ketuban. Selaput ini licin, tipis, ulet, dan

transparan. Selaput amnion melekat erat pada korion (sekalipun dapat dikupas

dengan mudah). Selaput ini menutupi permukaan fetal plasenta sampai pada

insersio tali pusat dan kemudian berlanjut sebagai pembungkus tali pusat yang

tegak lurus hingga umbilikus janin. Sedangkan korion merupakan membran

eksternal yang berwarna putih dan terbentuk dari vili-vili sel telur yang

berhubungan dengan desidua kapsularis. Selaput ini berlanjut dengan tepi plasenta

dan melekat pada lapisan uterus.

3
 Gambar 2.1 Selaput amnion dan korion

2.1.2 Cairan Amnion

a. Volume Cairan Amnion

Cairan yang normalnya jernih dan menumpuk di dalam rongga amnion ini

akan meningkat jumlahnya seiring dengan perkembangan kehamilan sampai

menjelang aterm, saat terjadi penurunan volume cairan amnion pada banyak

kehamilan normal.

Tabel 2.1 Cairan amnion yang lazim

Minggu Janin (g) Plasenta (g) Cairan Amnion (ml) Persen Cairan
Gestasi
16 100 100 200 50

28 1000 200 1000 45

36 2500 400 900 24

40 3300 500 800 17

4
 Keadaan normal cairan amnion antara lain pada usia kehamilan cukup bulan

volume 1000-1500 cc, keadaan jernih agak keruh, steril, bau khas, agak manis dan

amis, terdiri dari 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahan organik

(protein terutama albumin), runtuhan rambut lanugo, verniks kaseosa, dan sel-sel

epitel dan sirkulasi sekitar 500 cc/jam.

b. Fungsi cairan amnion

Beberapa fungsi dari cairan amnion:

 Proteksi : melindungi janin terhadap trauma dari luar.

 Mobilisasi : memungkinkan ruang gerak bagi janin.

 Homeostasis : menjaga keseimbangan suhu dan lingkungan asam basa

(pH) dalam rongga amnion untuk suasana lingkungan yang optimal bagi

janin.

 Mekanik : menjaga keseimbangan tekanan dalam seluruh ruang

intrauterin.

 Pada persalinan, membersihkan atau melicinkan jalan lahir dengan cairan

steril sehingga melindungi bayi dari kemungkinan infeksi jalan lahir.

2.2 Definisi Ketuban Pecah Prematur

KPP adalah pecahnya ketuban sebelum waktu melahirkan yang terjadi

pada saat akhir kehamilan maupun jauh sebelumnya. Ketuban pecah prematur

adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan mulai dan

ditunggu satu jam belum terjadi inpartu.

2.3 Epidemiologi

Terdapat 8-10% wanita hamil yang datang dengan ketuban pecah prematur

pada usia kehamilan yang aterm. Pada wanita hamil ini, risiko infeksi intrauterin

5
meningkat apabila jarak waktu antara pecahnya ketuban dengan persalinan

meningkat. Preterm premature rupture of the membranes (PPROM) terjadi ki-kira

dalam 1% dari semua kehamilan dan berhubungan dengan 30-40% persalinan

yang preterm. Secara tidak langsung, PPROM adalah penyebab utama persalinan

preterm dan komplikasinya, termasuk sindrom respiratori distress, infeksi

neonatal, dan perdarahan intraventrikular.

2.4 Etiologi

Penyebab KPP masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara

pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan

KPP, namun faktor mana yang berperat sulit diketahui. Kemungkinan yang

menjadi faktor predisposisinya, meliputi:

a. Pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban seperti infeksi genitalia dan

trauma. Trauma berupa hubungan sksual, pemeriksaan dalam, dan

amniosintesis.

b. Serviks inkompeten, adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot

leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit

membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan

janin yang semakin besar. Serviks inkompeten dapat disebabkan oleh laserasi

sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan kongenital

pada serviks.

c. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik).

d. Multipara, grandemultipara. Pada kehamilan yang terlalu sering akan

mempengaruhi proses embriogenesis sehingga selaput ketuban yang

6
 terbentuk akan lebih tipis yang akan menyebabkan selaput ketuban pecah

sebelum tanda-tanda inpartu.

e. Overdistensi uterus pada hidramnion, kehamilan ganda dan sefalopelvik

disproporsi. Hidramnion atau kadang-kadang disebut polihidramnion adalah

keadaan di mana banyaknya air ketuban melebihi 2000 cc. Hidramnion dapat

terjadi pada kasus anensefalus, atresia esophagus, gemeli dan ibu yang

mengalami diabetes mellitus gestasional (DMG). Ibu dengan DMG akan

melahirkan bayi dengan berat badan berlebihan pada semua usia kehamilan

sehingga kadar cairan amnion juga akan berlebih. Kehamilan ganda adalah

kehamilan dengan dua janin atau lebih sehingga kemungkinan terjadinya

hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.

f. Kelainan letak yaitu letak lintang dan sungsang

g. Usia ibu yang lebih tua mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat daripada

ibu muda.

h. Riwayat KPP sebelumnya beresiko 2-4 kali mengalami ketuban pecah

prematur kembali. Wanita yang pernah mengalami KPP pada kehamilan atau

menjelang persalinan maka pada kehamilan berikutnya akan lebih beresiko

dari pada wanita yang tidak pernah mengalami KPP sebelumnya karena

komposisi membran yang menjadi rapuh dan kandungan kolagen yang

semakin menurun pada kehamilan berikutnya

i. Merokok selama kehamilan.

2.5 Patofisiologi

Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi

uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah

7
tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban bagian

inferior rapuh.

Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degenerasi ektraseluler matriks.

Perubahan struktur, jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktifitas

kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Faktor resiko untuk

terjadinya ketuban pecah prematur adalah:

a) Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen

b) Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakhibat pertumbuhan

struktur abnormal karena antaralain merokok.

Degenerasi kolagen dimediasi oleh matriks Metaloproteinase (MMP) yang

dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor proteinase.

Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1

mengarah pada degenerasi proteolitik dari matriks ektraseluller dari membran

janin. Aktfitas degenerasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan.

Penelitian terbaru mengatakan KPP terjadi karena meningkatnya apoptosis

dari komponen sel dari membran fetal dan juga peningkatan dari enzim protease

tertentu. Kekuatan membran fetal adalah dari matriks ekstraselular amnion.

Kolagen amnion interstitial terutama tipe I dan III yang dihasilkan oleh sel

mesenkim juga penting dalam mempertahankan kekuatan membran fetal.

Matriks metalloproteinase (MMP) adalah kumpulan proteinase yang

terlibat dalam remodeling tissue dan degradasi dari kolagen. MMP-2, MMP-3 dan

MMP-9 ditemukan dengan konsentrasi yang tinggi pada kehamilan dengan

ketuban pecah prematur. Aktivitas MMP ini diregulasi oleh tissue inhibitor of

matrix metalloproteinases (TIMPs). TIMPs ini pula ditemukan rendah dalam

8
cairan amnion pada wanita dengan ketuban pecah prematur. Peningkatan enzim

protease dan penurunan dari inhibitor mendukung teori bahwa enzim-enzim ini

mempengaruhi kekuatan dari membran fetal.

Selain itu terdapat teori yang mengatakan meningkatnya marker-marker

apoptosis di membran fetal pada ketuban pecah prematur berbanding dengan

membran pada kehamilan yang normal. Banyak penelitian yang mengatakan

bahwa ketuban pecah prematur terjadi karena gabungan aktivasi aktivitas

degradasi kolagen dan kematian sel yang membawa pada kelemahan dinding

membran fetal

2.6 Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

a) Anamnesis

Dari anamnesis bisa menegakkan 90% dari diagnosis. Kadangkala cairan

seperti urin dan vaginal discharge bisa dianggap cairan amnion. Penderita

merasa basah pada vagina atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-

tiba dari jalan lahir.

b) Pemeriksaan Fisik

 Inspeksi

Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari

vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak,

pemeriksaan ini akan lebih jelas.

 Pemeriksaan inspekulo

9
 Merupakan langkah pertama dalam mendiagnosis KPP karena

pemeriksaan dalam seperti vaginal toucher dapat meningkatkan risiko

infeksi. Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna,

konsentrasi, bau dan pH-nya. Yang dinilai adalah :

1. Keadaan umum dari serviks, juga dinilai dilatasi dan pendataran dari

serviks. Dilihat juga dari prolaps dari tali pusat atau ekstremitas bayi.

Bau dari amnion yang khas juga diperhatikan.

2. Pooling pada cairan amnion dari forniks posterior mendukung

diagnosis KPP. Melakukan perasat valsava atau menyuruh pasien

batuk untuk mempermudah melihat pooling.

3. Cairan amnion dikonfirmasikan dengan menggunakan nitrazine test.

Kertas nitrazin akan berubah menjadi biru jika pH cairan diatas 6.0 –

6.5. Sekret vagina ibu hamil memiliki pH 4 –5, dengan kertas

nitrazin tidak memberikan perubahan warna. Tes nitrazin ini bisa

memberikan hasil positif palsu bila tersamarkan dengan cairan

seperti darah, semen atau vaginitis seperti trichomoniasis.

4. Mikroskopis (tes pakis). Jika dengan pooling dan tes nitrazin masih

samar dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopis dari cairan yang

diambil dari forniks posterior. Cairan di swab kemudian dikeringkan

di atas gelas objek dan dilihat dibawah mikroskop. Gambaran

‘ferning’ menandakan cairan amnion.

5. Dilakukan juga kultur dari swab untuk Chlamydia, gonnorhea dan

group B Streptococcus.

c) Pemeriksaan Penunjang

10
 1. Pemerksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan darah lengkap dan kultur dari urinalisis.

b. Pemeriksaan alpha-fetoprotein (AFP). Konsentrasinya tinggi di

dalam cairan amnion tetapi tidak di semen dan urin.

c. Tes pakis (mikroskopik), dengan meneteskan air ketuban pada gelas

objek dan dibiarkan kering, pemeriksaan mikroskopik menunjukkan

gambaran daun pakis.

d. Tes lakmus (Nitrazine test), jika kertas lakmus merah berubah

menjadi biru, menunjukkan adanya air ketuban.

2. Pemeriksaan ultrasonography (USG)

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban

dalam kavum uteri. Pada kasus KPP terlihat jumlah cairan ketuban yang

sedikit (oligohidramnion atau anhidramnion). Oligohidramnion

ditambah dengan anamnesis dari pasien bisa membantu diagnosis tetapi

bukan menegakkan diagnosis rupturnya membran fetal. Selain itu dinilai

Amniotic Fluid Index (AFI), presentasi janin, berat janin, dan usia janin.

Ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, janin yang

tidak normal atau melokalisasi kantong cairan amnion pada

amniosentesis dan sering digunakan dalam mengevaluasi janin.

Pemeriksaan USG berguna untuk menegakkan diagnosis ketuban pecah

prematur.

2.7 PENATALAKSANAAN

a. KPP dengan kehamilan aterm

 Diberikan antibiotik

11
  Observasi suhu rektal tidak meningkat, ditunggu 24 jam, bila belum ada

tanda-tanda inpartu dilakukan terminasi

 Bila saat datang sudah lebih dari 24 jam, tidak ada tanda-tanda inpartu,

dilakukan terminasi

b. KPP dengan kehamilan prematur

1. EFW > 1500 gram

 Ampiciline 1gr/hr tiap 6 jam, im/iv selama 2 hari dan gentamycine 60-

80 mg tiap 12 jam selama 2 hari

 Kortikosteroid untuk merangsang maturasi paru. (Betamethasone

12mg IM, 2 x selang 24 jam, atau dexamethasone 6mg IM, 4 x selang

12 jam)

 Observasi 2 x 24 jam, kalau belum ada tanda-tanda inpartu segera

terminasi

 Observasi suhu rektal tiap 3 jam, bila ada kecenderungan meningkat >

37.6oC segera terminasi

2. EFW < 1500 gram

 Observasi 2 x 24 jam

 Observasi suhu rektal tiap 3 jam

 Pemberian antibiotik (Ampiciline 1gr/hr tiap 6 jam, im/iv selama 2

hari dan gentamycine 60-80 mg tiap 12 jam selama 2 hari) /

kortikosteroid (Betamethasone 12mg iv, 2 x selang 24 jam)

 Bila suhu rektal meningkat > 37.6oC, segera terminasi

 Bila 2 x 24 jam cairan tidak keluar

USG: Bagaimana jumlah air ketuban

12
 - Bila jumlah air ketuban cukup, dilanjutkan perawatan

diruangan s/d 5 hari

- Bila jumlah air ketuban minimal segera terminasi

 Bila 2 x 24 jam cairan ketuban tetap keluar, segera terminasi

 Bila konservatif, sebelum pulang penderita diberi nasehat:

- Segera kembali ke RS bila ada tanda-tanda demam, atau keluar

cairan lagi

- Tidak boleh koitus

- Tidak boleh manipulasi vagina

Terminasi Persalinan yang dimaksudkan diatas adalah

1. Induksi persalinan dengan memakai drip oxytocin (5u/500cc

D5%), bila persyaratan klinis memenuhi

2. Sektio Sesar : bila persyaratan untuk drip oxytoxin tidak terpenuhi

(ada kontra indikasi), atau drip oxytocin gagal.

c. KPP yang dilakukan induksi

1. Bila 12 jam belum ada tanda-tanda awal persalinan dengan atau belum

keluar dari fase laten, induksi dinyatakan gagal dan persalinan diselesaikan

dengan seksio sesar

2. Bila dengan 2 botol (5u/500cc D5%) dengan tetesan maksimum, belum

ada tanda-tanda inpartu atau belum keluar dari fase laten, induksi

dinyatakan gagal, persalinan diselesaikan dengan seksio sesar.

2.8 KOMPLIKASI

Komplikasi yang timbul akibat ketuban pecah prematur bergantung pada

usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal maupun neonatal, persalinan

13
prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya

insiden secsio sesarea, atau gagalnya persalinan normal.

a) Infeksi

Resiko infeksi pada ibu dan anak meningkat pada kasus ketuban pecah

prematur. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia,

pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin

terinfeksi.

b) Persalinan prematur

Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten

tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam

setelah ketuban pecah. Pada kehamilan 28-34 minggu 50% persalinan dalam

24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1

minggu.

c) Hipoksia dan Afiksia

Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat

sehingga terjadi afiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya

gawat janin dan derajad oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin

semakin gawat.

d) Sindrom Deformitas Janin

Ketuban pecah prematur yang terjadi terlalu prematur menyebabkan

pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan

anggota badan serta hipoplasi pulmonar.

14
 BAB 3

KESIMPULAN

KPP adalah pecahnya ketuban sebelum waktu melahirkan yang terjadi

pada saat akhir kehamilan maupun jauh sebelumnya. Ketuban pecah prematur

adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan mulai dan

ditunggu satu jam belum terjadi inpartu.

Penyebab KPP antara lain meliputi (1) Serviks inkompeten, (2) Faktor

keturunan, (3) pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban (infeksi genetalia),

(4) overdistensi uterus, (5) malposisi atau malpresentase janin, (6) faktor yang

menyebabkan kerusakan serviks, (7) riwayat KPD sebelumnya dua kali atau lebih,

(8) faktor yang berhubungan dengan berat badan sebelum dan selama hamil, (9)

merokok selama kehamilan, (10) usia ibu yang lebih tua mungkin menyebabkan

ketuban kurang kuat dari pada usia muda, (11) riwayat hubungan seksual baru-

baru ini, (12) paritas, (13) anemia, (13) keadaan sosial ekonomi

Penatalaksanaan KPP didasari oleh usia kehamilan pada saat penegakan

diagnosis. Pada semua usia kehamilan, prinsip penatalaksanaannya adalah

mencegah resiko infeksi dan kompresi umbilical cord.

15
 DAFTAR PUSTAKA

Allahyar Jazayeri, 2016. Premature Rupture of Membrane. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/261137, tanggal 20 Agustus 2016.

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin

No. 80. Premature rupture of membranes. Obstet Gynecol.

2007;109:1007–1019.

Caughey AB, Robinson JN, Norwitz ER. Contemporary diagnosis and

management of preterm ruptures of membranes. Rev Obstet Gynecol.

2008;1(1):11-22.

Cunningham, leveno, bloom et al, Abortion, 2010. Williams Obstetrics 23th

edition,. Mc Graw Hill.

Duff P. Preterm premature rupture of membranes. UpToDate

website.http://www.uptodate.com/contents/preterm-premature-rupture-of

membranes. Updated June 13, 2012. Accessed 20 Agustus 2016.

Manuaba Chandranita Ida Ayu et all, 2009. Buku Ajar Patologi Obstetri untuk

Mahasiswa Kebidanan, Cetakan pertama. Buku Kedokteran EGC,Jakarta.

Morgan Geri, Hamilton Carole, 2009. Panduan Praktik Obstetri dan Ginekologi.

Buku Kedokteran ECG. Jakarta.

Sarwono Prawirohardjo, 2014. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Prawirohardjo.

Jakarta.

16