BAB IV

TATALAKSANA PELAYANAN

A. Penanggung jawab
Penanggung jawab polikinik umum ditunjuk dan tetapkan berdasarkan
surat keputusan yang dikeluarkan oleh kepala Puskesmas Kolakaasi.
B. Prinsip Pelayanan
1. Ramah dalam pelayanan
2. Pelayanan efisien
3. Menjaga privasi pasien
4. Pelayanan yang memperhatikan keselamatan kerja dan keselamatan
pasien
5. Pemberi Health Education kepada pasien
C. Jenis Pelayanan
1. Pelayanan Kesehatan Umum
2. Surat Keterangan Berbadan Sehat
3. Surat Keterangan Sakit
4. Surat keterangn bebas buta warna
5. Rujukan (Sesuai indikasi medis)
6. Prolanis(Program Pengelolaan Penyakit Kronis)

D. Pencatatan dan Pelaporan

1. Buku registrasi
Merupakan buku catatan yang dibuat setiap hari untuk meregister setiap
pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan dan pengobatan di
poliklinik umum.

2.
3.
2. Rekam medis

Merupakan berkas yang berisi catatan, identitas pasien, hasil pemeriksaan

yang berdasarkan subjektivitas, objektivitas asessmen, diagnosa dan
rencana keperawatan (tindakan).

3. Formulir laboratorium

Merupakan form yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan

laboratorium pada pasien di poliklinik umum ke bagian laboratorium
puskesmas.
4. Buku Registrasi Pemeriksaan Laboratorium

Digunakan sebagai buku catatan untuk meregistrasi setiap pasien poliklinik

umum yang akan melakukan pemeriksaan laboratorium

5.Formulir rujukan internal

Form yang digunakan untuk melakukan rujukan internal dari poliklinik
umum ke unit pelayanan lain.

6. Buku registrasi rujukan internal

Digunakan sebagai buku catatan untuk meregistrasi setiap pasien poliklinik
umum yang akan dirujuk ke unit pelayanan lain dalam lingkup puskesmas.
6. Surat keterangan sakit

Merupakan surat keterangan yang dibuat berdasarkan permintaan untuk

pasien yang sakit dan melakukan pengobatan di poliklinik umum

7. Buku regitrasi surat keterangan sakit

Buku yang digunakan sebagai buku catatan dalam meregistrasi

penomoran surat keterangan sakit.
8. Surat keterangan berbadan sehat

Merupakan surat keterangan yang dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan

yang dilakukan terhadap pemohon.

9. Surat rujukan eksternal

Merupakan surat rujukan yang dibuat dari poliklinik umum terhadap pasien
yang berindikasi untuk dilakukan rujukan ke rumah sakit.
10. Buku registrasi rujukan eksternal

Merupakan buku yang digunakan untuk meregister dan mencatat semua pasien
yang dirujuk ke Rumah Sakit

11. Buku KIE

Buku yang digunkan sebagai catatan edukasi kepada semua pasien yang
berobat di poliklinik umum setiap harinya.

12. Kertas resep

Form yang digunakan untuk menuliskan resep obat yang akan diberikan
kepada pasien yang mendapatkan pengobatan di polikinik umum
E. Alur pelayanan
PASIEN

LOKET PENDAFTARAN

POLI UMUM

ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN TTV

PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN

PENUNJANG

DIAGNOSIS  RUJUKAN
INTERNAL
 RUJUKAN
EKSTERNAL
PEMBERIAN RESEP

APOTEK

F. Mekanisme Rujukan
Rujukan Internal
Rujukan yang ditujukan atau berasal dari unit lain dalam
lingkungan Puskesmas Kolakaasi meliputi KIA, UGD dan Poli Gigi.
Pelanggan yang telah dilakukan pemeriksaan jika berindikasi untuk
dilakukan penanganan khusus pada unit lain maka akan dilakukan
rujukan internal.

Rujukan Ekternal
Rujukan ke fasilitas kesehatan di luar Puskesmas dalam hal ini
rumah sakit, pelanggan dirujuk berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan yaitu diluar diagnosa 144 penyakit di fasilitas pelayanan
primer dan berdasarkan persetujuan pelanggan.
G. Metode Pelayanan
1) Pasien yang telah mendaftar di loket pendaftaran menunggu di ruang
tunggu
2) Petugas loket membawa rekam medis rawat jalan ke ruang poli klinik
umum
3) Petugas poli klinik umum memanggil pasien ke dalam ruang periksa
sesuai dengan nomor urut antrian
4) Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medik dan
menanyakan tujuan pemeriksaan ( berobat, SKBS,dll)
5) Petugas melakukan anamnesa penyakit pasien (auto/allo anamnesa):
a. Petugas menanyakan keluhan utama
Yang merupakan satu atau lebih kekhawatiran atau gejala yang membuat
pasien datang berobat.
b. Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang.
Memperjelas keluhan utama, menguraikan bagaimana setiap keluhan itu
terjadi. Yang meliputi onset penyakit, situasi atau lingkungan ketika
penyakit itu timbul. Gejala utama harus diterangkan secara jelas dengan
menyebutkan lokasi, kualiatas, kuantitas atau intensitas, waktu, termasuk
awitan, durasi, dan frekuensi, situasi ketika gejala tersebut timbul, faktor
yang memperberat atau meringankan, dan menifestasi yang menyertainya.
Dapat pula meliputi penggunaan obat-obatan sebelumnya, riwayat alergi,
riwayat merokok, riwayat alkohol, atau hal-hal lain yang karenanya
menyebabkan keluhan sekarang.
c. Petugas menanyakan riwayat penyakit dahulu.
Jenis penyakit yang pernah diderita pada masa anak-anak maupun masa
dewasa., seperti diabetes, riwayat pembedahan, riwayat perawatan di
rumah sakit serta pengobatannya.
d. Petugas menanyakan riwayat keluarga.
Menanyakan tentang ada atau tidaknya penyakit spesifik dalam keluarga
seperti hipertensi, penyakit jantung coroner, dan lain-lain.
e. Petugas menanyakan personal dan sosial pasien
Menejelaskan tingkat pendidikan, asal keluarga, sumber-sumber stres baik
sekarang maupun sudah lama. kebiasaan gaya hidup yang dapat
meningkatkan status kesehatan atau membawa risiko seperti olah raga
dan makanan.
f. Petugas menayakan keluhan lain yang berhubungan tinjauan sistem tubuh
lainnya.
 Menanyakan sistem tubuh lain yang mungkin menjadi sumber masalah,
khususnya hal-hal yang tidak ada hubungannya dengan penyakit
sekarang.
6) Petugas melakukan cuci tangan dengan sabun / handrub sebelum
melakukan pemeriksaaan fisik
Ketika memulai pemeriksaan fisik, terlebih dahulu kita menilai keadaaan
umum pasien dan mengukur tinggi serta berat badannya. Data- data ini
akan memberikan informasi tentang status gizi pasien.

Teknik pemeriksaaan berat badan

1. Jelaskan pada pasien jenis dan prosedur pemeriksaan yang
dilakukan
2. Menganjurkan klien melepas alas kaki
1) TMempersilahkan pasien berdiri tegak di tempat pengukuran,
3.
emenghadap petugas

4. kMenarik alat pengukur tinggi badan tepat di atas kepala klien

5. nMelihat skala yang ada pada pengukur tinggi badan
6. i Pengukuran selesai, klien di persilahkan memakai alas kaki kembali
7. kMerapikan alat
8. Mencatat hasil pengukuran pada rekam medis
9. pTentukan indeks massa tubuh (BMI) pasien dengan menggunakan
erumus:
m Berat Badan ( Kg)
e Tinggi Badan (m)2
r Klasifikasi IMT
i Berat badan kurang
k <18.5
(underweight)
s Normal 18.5-22.9
a Berat badan lebih
a 23.0-24.9
(overweight)
a
Obese I 25.0-29.9
n
Obese II >30.0

Pemeriksaan tekanan darah

1. Siapakan alat dan bahan
2. Jelaskan kepada pasien jenis dan prosedur pemeriksaan yang akan
dilakukan
3. Mempersilahkan pasien untuk istirahat paling tidak 5 menit dalam posisi
pemeriksaan ( posisi duduk )
 4. Pastikan ruang pemeriksaan tenang dan nyaman
5. Lengan yang akan diperiksa harus bebas dari pakaian. Pastikan pada
lengan tersebut tidak terdapat cimino atau dialysis, bekas luka yang
disebabkan putusnya arteri brachial sebelumya maupun limfaoedem.
6. Lakukan palpasi pada arteri brachialis untuk memastikan terabanya
denyut.
7. Posisikan lengan pasien sedemikian rupa sehingga arteri brachialis
sejajar dengan jantung. Apabila pasien dengan posisi duduk maka
letakkan lengan pada meja sedikit diatas pinggul.
8. Tentukan ukuran manset. Bila manset terlalu besar untuk lengan
pasien, seperti pada anak-anak, maka pembacaannya akan lebih
rendah dari tekanan sebenarnya. Nila manset terlalu kecil, misalnya
pada penggunaaan manset standar pada pasien obes, maka
pembacaan tekanan lebih tinggi dibanding tekanan sebenarnya.
9. Pasang manset dengan membalutkannya dengan kencang dan lembut
pada lengan atas. Batas bawah manset berada 2.5 cm di atas fossa
antecubiti, dan balon manset harus berada di tengah arteri brachialis.
10. Posisikan lengan pasien sedemikian rupa sehingga siku sedikit fleksi
11. Pompa manset hingga mengembang. Untuk menentukan seberapa
tinggi tekanan manset, pertama-tama perkirkan tekanan sistolik dengan
palpasi. Raba arteri radialis dengan satu tangan, kembangkan manset
secara cepat sampai dengan pulsasi arteri radialis menghilang. Baca
tekanan yang terbaca pada manometer, lalu tambahkan 30 mmHg.
Gunakan target ini untuk mengembangkan manset sehingga
mengurangi ketidak nyamanan karena manset yang teralalu kencang.
12. Kempiskan manset dan tunggu 15-30 menit
13. Tempatkan membran stetoskop pada arteri brachialis.
14. Kembangkan manset secara cepat sampai dengan tekanan yang telah
ditentukan sebelumnya.
15. Kempiskan secara perlahan dengan kecepatan 2-3 mmHg per detik.
16. Dua bunyi pertama yang terdengar adalah tekanan sistolik pasien
17. Turunkan tekanan 10-20 mmHg
18. Kemudian kempiskan manset secara cepat hingga nol
19. Titik dimana bunyi terdengar menghilang merupakan tekanan diastolik
pasien
20. Tunggu selama 2 menit, kemudian ulangi pemeriksaan untuk
mendapatkan nilai rata-rata
 Pemeriksaan denyut Nadi
1. Pasien dalam posisi terlentang
2. Dengan menggunakan telunjuk dan jari tengah, tekan arteri radialis
sampai dengan terdeteksi denyut maksimal. Yang perlu dinilai adalah
frekuensi, irama, dan kuat angkat.
3. Apabila didapatkan frekuensi denyut dan irama normal, maka hitung
frekuensi selama 30 detik dan kalikan 2. Jika frekuensi denyut masih
sangat cepat atau sangat lambat, hitung selama 60 detik.
4. Untuk menilai irama, rasakan denyut radialis. Apabila irama ireguler cek
kembali irama dengan menempelkan stetoskop pada apeks jantung

5) Pemeriksan Pernapasan
1. Yakinkan bahwa dada klien dapat dilihat
2. Tempatkan lengan klien dalam posisi rileks melintangi abdomen
atau dada bawah atau tempatkan tangan anda langsung di atas
abdomen klien
3. Observasi siklus pernapasan komplet (satu inspirasi dan satu
ekspirasi)
4. Bila satu siklus terobservasi, lihat pada detik jam tangan dan
mulai menghitung frekuensi pernapasan; bila detik mencapai satu
angka penetapan, hitung “satu” untuk mulai siklus penuh yang
pertama.
5. Untuk orang dewasa, hitung jumlah pernapasan dalam 30 detik
dan kalikan dengan 2, untuk bayi atau anak, hitung pernapasan
selama satu menit penuh.
6. Bila pernapasan orang dewasa memiliki irama tidak teratur atau
lambat atau cepat yang tidak normal, hitung satu menit penuh.
7. Ketika menghitung, catat apakah kedalaman pernapasan
dangkal, normal, atau dalam dan irama tidak teratur atau
mengandung pola yang berubah.
8. Selama prosedur, tingkatkan keterlibatan dan kenyamanan klien
9. Cuci tangan dan catat hasil perhitungan

Pemeriksaan Suhu Axilla

1. Menurunkan air raksa sampai reservoir
2. Bila perlu lengan baju klien di buka, jika ketiak klien basah maka
sebaiknya di keringkan.
3. Thermometer di pasang tepat pada tengah ketiak, dan tangan di
silangkan di dada.
4. Setelah 10 menit, thermometer di angkat, langsung di baca sejajar
dengan mata dan di catat pada rekam medis
5. Thermometer di bersihkan dengan larutan desinfektan (Kapas Alkohol)
6. Air raksa di turunkan dan thermometer di masukkan ke dalam
tempatnya.
7. Rapikan alat dan klien

Pemeriksaan Fisik
1. Penilaian Tingkat Kesadaran
a. Kaji tingkat kesadaran Subjektif
b. Kaji tingkat kesadaran berdasarkan nilai GCS
2. Menilai Penampilan Umum
a. Identifikasi status penampilan kesehatan : Sakit ringan, sedang dan
berat
b. Identifikasi warna kulit
c. Identifikasi ekspresi wajah: Adakah tanda stres, senang, dll.
d. Identifikasi gaya berjalan dan keseimbangan
e. Identifikasi cara bicara
f. Identifikasi cara berpakaian dan berhias
g. Identifikasi kebersihan secara umum
h. Identifikasi adanya bau badan dan mulut
3. Pemeriksaan Kulit
a. Inspeksi : Warna, Lokasi, Lesi (Jika ada), bentuk (linear, berkumpul,
dermatomal), Tipe (Makula, papula, pustulla, bula, atau tumor)
b. Palpasi : Kelembaban, suhu, tekstur, turgor kulit (kecepatan untuk
kembali ke keadaan semula), mobilitas (kemudahan lipatan kulit
untuk dapat di gerakan, biasanya menurun pada klien dengan
edema)
4. Pemeriksaan kuku
a. Inspeksi : Warna, bentuk, adanya lesi
b. Palpasi : Bentuk
5. Pemeriksaan kepala dan rambut
a. Inspeksi : Bentuk, simetris, adanya benjolan, lesi, rambut (warna,
detribusi, tekstur, adanya ketombe, dan kutu, kuantitas)
 b. Palpasi : Benjolan nodul, deformitas (fraktur), rambut (tekstur)
6. Pemeriksaan mata
a. Inspeksi : Simetris, alis mata, kelopak mata (Lingkaran hitam di
mata, oedem), warna konjungtiva dan sclera.
b. Pupil (ukuran, bentuk, simetris, refleks pupil,reaksi dekat)
c. Pemeriksaan ketajaman penglihatan
7. Pemeriksaan mulut
a. Inspeksi : Warna mukosa, warna bibir, gigi (kelengkapan karies,
karang gigi, infeksi), gusi (warna, lesi, perdarahan, tonus), Tonsil
(warna, pembengkakan).
b. Palpasi : Bibir dan lidah (nodul dan massa).
8. Pemeriksaan hidung dan sinus
a. Inspeksi : Bentuk, mukosa, secret, Defiasi tulang, polip,
pembengkakan.
b. Palpasi : Sinus (Maksilaris, Frontalis, Etmoidalis, Spenoid
9. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi : daun telinga (Simetris, warna, ukuran, adanya inflamasi,
lesi, bengkak), liang telinga (serumen, secret).
b. Palpasi : daun telinga (Tekstur, adanya lesi)
c. Pemeriksaan kekuatan pendengaran
Minta klien untuk menutup mata. Jarak antara klien dan perawat 15
– 60 cm, perawat melafalkan suku kata dengansuara keras, lembut
dan berbisik. Minta klien untuk mengulangi ucapan perawat. Jika di
duga terdapat penurunan kekuatan pendengaran, lakukan tes
weber dan tes rinne.
10. Pemeriksaan Leher
a. Pembengkakan, pembesaran vena, lesi.
b. Palpasi: posisi trachea, pembesaran KGB
11. Pemeriksaan Payudara
a. Inspeksi : Simetris, Lesi, Putting, Areola, Secret
b. Palpasi : Massa, pembesaran KGB
12. Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi : Warna kulit dada (apakah sama dengan warna kulit
lainnya), Bentuk dada, Pernafasan ( Jenis, Irama,
kedalaman), kesimetrisan dada saat istrahat dan saat menrik
nafas, ekspansi dada, ada tidaknya pernafasan cuping
hidung, konfigurasi dinsing dada, ada tidaknya massa atau
benjolan, ada tidaknya hematom dan luka.
b. Palpasi : Temperatur, pengembangan paru, vocal femitus,
 adanya nyeri tekan, adanya massa.
c. Perkusi : Seluruh lapangan paru
d. Auskultasi : suara nafas normal dan abnormal.
13. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi : Ada tidaknya pulsasi dan ictus kordis
b. Palpasi : Teraba tidaknya ictus kordis
c. Perkusi : Menentukan batas jantung
d. Auskultasi : Irama jantung, suara jantung.
14. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : Simetris, Bentuk/kontur, adanya pelebaran
pembulu darah, bentuk umbiliskus.
b. Auskultasi : Bissing usus selama 1 menit (menggunakan
stetoskop diaphragma), dan bunyi pembulu darah aorta,
arteri renalis kanan dan kiri, arteri iliaka kanan dan kiri
(gunakan stetoskop bell). Amati adanya bunyi friction rub.
c. Palpasi : Palpasi semua kuadran (kaji adanya
hepatomegali dan splenomegali, nyeri tekan).
- Palpasi Hepar : Letakkan tangan kiri dibawa thoraks posterior
kanan pada ICS 11-12 (area pinggang). Letakkan tangan
kanan pada abdomen kuadran kanan, atas atau di bawah
batas bawah hepar, kemudian tekan ke dalam dan k e atas
sepanjang batas lengkung tulang rusuk. Normalnya hepar
tidak teraba.
- Palpasi limpa :
a). Instruksikan klien untuk inspirasi dalam melalui mulut
(agar diafragma akan turun dan limpa bergerak ke arah ujung
jari pemeriksa.
a. Perkusi : Perkusi seluruh kuadran (adanya nyeri ketok).
b. Perkusi hepar (untuk mengukur batas bawah dan atas hati)
15. Pemeriksaan Genitalia
a. Inspeksi :
a) Pria : Kebersihan, testis, nodul, lesi, cairan yang keluar,
peradangan.
b) Wanita : Kebersihan klitoris, labia minor dan mayor, nodul, lesi,
cairan yang keluar.
b. Palpasi : Massa.
16. Pemeriksaan anus
a. Inspeksi : Kulit, pembesaran pembuluh darah, polip, secret.
 b. Palpasi : massa spinter ani.
17. Pemeriksaan ekstermitas
a. Inspeksi : Pergerakan sendi, lesi, tonus otot, warna kulit.
b. Palpasi : Termperatur, oedem.
18. Rapikan alat.
19. Cuci tangan.
20. Dokumentasi.

7. Petugas merujuk pasien jika terdapat indikasi, ke :

Internal
 Laboratorium
 Poliklinik Gigi
 KIA
 UGD
Eksternal
 Rumah Sakit
8. Penegakkan diagnosa sesuai hasil pemeriksaan dan pemeriksaan
penunjang
9. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis pada rekam
medik
10. Pemberian terapi, edukasi, dan tindakan (bila diperlukan)
11. Pasien membawa resep ke apotik atau ruang tindakan (bila diperlukan)