SURAT SETORAN PAJAK DAERAH

BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN Lembar 1

Untuk Wajib Pajak
( SSPD-BPHTB )
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK No. Daftar : 10105
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
PAJAK Kode Bayar : 18110899218
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN
ASET DAERAH KABUPATEN PATI
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)

A. 1. Nama Wajib Pajak : KASNI

2. NPWP : __.___.___._-___.___
3. Alamat Wajib Pajak : DK SAWO Blok/Kav/Nomor :
4. Kelurahan/Desa : GUNUNGSARI 5. RT/RW : 2 / 2 6. Kecamatan : BATANGAN
7. Kabupaten/Kota : PATI 8. Kode Pos : 59186

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 3 1 8 0 7 0 0 0 6 0 0 5 0 0 8 9 0

2. Letak tanah dan atau bangunan : JL KAMPUNG/PS D.61
3. Kelurahan/Desa : GUNUNGSARI 4. RT/RW : 002 / 02
5. Kecamatan : BATANGAN 6. Kabupaten/Kota : Kabupaten Pati
Penghitungan NJOP PBB
Luas NJOP PBB / m 2
Uraian (Diisi luas tanah dan atau bangunan yang haknya (Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya Luas x NJOP PBB / m2
diperoleh) perolehan hak/Tahun......)
Tanah (Bumi) 7 1.020 m2 9 27.000 11 27.540.000,00
Bangunan 8 48 m2 10 162.000 12 7.776.000,00
NJOP PBB : 13 35.316.000,00

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan : 0 5 14. Harga transaksi / Nilai pasar : Rp. 150.000.000,00
16. Nomor Sertifikat Tanah : M. 00678

C. PENGHITUNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak)

1. Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) memperhatikan nilai pada B.13 dan B.14 1 Rp. 150.000.000,00
2. Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2 Rp. 300.000.000,00
3. Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1-angka 2 3 Rp. 0,00
4. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 2.5% x angka 3 4 Rp. 0,00
5. Pengenaan 50% karena waris / Hibah Wasiat / pemberian hak pengelolaan*) % x angka 4 5 Rp.
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6 Rp. 0,00

D. Jumlah Setoran berdasarkan : (Beri tanda silang "X" pda kotak yang sesuai)
a. Penghitungan Wajib Pajak
b. SPTD/ SKPDKB/ SKPDKBT *) Nomor: ............................... Tanggal: .......................
c. Pengurangan dihitung sendiri menjadi : % berdasarkan Peraturan Bupati Nomor ..................................
d. ..........................
*) Coret yang tidak perlu

JUMLAH YANG DISETOR (dengan angka):

(dengan huruf) : Nihil
Rp. 0,00

MENGETAHUI :
Pati, tgl 08-11-2018
PPAT / NOTARIS DITERIMA OLEH :
Telah di Verifikasi : 08-11-2018
WAJIB PAJAK / PENYETOR
KABUPATEN PATI TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB KEPALA BIDANG PBB-P2 DAN BPHTB
Tanggal :

DODO SUBAGYO, SH., MM.

KASNI
CAMAT BATANGAN
Nama Lengkap dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan

Nomor Dokumen : 0 8 1 1 2 0 1 8 0 0 0 8 9 9 2
Hanya diisi oleh
petugas BPKAD
NOP PBB Baru :

Tempat pembayaran BPHTB :

BANK JATENG No. Rek.
 SURAT SETORAN PAJAK DAERAH Lembar 2
BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN Untuk PPAT/Notaris
( SSPD-BPHTB ) sebagai arsip
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK
PEMERINTAH KABUPATEN PATI No. Daftar : 10105
PAJAK
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN Kode Bayar : 18110899218
ASET DAERAH KABUPATEN PATI
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)

A. 1. Nama Wajib Pajak : KASNI

2. NPWP : __.___.___._-___.___
3. Alamat Wajib Pajak : DK SAWO Blok/Kav/Nomor :
4. Kelurahan/Desa : GUNUNGSARI 5. RT/RW : 2 / 2 6. Kecamatan : BATANGAN
7. Kabupaten/Kota : PATI 8. Kode Pos : 59186

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 3 1 8 0 7 0 0 0 6 0 0 5 0 0 8 9 0

2. Letak tanah dan atau bangunan : JL KAMPUNG/PS D.61
3. Kelurahan/Desa : GUNUNGSARI 4. RT/RW : 002 / 02
5. Kecamatan : BATANGAN 6. Kabupaten/Kota : Kabupaten Pati
Penghitungan NJOP PBB
Luas NJOP PBB / m 2
Uraian (Diisi luas tanah dan atau bangunan yang haknya (Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya Luas x NJOP PBB / m2
diperoleh) perolehan hak/Tahun......)
Tanah (Bumi) 7 1.020 m2 9 27.000 11 27.540.000,00
Bangunan 8 48 m2 10 162.000 12 7.776.000,00
NJOP PBB : 13 35.316.000,00

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan : 0 5 14. Harga transaksi / Nilai pasar : Rp. 150.000.000,00
16. Nomor Sertifikat Tanah : M. 00678

C. PENGHITUNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak)

1. Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) memperhatikan nilai pada B.13 dan B.14 1 Rp. 150.000.000,00
2. Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2 Rp. 300.000.000,00
3. Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1-angka 2 3 Rp. 0,00
4. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 2.5% x angka 3 4 Rp. 0,00
5. Pengenaan 50% karena waris / Hibah Wasiat / pemberian hak pengelolaan*) % x angka 4 5 Rp.
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6 Rp. 0,00

D. Jumlah Setoran berdasarkan : (Beri tanda silang "X" pda kotak yang sesuai)
a. Penghitungan Wajib Pajak
b. SPTD/ SKPDKB/ SKPDKBT *) Nomor: ............................... Tanggal: .......................
c. Pengurangan dihitung sendiri menjadi : % berdasarkan Peraturan Bupati Nomor ..................................
d. ..........................
*) Coret yang tidak perlu

JUMLAH YANG DISETOR (dengan angka):

(dengan huruf) : Nihil
Rp. 0,00

MENGETAHUI :
Pati, tgl 08-11-2018
PPAT / NOTARIS DITERIMA OLEH :
Telah di Verifikasi : 08-11-2018
WAJIB PAJAK / PENYETOR
KABUPATEN PATI TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB KEPALA BIDANG PBB-P2 DAN BPHTB
Tanggal :

DODO SUBAGYO, SH., MM.

KASNI
CAMAT BATANGAN
Nama Lengkap dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan

Nomor Dokumen : 0 8 1 1 2 0 1 8 0 0 0 8 9 9 2
Hanya diisi oleh
petugas BPKAD
NOP PBB Baru :

Tempat pembayaran BPHTB :

BANK JATENG No. Rek.
 SURAT SETORAN PAJAK DAERAH Lembar 3
BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN Untuk Kepala Kantor
( SSPD-BPHTB ) Bidang Pertanahan
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK
PEMERINTAH KABUPATEN PATI No. Daftar : 10105
PAJAK
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN Kode Bayar : 18110899218
ASET DAERAH KABUPATEN PATI
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)

A. 1. Nama Wajib Pajak : KASNI

2. NPWP : __.___.___._-___.___
3. Alamat Wajib Pajak : DK SAWO Blok/Kav/Nomor :
4. Kelurahan/Desa : GUNUNGSARI 5. RT/RW : 2 / 2 6. Kecamatan : BATANGAN
7. Kabupaten/Kota : PATI 8. Kode Pos : 59186

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 3 1 8 0 7 0 0 0 6 0 0 5 0 0 8 9 0

2. Letak tanah dan atau bangunan : JL KAMPUNG/PS D.61
3. Kelurahan/Desa : GUNUNGSARI 4. RT/RW : 002 / 02
5. Kecamatan : BATANGAN 6. Kabupaten/Kota : Kabupaten Pati
Penghitungan NJOP PBB
Luas NJOP PBB / m 2
Uraian (Diisi luas tanah dan atau bangunan yang haknya (Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya Luas x NJOP PBB / m2
diperoleh) perolehan hak/Tahun......)
Tanah (Bumi) 7 1.020 m2 9 27.000 11 27.540.000,00
Bangunan 8 48 m2 10 162.000 12 7.776.000,00
NJOP PBB : 13 35.316.000,00

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan : 0 5 14. Harga transaksi / Nilai pasar : Rp. 150.000.000,00
16. Nomor Sertifikat Tanah : M. 00678

C. PENGHITUNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak)

1. Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) memperhatikan nilai pada B.13 dan B.14 1 Rp. 150.000.000,00
2. Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2 Rp. 300.000.000,00
3. Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1-angka 2 3 Rp. 0,00
4. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 2.5% x angka 3 4 Rp. 0,00
5. Pengenaan 50% karena waris / Hibah Wasiat / pemberian hak pengelolaan*) % x angka 4 5 Rp.
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6 Rp. 0,00

D. Jumlah Setoran berdasarkan : (Beri tanda silang "X" pda kotak yang sesuai)
a. Penghitungan Wajib Pajak
b. SPTD/ SKPDKB/ SKPDKBT *) Nomor: ............................... Tanggal: .......................
c. Pengurangan dihitung sendiri menjadi : % berdasarkan Peraturan Bupati Nomor ..................................
d. ..........................
*) Coret yang tidak perlu

JUMLAH YANG DISETOR (dengan angka):

(dengan huruf) : Nihil
Rp. 0,00

MENGETAHUI :
Pati, tgl 08-11-2018
PPAT / NOTARIS DITERIMA OLEH :
Telah di Verifikasi : 08-11-2018
WAJIB PAJAK / PENYETOR
KABUPATEN PATI TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB KEPALA BIDANG PBB-P2 DAN BPHTB
Tanggal :

DODO SUBAGYO, SH., MM.

KASNI
CAMAT BATANGAN
Nama Lengkap dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan

Nomor Dokumen : 0 8 1 1 2 0 1 8 0 0 0 8 9 9 2
Hanya diisi oleh
petugas BPKAD
NOP PBB Baru :

Tempat pembayaran BPHTB :

BANK JATENG No. Rek.
 SURAT SETORAN PAJAK DAERAH Lembar 4
BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN Untuk BPKAD
( SSPD-BPHTB ) dalam proses penelitian
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK
PEMERINTAH KABUPATEN PATI No. Daftar : 10105
PAJAK
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN Kode Bayar : 18110899218
ASET DAERAH KABUPATEN PATI
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)

A. 1. Nama Wajib Pajak : KASNI

2. NPWP : __.___.___._-___.___
3. Alamat Wajib Pajak : DK SAWO Blok/Kav/Nomor :
4. Kelurahan/Desa : GUNUNGSARI 5. RT/RW : 2 / 2 6. Kecamatan : BATANGAN
7. Kabupaten/Kota : PATI 8. Kode Pos : 59186

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 3 1 8 0 7 0 0 0 6 0 0 5 0 0 8 9 0

2. Letak tanah dan atau bangunan : JL KAMPUNG/PS D.61
3. Kelurahan/Desa : GUNUNGSARI 4. RT/RW : 002 / 02
5. Kecamatan : BATANGAN 6. Kabupaten/Kota : Kabupaten Pati
Penghitungan NJOP PBB
Luas NJOP PBB / m 2
Uraian (Diisi luas tanah dan atau bangunan yang haknya (Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya Luas x NJOP PBB / m2
diperoleh) perolehan hak/Tahun......)
Tanah (Bumi) 7 1.020 m2 9 27.000 11 27.540.000,00
Bangunan 8 48 m2 10 162.000 12 7.776.000,00
NJOP PBB : 13 35.316.000,00

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan : 0 5 14. Harga transaksi / Nilai pasar : Rp. 150.000.000,00
16. Nomor Sertifikat Tanah : M. 00678

C. PENGHITUNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak)

1. Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) memperhatikan nilai pada B.13 dan B.14 1 Rp. 150.000.000,00
2. Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2 Rp. 300.000.000,00
3. Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1-angka 2 3 Rp. 0,00
4. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 2.5% x angka 3 4 Rp. 0,00
5. Pengenaan 50% karena waris / Hibah Wasiat / pemberian hak pengelolaan*) % x angka 4 5 Rp.
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6 Rp. 0,00

D. Jumlah Setoran berdasarkan : (Beri tanda silang "X" pda kotak yang sesuai)
a. Penghitungan Wajib Pajak
b. SPTD/ SKPDKB/ SKPDKBT *) Nomor: ............................... Tanggal: .......................
c. Pengurangan dihitung sendiri menjadi : % berdasarkan Peraturan Bupati Nomor ..................................
d. ..........................
*) Coret yang tidak perlu

JUMLAH YANG DISETOR (dengan angka):

(dengan huruf) : Nihil
Rp. 0,00

MENGETAHUI :
Pati, tgl 08-11-2018
PPAT / NOTARIS DITERIMA OLEH :
Telah di Verifikasi : 08-11-2018
WAJIB PAJAK / PENYETOR
KABUPATEN PATI TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB KEPALA BIDANG PBB-P2 DAN BPHTB
Tanggal :

DODO SUBAGYO, SH., MM.

KASNI
CAMAT BATANGAN
Nama Lengkap dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan

Nomor Dokumen : 0 8 1 1 2 0 1 8 0 0 0 8 9 9 2
Hanya diisi oleh
petugas BPKAD
NOP PBB Baru :

Tempat pembayaran BPHTB :

BANK JATENG No. Rek.