INSTANSI PEMERINTAH Lembar ke-1 : untuk pimpinan

SMK Negeri 1 Boalemo

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

TAHUN 2017

DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : Moh. Azwar Butudoka NPWP : 16.261.300.4-822.000

2. Nomor KTP : 7502041412850003
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Boalemo, 14 Desember 1985
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. NIP : 19851214 201101 1 001
8. Pangkat : Penata muda Tk.1 Mulai tanggal 1-Oct-15
9. Jabatan : Guru Pertama Mulai tanggal 1-Dec-12
10. Unit Kerja : SMK Negeri 1 Boalemo
11. Alamat : :
- Kantor : Jl. Nani Wartabone Desa. Piloliyang Kab. Boalemo
Kode Pos 9 6 2 6 3
- Rumah : Perumahan Piloliyang Dusun III
Kabupaten Boalemo Kode Pos 9 6 2 6 3

12. No. Telepon : 085255448333

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. 145,000,000.00

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 274,000,000.00

I.3. SURAT BERHARGA Rp. -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 77,621,000.00

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. -

SUB TOTAL HARTA Rp. 496,621,000.00

I.6. HUTANG (-) Rp. -

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 496,621,000.00

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 47,276,600.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. -

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. -

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA Rp. 78,012,900.00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 125,289,500.00

(6)=(1+2+3+4+5)
II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.7.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 47,400,000.00
II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10,615,000.00

TOTAL PENGELUARAN (8) Rp. 58,015,000.00

PENGHASILAN BERSIH Rp. 67,274,500.00

(6) - (8)

Tilamuta, 3 Maret 2018

yang melaporkan

Moh. Azwar Butudoka

NIP 19851214 201101 1 001
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Atas Nama
Luas Bangunan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 tanah/bangunan 153 m² Dewiyanti 45,000,000.00 35,000,000.00

tanah/bangunan 270 m² Dewiyanti 150,000,000.00 110,000,000.00

2
<-- Silahkan insert di sini
JUMLAH 145,000,000.00

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Atas Nama / Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Alat Transportasi
Pembuatan Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 MOBIL TOYOTA RUSH 2013 Moh. Azwar Butudoka 240,000,000.00 150,000,000.00
DM2434AI/Honda/SPD MOTOR
2 MOTOR Riswanto Arsyad 18,000,000.00 15,000,000.00
SOLO/2007
3

5 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 258,000,000.00 165,000,000.00

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
 Atas Nama / Omzet per Tahun
No Jenis Usaha Jumlah/Satuan Nilai Saat Pelaporan (Rp)
Hubungan Keluarga (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH - -

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Harta Jumlah/Satuan
Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Gelang Dewiyanti 4 buah 19,250,000.00 24,000,000.00

2 Cincin Dewiyanti 10 buah 22,500,000.00 30,000,000.00

3 Giwang Dewiyanti 2 buah 3,150,000.00 5,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini

4 Alat Rumah Tangga Moh. Azwar Butudoka 1 set 70,000,000.00 50,000,000.00

I.3. .,
JUMLAH 114,900,000.00 109,000,000.00

SURAT BERHARGA

Atas Nama / Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat Pelaporan

No Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan <-- Silahkan insert di sini
Hubungan Keluarga % Kepemilikan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

I.4. 2
JUMLAH -

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

 Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan Dewiyanti Bank Mandiri 150-00-1330622-8 650,000.00
Dewiyanti (Muh. Furqan
2 Tabungan pensiun Bank Muamalat 81799000154 3,900,000.00
Butudoka)
Dewiyanti (Adiba Shakila
3 Tabungan pensiun Bank Muamalat 81799000155 2,300,000.00
Butudoka)
4 Tabungan Haji Moh. Azwar Butudoka Bank Muamalat 8170005513 25,503,000.00

5 Tabungan Haji Dewiyanti Bank Muamalat 8170003629 25,751,000.00

6 Tabungan Dewiyanti Bank Muamalat 8170001528 60,000.00

7 Tabungan Dewiyanti Bank Muamalat 8170006748 4,500,000.00

8 Tabungan Moh. Azwar Butudoka Bank Sulut 1502030011445 3,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini

9 Tabungan Dewiyanti Bank Sulut 01502030011411 8,900,000.00

10 Tabungan emas Moh. Azwar Butudoka Pengadaian 1168316620001772 2,500,000.00

I.5. 11 Tabungan Moh. Azwar Butudoka Bank Muamalat 8170000869 557,000.00

JUMLAH 77,621,000.00

PIUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)

I.6. 2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

HUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)

1
II. PENG 2 <-- Silahkan insert di sini

II.1. JUMLAH -

PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)

II.2. 33,722,400.00 3,924,000.00 13,086,440.00 3,456,240.00 47,276,600.00

JUMLAH 47,276,600.00

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

II.3. 2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3)

II.4. 2

JUMLAH -

PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih

 (1) (2) (3) (4)

II.5. 2

JUMLAH -

PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

No Nama Suami/Istri Pekerjaan Total Penghasilan Bersih

II.6 (1) (2) (3) (4)

1 Dewiyanti PNS 78,012,900.00

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1 PENGELUARAN RUTIN

No Jenis Pengeluaran Total Pengeluaran

(1) (2) (3)

1 Listrik 6,000,000.00

2 biaya sekolah 3,600,000.00

3 Biaya Hidup 30,000,000.00

4 Biaya tranportasi (BBM) 6,000,000.00

5 Angsuran Hutang -

5 Telpon 1,800,000.00

JUMLAH 47,400,000.00

II.7.2 PENGELUARAN LAINNYA

No Jenis Pengeluaran Total Pengeluaran

(1) (2) (4)

 1 Pajak kendaraan 3,300,000.00

2 PBB 115,000.00
Biaya tranportasi (BBM utk
3 2,400,000.00
rekreasi)
4 Perawatan kesehatan 1,200,000.00
Zakat, Infaq, Shodakoh,
5 1,200,000.00
Nyumbang
III.DATA 6 Rekreasi 2,400,000.00

III.1. JUMLAH 10,615,000.00

DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

III.2. (1) (2) (3) (4) (5)

Perum Piloliyang Kab.
Dewiyanti Langnga, 21 Februari 1986 Pinrang, 20 juni 2010 PNS
Boalemo

DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah <-- Silahkan insert di sini

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Muh. Furqan khalirurahman Perum Piloliyang Kab.
1 Gorontalo, 28 Maret 2011 Laki-Laki -
Butudoka Boalemo
Perum Piloliyang Kab.
2 Adiba Shakila Butudoka Gorontalo, 19 Oktober 2015 Perempuan -
Boalemo
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Moh. Azwar Butudoka

No KTP : 7502041412850003
Tempat/Tanggal Lahir : Boalemo, 14 Desember 1985
Pangkat/Jabatan : Penata muda Tk.1, Guru Pertama
Alamat : Perumahan Piloliyang Dusun III

Kabupaten Boalemo
NPWP : 16.261.300.4-822.000

Menyatakan bahwa:
1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan
kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002
tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak
saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai
Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta
kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan
ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun
paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Tilamuta, 3 Maret 2018

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Moh. Azwar Butudoka

NIP 19851214 201101 1 001
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

LEMBAR 1 (LHKASN1)
Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya

1 Instansi Pemerintah :
2 Tahun :
3 Data Pribadi :
4 Harta Kekayaan :

5 Tempat, tgl laporan :

Kotak Warna Kuning tidak perlu disi, akan isi secara otomatis apabila sheet LHKASN1 sudah diisi

LEMBAR 2 (LHKASN2)
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.2. HARTA BERGERAK

Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perikanan,
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.

1.2.1 Alat Transportasi :

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :

Kolom (5) :
Kolom (6) :

1.2.2 :

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

1.2. 3 :

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
 Kolom (6) :

I.3. SURAT BERHARGA

Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang dinilai
berdasarkan harga perolehan.

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.5. PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :

Kolom (4) :
Kolom (5) :

I.6. HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN
Pelapor, maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya
menjadi tanggung jawab ASN Pelapor
Kolom (1) :
Kolom (2) :

Kolom (3) :

Kolom (4) :
Kolom (5) :

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara berkala/rutin
selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1. Seperti Honor Narasumber
Honor Kegiatan/Tim, dsb.selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

 Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sew
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb. selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb selama 1 tah

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA (PER TAHUN)

Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas pekerjaan
atau hasil usahanya selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1. PENGELUARAN RUTIN

II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

sesuai dengan kondisi sebenarnya

Isilah nama Instansi Saudara

Diisi Tahun pada saat ASN melaporkan
No. 1 sd. 12 cukup jelas
Harta kekayaan adalah harta yang dimiliki oleh ASN yaitu harta pegawai, Isteri/Suami dan Anak
yang masih dalam tanggungan
Tuliskan kota dan tanggal melaporkan
ng tidak perlu disi, akan isi secara otomatis apabila sheet LHKASN1 sudah diisi

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
Nomor Urut
Jenis harta adalah Tanah dan/atau Bangunan serta lokasi dan tahun perolehan
cukup yang
Nama jelas tercantum di dalam bukti kepemilikan (sertifikat/Akte Jual beli/kwitansi) dan
sebutkan hubungan keluarga
Harga pada saat pembelian/diperoleh- total atau luas tanah kali harga beli per m2
luas tanah kali harga NJOP yg tertera pada SPT PBB tahun terakhir

HARTA BERGERAK
Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perikanan,
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.

Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, dan mesin dan tidak bermesin lainnya
Nomor Urut
Jenis harta bergerak dan tahun perolehan
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (BPKB/STNK) dan sebutkan hubungan
keluarga, Jika masih atas nama pihak lain tuliskan nama pembeli
Harga pada saat pembelian/diperoleh
Harga Pasaran saat dilaporkan

Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha

Lainnya (merupakan nilai harta yang dimiliki dalam usaha di atas)
Nomor Urut
Misal: Peternakan (Sapi), Perikanan (Ikan Lele dll), Perkebunan (Kelapa sawit), Usaha lainnya
(kontrakan rumah/kamar) dll.
Nama yang tercantum di dalam usaha dimaksud dan sebutkan hubungan keluarga
seperti Ekor, Ton/Kwintal, Kamar dan lain-lain
Harga saat membeli atau harga pasaran saat dilaporkan
Harga Pasaran saat dilaporkan

Harta Bergerak lainnya (Logam mulia, batu mulia, barang-barang seni dan antik, benda
bergerak lainnya)
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam kwitansi/bukti dan sebutkan hubungan keluarga
seperti Gram, Karat, dan lain-lain
Harga saat membeli
 Harga Pasaran saat dilaporkan

SURAT BERHARGA
Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang dinilai
berdasarkan harga perolehan.

Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam surat berharga dan sebutkan hubungan keluarga
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam Deposito, Giro,Tabungan, dan Kas lainnya
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas

PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
Nomor Urut
Nama pihak yang berhutang atau yang diberi pinjaman.
Nama Lembaga Keuangan (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu) yang
dijadikan media pemberian piutang (jika ada)
Cantumkan No rekening (jika ada).
cukup jelas

HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN
Pelapor, maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya
menjadi tanggung jawab ASN Pelapor
Nomor Urut
Nama Penerima Pinjaman atau Pemilik asset yang dibeli secara angsuran (baik a.n ASN
Pelapor, Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya) yang pembayarannya menjadi tanggung jawab
ASN Pelapor
Nama Pemberi Pinjaman/angsuran (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau
Individu)
Cantumkan No rekening (jika ada).
cukup jelas

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara berkala/rutin
selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1. Seperti Honor Narasumber,
Honor Kegiatan/Tim, dsb.selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb. selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb selama 1 tahun

PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA (PER TAHUN)

Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas pekerjaan
atau hasil usahanya selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1. PENGELUARAN RUTIN
Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air,
transportasi, dan biaya hidup lainnya selama 1 tahun ( per bulan kali 12)
II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA
Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya
pengobatan, dsb selama 1 tahun ( per bulan kali 12)