KEPADA

YTH. BUPATI MAMUJU UTARA

DI_
PASANGKAYU

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : MUSTIKA
TEMPAT TANGGAL LAHIR : PINRANG, 07 JULI 1989
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PREMPUAN
PENDIDIKAN : PROFESI NERS
JABATAN YANG DILAMAR : PERAWAT AHLI
ALAMAT/NO HP : DURIKUMBA DESA KAROSSA / 082387277003
DENGAN INI MENGAJUKKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR KIRANYA DAPAT
MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP
PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU TAHUN ANGGARAN 2018.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN,BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN SEBAGAI

BERIKUT:
1. KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018 2( DUA ) RANGKAP
2 PAS POTO LATAR MERAH UKURAN 3X4 CM DAN 4X6 CM MASING-MASING
SEBANYAK 3 LEMBAR.
3. FOTO COPI KTP DAN KARTU KELUARGA YANG MASIH BERLAKU YANG
DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 2
(DUA) RANGKAP.
4. FOTO COPY IJAZAH DAN TRASKRIP NILAI YANG TELAH DISAHKAN OLEH
PEJABAT BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP
5. FOTO COPI BUKTI AKREDITASI PERGURUANG TINGGI DAN BAN PT SEBANYAK
2( DUA) RANGKAP.
6. ASLI PRIN OUT FORLAP KEMENTRIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN
TINGGI 2(DUA) RANGKAP
7. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG DIKELUARKAN OLEH PIHAK
YANG BERWAJIB/POLRI
8. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER
9. SURAT PERNYATAAN YANG BERISI TENTANG
A. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
YANG TETAP, KARNA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DAN KEJAHATAN
B. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU DENGAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CALON PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI BUMN/BUMD DAN PEGAWAI SWASTA
C. TIDAK BERKEDUDUKANSEBAGAICALON PEGAWAI NEGERI/PEGAWAI
NEGERI
D. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH
E. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI
10. SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH KELUAR DARI PEMERINTAH KABUPATEN
MAMUJU UTARA MINIMAL 15 TAHUN KE DEPAN TERHITUNG MULAI SEJAK
TANGGAL MELAKSANAKAN TUGAS.

BESAR HARAPAN SAYA AGAR KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN

LAMARAN SAYA INI,SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PASANGKAYU, OKTOBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MUSTIKA
 SUAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : DIDI SLAMET
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : TAPALANG,31 JULI 1990
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : SALUBARANA DESA LARA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA,BAHWA SAYA:

1. . TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP,KARNA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
DAN KEJAHATAN
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
DENGAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI,ATAU DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI BUMN/BUMD DAN PEGAWAI SWASTA
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI/PEGAWAI NEGERI
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYA REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG
DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA,DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI
MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL PEMERINTAH,APA
BILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

DIDI SLAMET
 SUAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : DIDI SLAMET

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : TAPALANG,31 JULI 1990
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PENDIDIKAN : NERS
JABATAN YANG DILAMAR : PERAWAT AHLI
ALAMAT : SALUBARANA DESA LARA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SEBENAR-BENARNYA :

“TIDAK AKAN MENGAJUKKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN,SEKURANG-KURANGNYA SELAMA 15

(LIMA BELAS) TAHUN SEJAK PENGANKATAN SEBAGAI PNS ( TMT PNS ) DI LINGKUP PEMERINTAH
KABUPATEN MAMUJU UTARA”

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TAMPA TEKANAN MAUPUN
PAKSAAN DARI MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA
MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA,APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

PASANGKAYU, 9 OKTOBER 2018

YANG BUAT PERNYATAAN

DIDI SLAMET

DISETUJUI OLEH

ORANG TUA

BAPAK IBU

(……………..………) (……………………….)