IJIN KONSTRUKSI

Nomor Ijin: _________________________________

Lokasi Konstruski:_______________________________________________________ Tanggal dimulai proyek: _______________________
Koordinator Proyek: ____________________________________________________ Perkiraan durasi:_____________________________
Kontraktor: ___________________________________________________________ Tanggal berlaku ijin: __________________________
Supervisor: ____________________________________________________________ Telepon: ___________________________________

YA TDK KEGIATAN KONSTUKSI YA TDK KELOMPOK RISIKO

Type A Aktivitas inspeksi / non-invasif 1 Rendah

Type B Small scale, short duration, moderateto high levels 2 Menengah

Activity generates moderateto high level sofdust, requires greater 1 work shift Menengah-
Type C 3
forcompletion Tinggi

Type D Major duration and construction activity esrequiring consecutive work shifts 4 Tinggi

1. Gunakan metode untuk meminimalkan produksi debu dari operasi 1. Bersihkan area kerja setelah selesai proyek
CLASS I konstruksi.
2. Segera pasang kembali plafon yang dilepas untuk inspeksi visual
1. Menyediakan sarana (terpal plastik) untuk mencegah debu udara 1. Lap permukaan dengan desinfektan.
menyebar. 2. Masukkan limbah konstruksisebelum transportasi
2. Gunakan penyemprotan dengan kabut air untuk mengontrol debu dalam wadah tertutup rapat.
saat melakukan pemotongan 3. Pel basah dan / atau vakum dengan vacuum filter
CLASS II
3. Segel pintu yang tidak digunakan HEPA sebelum meninggalkan area kerja.
4. Blok dan tutup ventilasi udara 4. Lepas isolasi/ pasang kembali sistem HVAC di area
5. Pasang keset debu di pintu masuk dan keluar proyek konstruksi proyek
6. Lepas atau isolasi sistem HVAC di area proyek dilakukan
1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek dilaksanakan untuk 1. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai
mencegah kontaminasi pada sistem perpipaan proyek selesai dan sudah diinspeksi oleh Komite dan
2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, plywood) untuk menyegel Tim PPI dan sudah dibersihkan seluruhnya oleh
area dan memisahkan dengan area luar proyek atau gunaan metode Instalasi Sanitasi Lingkungan
kontrol tabung (gerobak dengan penutup plasik dan menghubungkan 2. Lepas material barier dengan hati-hati untuk
CLASS III (dengan saluran yang tersegel) dengan unit filtrasi udara yang meminimalkan penyebaran kotoran dan serpihan
dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek dimulai. dari sisa konstruksi
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area proyek dengan 3. Vakum area proyek dengan vacum yang dilengkapi
menggunakan sistem filtrasi udara dengan HEPA HEPA-filter
4. Masukkan limbah konstruksi ke dalam kontainer tertutup dan tertutup 4. Pel area dengan disinfektan
rapat sebelum transport 5. Lepas isolasi atau buka kembali sistem HVAC di area
Date 5. Tutup gerobak dan troli yang digunakan untuk transport material, proyek
apabila tidak ada penutup solid, gunakan penutup plastik yang diikat/
dilakban
Paraf

1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek dilaksanakan untuk 1. Jangan melepas barier dari area kerja sampai proyek
mencegah kontaminasi pada sistem perpipaan selesai diinspeksi oleh K3RS dan PPI dan sudah
CLASS IV 2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, plywood) untuk menyegel dibersihkan secara menyeluruh oleh Instalasi
area dan memisahkan dengan area luar proyek atau gunaan metode Sanitasi Lingkungan
kontrol tabung (gerobak dengan penutup plasik dan menghubungkan 2. Lepas material barier dengan hati-hati untuk
Tanggal (dengan saluran yang tersegel) dengan unit filtrasi udara yang meminimalkan penyebaran kotoran dan serpihan
dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek dimulai. dari sisa konstruksi
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area proyek dengan 3. Masukkan limbah konstruksi ke dalam kontainer
menggunakan sistem filtrasi udara dengan HEPA tertutup dan tertutup rapat sebelum transport
4. Segel lubang, pipa, dan retakan dengan baik 4. Tutup gerobak dan troli yang digunakan untuk
Paraf
5. Bangun sebuah anteroom dan mensyaratkan semua personal transport material, apabila tidak ada penutup solid,
sehingga mereka dapat divakum menggunakan vakum HEPA sebelum gunakan penutup plastik yang diikuat/ dilakban
keluar dari area proyek atau sediakan baju coverall yang dilepas 5. Vakum area proyek dengan vacum yang dilengkapi
sebelum keluar dari area proyek HEPA-filter
6. Mensyaratkan semua pekerja yang asuk ke area proyek untuk 6. Pel area dengan disinfektan
memakai penutup kaki. Penutup kaki harus dipakai setiap kali 7. Lepas isolasi atau buka kembali sistem HVAC di area
meninggalkan area proyek proyek
Persyaratan tambahan:

__________________________ _________________________ ___________________________________________________

Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Exceptions/additions to the permit are noted by
attached memoranda

Ijin diminta oleh: _________________________________________ Ijin dikeluarkan oleh: ______________________________________

Tanggal: _________ Tanggal: ___________