Anda di halaman 1dari 4

PELATIHAN PETUGAS HAJI YANG MENYERTAI JAMAAH HAJI

TAHUN 1438 H / 2017 M EMBARKASI MEDAN


TANGGAL 07 S.D 16 JUNI 2017
DI ASRAMA HAJI MEDAN

 NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………….

 TEMPAT / TGL LAHIR : …………………..…………………………………………………..

 PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………………

 NIP / PANGKAT / NRP : ………………………………………………………………………

 JABATAN DALAM KEDINASAN : ………………………………………………………………………

 ALAMAT KANTOR : ………………………………………………………………………

 ALAMAT RUMAH : ………………………………………………………………………

 NO. HP : ………………………………………………………………………

 E – MAIL : ………………………………………………………………………

 RIWAYAT PENDIDIKAN : 1. …………………………………………………………………..


2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………..

 RIWAYAT PEKERJAAN : 1. …………………………………………………………………..


2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………..

 MATERI : ………………………………………………………………………

MEDAN, JUNI 201

T P H I,

NIP.
PELATIHAN PETUGAS HAJI YANG MENYERTAI JAMAAH HAJI
TAHUN 1438 H / 2017 M EMBARKASI MEDAN
TANGGAL 07 S.D 16 JUNI 2017
DI ASRAMA HAJI MEDAN

 NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………….

 TEMPAT / TGL LAHIR : …………………..…………………………………………………..

 PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………………

 NIP / PANGKAT / NRP : ………………………………………………………………………

 JABATAN DALAM KEDINASAN : ………………………………………………………………………

 ALAMAT KANTOR : ………………………………………………………………………

 ALAMAT RUMAH : ………………………………………………………………………

 NO. HP : ………………………………………………………………………

 E – MAIL : ………………………………………………………………………

 RIWAYAT PENDIDIKAN : 1. …………………………………………………………………..


2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………..

 RIWAYAT PEKERJAAN : 1. …………………………………………………………………..


2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………..

 MATERI : ………………………………………………………………………

MEDAN, JUNI 2017

FASILITATOR,

NIP.
PELATIHAN PETUGAS HAJI YANG MENYERTAI JAMAAH HAJI
TAHUN 1438 H / 2017 M EMBARKASI MEDAN
TANGGAL 07 S.D 16 JUNI 2017
DI ASRAMA HAJI MEDAN

 NAMA LENGKAP : …………………………………………………………….……

 TEMPAT / TGL LAHIR : …………………..……………………………………….…….

 PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………………………………………………………

 NIP / PANGKAT / NRP : …………………………………………………………………

 JABATAN DALAM KEDINASAN : …………………………………………………………………

 ALAMAT KANTOR : …………………………………………………………………

 ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………………

 NO. HP : …………………………………………………………………

 E – MAIL : …………………………………………………………………

 JABATAN DALAM KEPANITIAAN : …………………………………………………………………

MEDAN, JUNI 2017

PANITIA,

NIP.
PELATIHAN PETUGAS HAJI YANG MENYERTAI JAMAAH HAJI
TAHUN 1438 H / 2017 M EMBARKASI MEDAN
TANGGAL 07 S.D 16 JUNI 2017
DI ASRAMA HAJI MEDAN

 NAMA LENGKAP : …………………………………………………………….……

 TEMPAT / TGL LAHIR : …………………..……………………………………….…….

 PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………………………………………………………

 NIP / PANGKAT / NRP : …………………………………………………………………

 JABATAN DALAM KEDINASAN : …………………………………………………………………

 ALAMAT KANTOR : …………………………………………………………………

 ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………………

 NO. HP : …………………………………………………………………

 E – MAIL : …………………………………………………………………

 JUDUL MATERI : …………………………………………………………………

MEDAN, JUNI 2017

MODERATOR,

NIP.

Anda mungkin juga menyukai