URJ KULIT – KELAMIN

BAB 1

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

1.1 Pengertian
Perubahan /gangguan epidermis dan atau dermis
Batasan Karakteristik
 Kerusakan lapisan kulit (dermis)
 Gangguan permukaan kulit (epidermis)
 Invasi struktur tubuh

1.2 Pengkajian Keperawatan

1.2.1 Data Subjektif
Wawancara
 Pasien mengatakan terjadi kerusakan kulit (luka) pada jari-jari
kanan semenjak 1 tahun yang lalu ( 2017) setelah kaki
kanannya mati rasa
1.2.2 Data Objektif
1.2.2.1 Pemeriksaan fisik
a. TTV
 Nadi
 Pernafasan
 Tekanan darah
 Suhu
b. Inspeksi
 Kulit mengalami hiperpigmentasi
 Gangguan pada bagian tubuh (ekstrimitas bawah)
 Kerusakan lapisan kulit (dermis)
 Gangguan permukaan kulit (epidermis)
c. Palpasi
 Kulit mengeras
 Kulit mengalami penebalan
d. Auskultasi
 Mengalami peningkatan pernafasan
1.2.2.2 Pemeriksaan Laboratorium
 BTA Positif
 1.2.2.3 Pemeriksaan Penunjang Lainnya
 Hb 7,7
 Leuko
 Trombo
 SGOT
 SGPT

1.3 Faktor yang Berhubungan

a. External
 Faktor mekanik missal alat yang dapat menimbulkan luka (laser,
hefri cauter)
 Substansi kimia (obat TCA)
b. Internal
 Defisit imunologi
 Perubsahan sensasi
 Perubahan pigmentasi

1.4 Diagnosa Keperawatan

 KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

1.5 NOC/Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 bulan kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas dan
pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan yang baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
 Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

1.6 NIC/Intervensi Keperawatan

 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan lembab
 Monitor kulit akan adanya lecet
 Oleskan lotion utau minyak atau baby oil pada daerah yang kering
dank eras
  Monitor aktifitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
 Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalam luka, karakteristik, warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi local
 Ajarkan pada keluarga tetntang luka dan perawatan luka
 Lakukan teknik perawatan luka denganteknik aseptic
 Anjurkan untuk mengurangi tekanan

1.7 Tindakan Keperawatan

1.7.1 Tindakan Mandiri ke Pasien
1.7.1.1 Pengkajian dengan mengukur TTV
 Nadi
 Pernafasan
 Tekanan darah
 Suhu
1.7.1.2 Menjelaskan Diagnosa Keperawatan
Menjelaskan ke pasien bahwa kerusakan pada kaki kanannya
disebabkan oleh karena kakinya yang mengalami mati rasa dan
tekanan dari alas kaki yang dipakai sehingga kalau terjadi lecet
tidak tersa akhirnya timbul luka
1.7.1.3 Tindakan
a. Menganjurkan untuk menjaga kebersihan dan kelembaban kulit
dengan memberikan lotion, minyak atau baby oil
b. Menganjurkan untuk selalu memakai alas kaki yang lembut
dan longgar serta menutup telapak kaki untuk menghindari
tekanan sehingga tidak terjadi lecet
c. Menganjurkan untuk tidak melakukan aktifitas berlebihan
d. Menganjurkan untuk tetap menjaga nutrisi yang baik (TKTP)
e. Melakukan observasi secara berkala setiap kali pasien kontrol
terhadap lukanya baik lokasi, kedalaman, karakteristik, warna
cairan, granulasi , jaringan nekrotik dan tanda-tanda infeksi
f. Memberikan contoh perawatan luka dengan teknik steril di RS
dan teknik aseptik jika di rumah baik pada pasien dan keluarga
1.7.2 Tindakan Kolaborasi untuk Pasien
a. Pemberian obat untuk Morbus Hansen (MDTL) selama 1 tahun
 1.7.3 Tindakan ke Keluarga
1.7.3.1 Tindakan Edukasi Pulang
a. Asuhan di rumah
Nanti kalau di rumah diteruskan ya seperti yang saya
sampaikan tadi yaitu :
 Harus menjaga kebersihan dan kelembaban kulit
dengan menganjurkan mandi 2 x/hari dan memakai
lotion atau minyak atau baby oil
 Sebaiknya selalu memakai alas kaki yang lembut dan
menutup seluruh jari untuk melindungi jari kaki
 Sebaiknya melatih kaki dengan merendam di air hangat
 Tetap melakukan aktifitas sehari-hari yang ringan
 Harus tetap bersosialisasi dengan banyak orang
b. Pemantauan/cek obat
Apakah dokter telah menjelaskan obat yang diteruskan
diminum di rumah
 Obat harus di minum obat secara teratur (selama 1
tahun ) dan tidak boleh terlewat
 Jika minum obat lupa harus segera kontrol waspada
terjadi reaksi
c. Jadwal Follow up
 Jangan lupa kontrol ya : jikaterjadi reaksi kontrol
seminggu sekali tapi jika tidak kontrol 2 minggu sekali
selama 1 tahun
d. Warning
 Jikaterjadi gejala atau muncul bercak baru warna
merah harus segera kontrol meskipun belum waktunya

1.8 Referensi
Dochterman, JM., & Bulechek, G.M. (2004). Nursing Intervention
Classification (NIC). (4 ed). St. Louis : Mosby

NANDA (2018) Nursing Diagnosis : Definitions & Classification

2018 – 2020. Philadelphia USA : NANDA International
 BAB II

STANDAR KOMUNIKASI EFEKTIF DIAGNOSA KEPERAWATAN

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

2.1 STANDAR PELAYANAN (SP) PERTEMUAN PERTAMA DENGAN

PASIEN

2.1.1 Orientasi°
2.1.1.1 Salam : Selamat pagi bapak, saya suster Nur Rofiatin yang merawat
bapak pagi ini
2.1.1.2 Evaluasi : Bagaimana perasaan /keluhan bapak pagi ini ?
Luka yang bapak derita sudah berapa lama?
2.1.1.3 Validasi : Apa yang sudah bapak berikan /lakukan?
2.1.1.4 Kontrak
a. Tindakan dan Tujuan : Baiklah saya akan memeriksa bapak
b. Waktu : waktunya tidak lama kok bapak kira-kira 10 – 15 menit saja
c. Tempat : Bapak sambil tiduran atau duduk saja silahkan

2.1.2 Kerja
2.1.2.1 Pengkajian
a. Baik saya akan ukur suhu bapak dulu ya, maaf saya bersihkan ketiaknya
kemudian kepit thermometer. Saya ukur nadinya oh…nadi bapak normal
yaitu 80x/mnt. Sayahitung pernafasan bapak dan normal juga yaitu 18
x/mnt. Sya ukur tensinya ya bapak, waktu saya pompa nanti akan terasa
sedikit sakit, sekarang saya turunkan dan hasilnya juga normal 130/70
mmHg. Saya ambil thermometer ya bapak dan hasilnya juga masih dalam
batas normal yaitu 37,5°C
b. Bapak, luka yang diderita ini sudah berapa lama ? dan pertama kali
timbulnya disebabkan karena apa atau cerita awalnya seperti apa coba
bapak jelaskan ke saya. Apakah bapak ada keturunan kencing manis atau
penyakit lain?
2.1.2.2 Diagnosa
Bapak, ternyata luka di kaki bapak itu disebabkab karena adanya mati rasa
sehingga bila terjadi tekanan yang lama atau gesekan yang bisa menyebabkan
lecet bapak tidak terasa
2.1.2.3 Tindakan Keperawatan
a.
2.1.3 Terminasi
2.1.3.1 Evaluasi Subjektif
2.1.3.2 Evaluasi Objektif
2.1.3.3 Rencana Tindak Lanjut Pasien
2.1.3.4 Rencana Tindak Lanjut Perawat
2.1.3.5 Salam