LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN

RASA AMAN DAN NYAMAN

A. Masalah Keperawatan

Gangguan rasa aman dan nyaman

B.Pengertian

a.Pengertian aman dan nyaman

Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau

bisajuga keadaan aman dan tentram (Potter & Perry, 2011).Nyaman adalah suatu

keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasarmanusia yaitu kebutuhan akan

ketentraman (suatu kepuasan yangmeningkatkan penampilan sehari-hari),

kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi),dan transenden (keadaan tentang sesuatu

yang melebihi masalah dan nyeri) (Potter & Perry, 2011).

b.Pengertian nyeri

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang

tidakmenyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial

(Smatzler & Bare, 2012). Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman

emosional yangtidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang

aktual ataupotensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana

terjadikerusakan IASP (Potter & Perry, 2011).Nyeri adalah perasaan yang tidak

nyaman yang sangat subjektif danhanya orang yang mengalaminya yang dapat

menjelaskan dan mengevaluasiperasaan tersebut (Long, 1996)Secara umum

 nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman,baik ringan maupun

berat (Priharjo, 1992)

c.Klasifikasi nyeri

Nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan berdasarkan

pada tempat,sifatberat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan.

a.Nyeri berdasarkan tempatnya :

1.Pheriperal pain : nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnyapada kulit,

mukosa.

2.Deep pain : nyeri yang terasa pada permukaan tubuh ang lebih dalamatau pada

organ-organ tubuh visceral.

3.Refered pain : nyeri dalam yang disebabkan karena penyakitorgan/struktur

dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh didaerah

yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.

4.Centrai pain : nyeri ang terjadi karena perangsangan pada sistem sarafpusat,

spinal cord, batang otak, thalamus, dan lainnya.

b.Nyeri berdasarkan sifatnya :

1. Incidental pain : nyeri tumbuh sewaktu-waktu lalu hilang.

2. Steady pain : nyeri yang timbul dan menetap dirasakan dan dalamwaktu

yang lama.

3. Paroxymal pain : nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuatsekali.

Nyeri tersebut biasana menetap kurang lebih 10-15 menit, lalu

menghilang kemudian timbul lagi.

c.Nyeri berdasarkan berat ringannya

 1.Nyeri ringan : nyeri dengan intensitas rendah

2.Nyeri sedang : nyeri yang menimbulkan reaksi

3.Nyeri berat : nyeri dengan intensitas yang tinggi

d.Nyeri berdasarkan waktu lamina serangan

1.Nyeri akut : nyeri yang dirasakan dalam waktu singkat dan berakhirkurang

dari enam bulan, sember dan daerah nyeri diketahui

denganjelas.Rasa nyeri mungkin sebab akibat dari

luka,seperti luka oprasiataupun pada suatu penyakit

arteriosclerosis pada arteri koroner.

2.Nyeri kronis : nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyerikronis

polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan

bahkanbertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri

timbul denganperiode yang diselingi interval bebas dari

nyeri lalu timbul kembalilagi nyeri,dan begitu seterusnya.

Ada pula pola nyeri kronis yangkonstan, artinya rasa neri

yang dirasakan secara terus-menerus,semakin lama semakin

meningkat intensitasnya walaupun telahdiberikan

pengobatan. Misalnya, nyeri karena neoplasma.

d.Faktor-faktor penyebab nyeri

1.Stimulus Mekanik disebabkan adanya suatu penegangan akanpenekanan

jaringan.

2.Stimulus Kimiawidisebabkan oleh bahan kimia.

 3.Stimulus Thermaladanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrimpanas

yang dipersepsikan sebagai nyeri 44°C - 46°C.

4.Stimulus Neurologikdisebabkan karena kerusakan jaringan saraf.

5.Stimulus Psikologikadalah nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yangbersifat

psikologis.

6.Stimulus Elektrikdisebabkan oleh aliran listrik.

C.Gejala Dan Tanda

a.Nyeri Akut (Carpenito, 2012)

1.Mayor :

Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan tentang kualitas

nyeri dan intensitasnya

2.Minor :

a.Tekanan darah meningkat

b.Nadi meningkat

c.Pernafasan meningkat

d.Diaphoresis

e.Pupil dilatasi

f.Posisi berhati-hati

g.Raut wajah kesakitan

h.Menangis, merintih

b.Nyeri Kronis (Carpenito, 2012)

1.Mayor :

Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan.

2.Minor :

a.Gangguan hubungan social dan keluarga.

b.Peka rangsangan

c.Ketidakaktifan fisik dan imobilitas

d.Depresi

e.Menggosok kebagian yang nyeri.

f.Ansietas

g.Tampak lunglai

h.Berfokus pada diri sendiri

i.Tegangan otot rangka

j.Preokupasi somatic

k.Agitasi

l.Keletihan

m.Penurunan libido

n.Gelisah
D.Patway

Stimulus mekanik Stimulus kimiawi Stimulus thernal Stimulus neurologik

Stimulus psikologi Stimulus elektrik

Pelepasan mediator biokimia (prostagladin, bradikinin,

hiataminim, substensi P)

Nocicceptor menerima rangsangan

Nyeri

Nyeri akut Nyeri kronis

Meringis kesakitan merasa cemas dan takut akan

penyakitnya

Gangguan rasa aman dan nyeri

E.Pemerikasaan Diagnostik

a.Pemeriksaan laboratorium klinik

b.Sinar – X (Rontgen)

c.CT-Scan

d.MRI

F.Penatalakasanaan Medis

a.Pemberian obat analgesik

Pemberian obat analgesik, yang dilakukan guna mengganggu danmemblok

transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan caramengurangi

nyeri. Jenis analgesiknya adalah narkotika dan bukannarkotika. Jenis narkotika

digunakan untuk menurunkan tekanan darah danmenimbulkan depresi pada

fungsi vital,seperti respirasi. Jenis bukannarkotika yang paling banyak

ditemukan dimasyarakat adalah aspirin,asetaminofen, dan bahan antiinflamasi

nosteroid. Golongan aspirin

(asetysalicylic acid) digunakan untuk memblok rangsangan pada sentraldan

perifer,kemungkinan menghambat sintesis prostaglandin yangmemiliki khasiat

setelah 15-20 menit dengan efek puncak obat sekitar 1-2jam. Aspirin juga

menghambat agregasi trombosit dan antagonis lemahterhadap vitamin K,

sehingga dapat meningkatkan waktu peredaran darahdan protombin bila

diberikan dalam dosis yang tinggi. Golonganasetaminofen sama seperti

aspirin,akan tetapi tidak menimbulkanperubahan kadar protombin dan jenis

Nonsteroid Anti Inflammatory Drugs(NSAID), juga dapat menghambat

prostaglandin dan dosis rendah dapatberfungsi sebagai analgesi.Kelompok obat

 ini meliputi ibuprofen,mefenamic acid, fenoprofen, naprofen, zomepirac, dan

lain-lain. Jenis Obat Analgesi

Jenis Obat Analgesik

Nama Generik Nama Dosis Cara Serangan Puncak Lama

khasia
dagang pemberian
t
Morphin - 5-20 SC,IM 5-10 60 menit 4-6
mg.3-4 menit jam
jam
Codein sulfat - 15-60 SC,PO 5-30 30-60 3-4
mg,per 3- menit menit jam
4 jam
Hydromorphone Dilaudid 2-4 mg IV, IM, 5-15 1 jam 4-6
hydrocloride per 4-6 SC, PO menit jam
jam

Meperidine Demeral 50-150 IV, IM, 10-15 30-60 2-4

hydrocloride mg per SC, PO menit menit jam
3-4
jam

Methadone Dolophine 2,5-10 IM, SC, 10 menit 1-2 jam 4-6

mg per PO jam
3-4
jam

Pentazocine Talwin 50-100 PO

mg per
3-4
jam
b.Pemberian stimululator listrik

Pemberian stimululator listrik, yaitu dengan memblok ataumengubh

stimulus nyeri dengan stimulus yang kurang dirasaka.Bentukstimulator

metode stimulus listrik meliputi :

a)Transcutaneus electrical stimulator(TENS), digunakan

untukmengendalikan stimulus manual daerah nyeri tertentu

denganmenempatkan beberapa electrode diluar.

b)Percutaneus implanted spinal cord epidural stimulatormerupakan

alatstimulator sumsum tulang belakang dan epidural yang diimplankan

dibawahkulit dengan transitor timah penerima yang dimasukan

kedalamkulit pada daerah epidural dan columna vertebrae.

c)Stimulator columna vertebrae, sebuah stimulator dengan stimulus

alatpenerima transistor dicangkok melalui kantong kulit intraclavicula

atauabdomen, yaitu electrode ditanam melalui pembedahan pada

dorsumsumsum tulang belakang

 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaannyeri yang

efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dandirasakan secara

berbeda pada masing-masing individu, maka perlu dikajisemua faktor yang

mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis,emosional, dan

sosiokultural. Pengkajian dapat dilakukan dengan PQRST :

P (provoking) atau pemicu, yaitu faktor yang memicu timbulnya nyeri,

Q (quality) atau kualitas dari nyeri, apakah tajam, tumpul, atau tersayat,

R (region) atau daerah, yaitu daerah perjalanan nyeri,

S (severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri,

T (time) atau waktu adalah lama/waktu serangan atau frekunsi nyeri.

a.Riwayat Nyeri

1.Lokasi

Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk

menunjukan area nyerinya.

2.Intensitas nyeri

Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode mudah dan terpercaya

untuk menentukan intensitas nyeri klien.Skala nyeri menurut Hayward

(1975)

0: tidak nyeri

1 – 3: nyeri ringan
 4 – 6: nyeri sedang

7 – 9: sangat nyeri, tapi masih bisa dikontrol

10: sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol

3.Kualitas nyeri

Minta pasien untuk menjelaskan nyeri yang dirasakan, apakah seperti

dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk, dan sebagainya

4.Pola nyeri

Pola nyeri meliputi waktu, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri.

5.Faktor presipitasi

Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu timbulnya nyeri.Seperti aktivitas

fisik yang berat dapat memicu timbulnya nyeri dada.Selain itu, lingkungan,

stresor fisik, dan emosional juga dapat memicu timbulnya nyeri.

6.Gejala yang menyertai

Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare.Gejala tersebut dapat

disebabkan oleh awitan nyeri atau nyeri itu sendiri.

7.Pengaruh pada aktivitas sehari-hari

Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas klienakan

membantu memahami perspektif klien tentang nyeri. Beberapaaspek

kehidupan yang dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan,konsentrasi,

pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan,aktivitas di rumah,

aktivitas di waktu senggang, serta status emosional.

8.Sumber koping
 Setiap individu memiliki strstegi koping yang berbeda-beda

dalammenghadapi nyeri.Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh

pengalamannyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya.

9.Respons afektif

Respons afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada

situasi,derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak

faktorlainnya. Perlu dikaji adanya ansietas, takut, lelah, depresi, atau

perasaangagal pada diri klien.

b.Observasi respons prilaku dan fisiologis

Banyak respon nonverbal yang bisa dijadikan indikator nyeri.Salahsatu yang

paling utama adalah ekspresi wajah.Perilaku seperti menutupmata rapat-rapat

atau membukanya lebar-lebar, menggigit bibir bawah, danseringai wajah dapat

mengindikasikan nyeri. Selain ekspresi wajah responsnyeri dapat berupa

vokalisasi (mengerang, menangis, berteriak), mobilisasibagian tubuh yang

mengalami nyeri, gerakan tubuh tanpa tujuan(menendang-nendang, membolak-

balikan tubuh di kasur), dll.

Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung padasumber

dan durasi nyeri.Pada awal nyeri akut, respons fisiologis dapatmeliputi

peningkatan tekanan darah, nadi dan pernafasan, diaphoresis sertadilatasi pupil

akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis. Jika nyeriberlangsung lama dan

saraf simpatis telah beradaprasi, respon fisiologistersebut mungkin akan

berkurang atau mungkin tidak ada

II.Daftar Diagnosis Keperawatan

a.Nyeri akut

b.Nyeri kronis

III.Intervensi Keperawatan

Hari/Tang Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional

gal/Jam Keperawatan

Nyeri akut Setelahdilakukan 1. Kaji tingkat 1. Dengan

Tindakankeperawat nyeri Mengetahuiti
an 2. BerikanInform ngkat
selama ... x 24 asi tentang nyeridapat
jam,diharapakan nyeri diketahuitera
nyeri berkurang 3. Ajarkan teknik pi yang
dengan kriteria: Relaksasi tepatdiberika
-Pasienmengenal 4. Tingkatkan n.
Reaksiserangan tidur/istirahat 2. Klien lebih
nyeri yang cukup Memahamite
-Pasien 5. Kolaborasi ntang nyeri
melaporkan dalam dancara
nyeri dapat pemberian mengatasiny
dikendalikan analgetik yang a.
-Frekuensinyeri tepat sesuai 3. Relaksai
Menjadiringan dengan resep dapat
6. Periksa vital mengurag
sign sebelum 4. Istirahat
dan sesudah yang
pemberian cukup dapat
analgeti menurunkan
kecemasan
dan
mengurangi
nyeri
5. Analgetik
dapat
menurunkan
rasanyeri
6. Untuk
mengetahui
perkemban
gan
kondisi
klien.
Nyeri kronis Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Dengan
tindakan keperawa Nyeri mengetahui
tan selama ... x 24 2. Kontrol faktor- tingkat nyeri
jam, diharapakan faktor dapat
nyeri berkurang lingkungan diketahui
dengan kriteria: yang dapat terapi yang
-Pasien mengenal mempengaruhi tepat
Factor penyebab respon pasien diberikan.
-Pasien mengenal terhadap 2. Dengan
Reaksi serangan ketidaknyaman mengpntrol
nyeri an faktor
-Pasien mengenali 3. Ajarkan teknik penyebab
gejala nyeri relaksasi dan dapat
-Pasien melaporkan distraksi mencegah
Nyeri dapat diken 4. Perhatikan tipe timbulnya
dalikan dan sumber nyeri
-Frekuensi nyeri nyeri 3. Relaksasi
ringan 5. Tingkatkanistira dapat
-Pasien merasa hat atau mengurangi
nyaman tidur untuk nyeri.
memfasilitasi 4. Dengan
manajemen mengetahui
nyeri tipe
6. Kolaborasi nyeri
dalam 5. Istirahat
pemberian yang
analgetik cukup dapat
7. Periksa tanda- menurunkan
tanda vital kecemasan
sebelum dan dan
sesudah mengurangi
pemberian nyeri
analgesik 6. Analgetik
dapat
menurunkan
rasa
nyeri
7. Untuk
mengetahui
perkembanga
n
kondisi klien
 IV. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi.

V. Evaluasi

Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasiproses

dievaluasi setiap selesai melakukan perasat dan evaluasi hasil

berdasarkanrumusan tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan

acauan tentangperencanaan lanjutan terhadap masalah nyeri yang dialami oleh

pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13.

Jakarta: EGC.

Herdman, T Heather. 2012. Diagnosis KeperawatanDefinisi dan Klasifikasi.

Jakarta: EGC.

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Mubarak, W.I., Chayatin, Nurul. 2011. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia:

Teori &Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC.

Potter, Patricia A., Perry, Anne Griffin. 2010. Buku Ajar Fundamental

Keperawatan: Konsep, Proses Dan Praktik Edisi 4. Jakarta : EGC