Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARINGIN
Jl. Raya Waringin Desawaringin Kec. Palasah (0233)884889

Dokumen Bukti Mutasi Barang


Nomor :
Atas Permintaan / Perintah / Pemenuhan Surat Pesanan dari Sub Unit
Nomor : Tanggal :
Diberikan Kepada : Alamat :

Jumlah
No Nama Barang Satuan keterangan
Permintaan Pengeluaran

Mengetahui, Waringin,
Kepala UPTD PKM Waringin Dokter Puskesmas Pengelola Obat Yang Menerima

Edi Kusnadi, SKM. dr. Elis Sumartini Heri Maulana Rusliawan ___________________
NIP. 19650318 198703 1 016 NIP. 19810401 201101 2 002 NIP. 19841230 200801 1 009 NIP.
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAN OBAT ( LPLPO )
SUB UNIT PUSKESMAS WARINGIN

SUB UNIT : Dokumen Nomor Tanggal

PUSKESMAS : WARINGIN

KECAMATAN : PALASAH

KABUPATEN : MAJALENGKA PELAPORAN BULAN :

PROVINSI : JAWA BARAT PERMINTAAN BULAN :

Stok Stok
No Nama Barang Satuan Penerimaan Persediaan Pemakaian Permintaan Pemberian
Awal Akhir

Mengetahui,
Kepala UPTD PKM Waringin Dokter Puskesmas Pengelola Obat Petugas Sub Unit

Edi Kusnadi, SKM. dr. Elis Sumartini Heri Maulana Rusliawan ____________________
NIP. 19650318 198703 1 016 NIP. 19810401 201101 2 002 NIP. 19841230 200801 1 009 NIP.