Anda di halaman 1dari 5

PERSYARATAN BANTUAN BEASISWA

UNTUK MAHASISWA S-1 /D-4 /D3


PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH 2018

')

1. Surat Permohonan/Usulan diserahkan secara langsung atau tidak langsung melalui

lembaga pendidika, (contoh terlampir);

2. Biodata Pribadi (contoh terlampir);

3. Fotocopy KTP Pemohon;

4. Fotocopy Kartu Mahasiswa;

5. surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (Rektor/Dekan/Ketua

program studi) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan masih aktif kuliah dan

tercatat sebagai matrasiswa di perguruan tinggi tersebut;

6. Fotocopy Buku Rekening (No. Rekening dan Nama Bank harus jeras) pada Bank Kalteng

dan dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenang;

7. IPK (Transkrip Nilai/KHS) (untulK mahasiswa bukan tahun per,tama), dan atau untuk

mahasiswa tahun pertama melampirkan Kartu Rencasa Studi (KRS);

8. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebany ak 2 lembar (latar belakang biru dengan

memakai kemeja putih).

(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 7 tersebut dI atas


di jilid rapi dan dibuat sampulnya)
PERMOHONAN BANTUAN
UNTUK MAHASISWA S-1 /D-4 /D3
PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH 2018

NAMA MAHASISWA : ANGGUN MULIA NINGSIH

NIM : 16.71.017116

JENJANG PROGRAM : D-III

MAHASISWA TAHUN KE : III

PROGRAM STUDI : FARMASI

JURUSAN : FARMASI

PERGURUAN TINGGI : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH


PALANGKARAYA

IPK : 3.24

ALAMAT PERG. TINGGI : JL. RTA MILONO KM 1,5 PALANGKA RAYA

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan


Bantuan Beasiewa S1/D4/D3 Tahun Anggaran 2018
BIODATA PRIBADI
BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1 /D-4 /D3

1. Nama Mahasiswa : ANGGUN MULIA NINGSIH


2. NIM : 16.71.017116
3. Tempat Tanggal Lahir : Baru, 13-10-1998
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Nama Ibu Kanduug : EMILDA WIGUNA
6. Indeks Prestasi (IPK) : 3.24
7. Jenjang Program : D-III
8. Semester/Tahun Ke : V/III
9. Program Studi : FARMASI
10. Jurusan : FARMASI
11. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Palangkaraya
b. Status Perguruan Tinggi : Swasta
c. Akreditasi Program Studi :B
d. Alamat Perguruan Tinggi : Jl. RTA Milono KM 1,5 Palangkaraya
12. Alamat Mahasiswa : Jl. G. Obos IX No. 04
13. Telp/HP Mahasiswa : 082218499118
14. Email : anggunmulia7@gmail.com

Palangkaraya, 29 November 2018

Yang membuat

(ANGGUN MULIA NINGSIH)


Palangka Raya, 29 November 2018
Kepada
Nomor : Lepas
Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah
Sifat : Biasa
Up. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1(Satu) berkas
Provinsi Kalimantan Tengah
Perihal : Mohon Bantuan Beasiswa
di-
Untuk Mahasiswa S-1/D4/D3.
Palangka Raya
Program Bidik Midi Kalteng Berkah
Tahun 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


1. Nama Mahasiswa : ANGGUN MULIA NINGSIH
2. NIM : 16.71.017116
3. Jenjang Program : D-III
4. Program Studi : FARMASI
5. Jurusan : FARMASI
6. Perguman Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggl : Universitas Muhammadiyah Palangkaraya
b. Status Perguruan Tinggi : Swasta
c. Akreditasi Program Studi : B
7. Tahun Mulai kuliah : 2016
8. Alamat Mahasiswa : Jl. G. Obos IX No. 04
9. Alamat Orang Tua : Jl. Hilir Sper Buntok
10. Telp/HP Mahasiswa : 082218499118
11. Asal Daerah/Kab/Kota : BARITO SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk Mahasiswa S-1


/D4/D3 Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2018.

Sebagai bahan pertirnbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya lampirkan
berkas persyaratan sebagai berikut :

1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
4. Surat Keterangan Aktif Ku1iah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor
universitas/ketua program) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan tercatat
sebagai mahasiswa di perguruan tinggi tersebut;
5. Fotocopy Buku Rekening pada BPK ( Kalteng dan dilegalisir oleh pejabat Bank
yang berkewenangan;
6. IPK (Trankirip Nilai) dan atau Kartu Rencana studi (KRS);
7. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang biru dengan
memakai kemeja putih).

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak
Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai

ANGGUN MULIA NINGSIH


NIM. 16.71.017116

Keterangan : *) coret/di delete yang tidak perlu dan sesuaikan.