PANDUAN

SURGICAL SAFETY
CHECKLIST
TAHUN 2018

Jalan Mahakam no 147-149 Kota

Telp: (0342)4559741
Email:rsia.tanjungsari.blitar@gmail.com

I
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
TANJUNGSARI
NOMOR: /PER/DIR/VIII/2018
TENTANG
PANDUAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan

Kamar Operasi diperlukan standarisasi penilaian
status fisiologis pasien yang akan mendapatkan
pelayanan di kamar operasi Rumah Sakit Ibu
dan Anak Tanjungsari, perlu mengatur Panduan
Surgical Safety Checklist di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Tanjungsari;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada
huruf a, diatas perlu ditetapkan Panduan
Surgical Safety Checklist di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Tanjungsari dengan Peraturan
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tanjungsari.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29
tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

II
 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

Memperhatikan: 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak

Tanjungsari Blitar Nomor ………………………………
tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Ibu dan
Anak Tanjungsari.
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tanjungsari Blitar Nomor 005/BST/SK/VII/2017
tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Ibu
dan Anak Tanjungsari.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK TANJUNGSARI TENTANG PANDUAN SURGICAL
SAFETY CHECLIST DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
TANJUNGSARI.
Pasal 1
: Panduan Surgical Safety Checklist di Rumah Sakit

III
Ibu dan Anak Tanjungsari digunakan sebagai acuan
dalam penilaian status fisiologis pasien sebelum
tindakan pembedahan di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tanjungsari.
Pasal 2
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : 5 Maret 2018
DIREKTUR RSIA TANJUNGSARI

dr. Gabriel Arni Sabbatina

IV
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang

Maha Esa bahwa atas rahmat dan Karunia-Nya, Panduan Surgical
Safety Checklist dapat diselesaikan. Kami berharap panduan ini
dapat membantu pimpinan dan staf rumah sakit dalam
melakukan pelayanan. Pihak rumah sakit dapat menerapkan
panduan ini sesuai dengan kemampuan rumah sakit. Panduan ini
senantiasa akan disesuaikan dengan perkembangan ilmu dan
teknologi serta kebijakan dan peraturan program yang berlaku.
Tidak lupa kami mengucapkan terimakasih kepada pihak
yang telah membantu sehingga Panduan Surgical Safety Checklist
ini dapat disusun. Kami menyadari pula bahwa masih banyak
keterbatasan dan kendala serta permasalahan yang perlu
diantisipasi dalam upaya mengimplementasikan panduan ini, oleh
karena itu kami mengharapkan saran perbaikan, sumbangan
pemikiran, kritik serta saran untuk lebih meyempurnakan buku
panduan ini.
Akhir kata kami mengharapkan panduan ini dapat
bermanfaat dan diimplementasikan dalam memberikan pelayanan
bagi pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar.

Blitar, Maret 2018

Tim Penyusun

V
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...........................................................................IV

DAFTAR ISI......................................................................................V
BAB I DEFINISI ................................................................................1
A.DEFINISI............................................................................................. 1
B.TUJUAN.............................................................................................. 1
BAB II RUANG LINGKUP ...................................................................2
BAB III TATA LAKSANA ....................................................................3
BAB IVDOKUMENTASI......................................................................5

VI
Lampiran (1)
Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Tanjungsari
Nomor : /PER/DIR/VIII/2017
Tentang :Panduan Surgical Safety Checklist Di Rumah Sakit
Ibu Dan Anak Tanjungsari

BAB I
DEFINISI

A. DEFINISI
Surgical Safety Checklist merupakan penjabaran dari
sepuluh hal penting tersebut yang diterjemahkan dalam bentuk
formulir yang diisi dengan melakukan ceklist. Ceklist tersebut
sudah baku dari WHO yang merupakan alat komuniaksi yang
praktis dan sederhana dalam memastikan keselamatan pasien
pada tahap preoperative, intraoperatif, dan pasca operatif,
dilakukan tepat waktu dan menunjukkan manfaat yang lebih
baik bagi keselamatan pasien (WHO:2008).
Surgical Safety Checklist di kamar bedah digunakan melalui
3 tahap, masing-masing sesuai dengan alur waktu yaitu:
sebelum induksi anestesi (Sign In), sebelum insisi kulit (Time
Out) dan sebelum mengeluarkan pasien dari ruang operasi
(Sign Out).

B. TUJUAN
1. Tuiuan Umum
Tujuan utama prograın ini adalah menciptakan perilaku
tim pembedahan dan lingkungan pembedahan yang aman
bagi pasien. Sehingga tercipta pembedahan yang aman,
anesthesi yang aman, perawatan yang aman hingga
terwujud keselamatan pasien yang maksimal.

1
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah terjadinya medical error di kamar
operasi yang meliputi :
1. salah prosedur
2. salah pasien
3. salah lokasi insisi
4. salah pemberian obat
5. mengurangi risiko cidera pasien akibat luka tekan,
hipotermi, luka bakar
6. risiko terjadi infeksi karena luka operasi
b. Mencegah kegagalan tindakan yang telah
direncanakan
3. Menciptakan komunikasi yang efektif pada tim bedah
4. Mendorong perilaku sebagai teamwork
5. Berdisiplin dalam tim

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelaksanaan prosedur keselamatan bedah, dilakukan oleh

team work di kamar operasi yang terdiri dari:
1. Ahli bedah
2. Ahli anastesi
3. Perawat anastesi
4. perawat instrument
5. perawat asisten
6. Perawat sirkulasi

3
 BAB III
TATA LAKSANA

Pemeriksaan pasien di Kamar Operasi menurut Keselamatan

Pembedahan (Surgical Safety) dilakukan dalam tiga tahap,
yaitu :
1. TATA LAKSANA SIGN IN
Sign In merupakan tahap pertama Saat pasien tiba di
Ruang terima Kamar Operasi, Sebelum dilakukan induksi
anestesi tim bedah harus hadir, tetapi bila tidak
memungkinkan. minimal ada kehadiran ahli anestesi dan
perawat untuk melakukan beberapa pemeriksaan terhadap
kondisi pasien dan Sarana pendukung pembedahan.Pada
tahap ini yang dilakukan pengecekan adalah :
a. Identitas pasien
Tim bedah meminta kepada pasien dan atau
keluarganya menyatakan secara lisan nama
lengkap pasien, tanggal lahir/ alamat, dan
menyatakan tindakan apa yang akan dilakukan
pada bagian tubuhnya.
b. Persetujuan operasi/ Informed consent
Tim bedah menanyakan tentang persetujuan serta
apakah informasi yang diberikan pasien dan
keluarga sesuai dengan data yang ada dalam
catatan Rekarn Medis dan gelang identitas pasien.
Apabila pasien dalam keadaan Gawat darurat,
atau merupakan pasien anak-anak atau pasien
yang tidak mampu untuk berkomunikasi dengan
baik. maka pernyataan bisa diwakilkan oleh orang
tua, atau wali pasien / keluarga.
c. Lokasi Operasi/ Penandaan Daerah Operasi
Pemberian tanda lokasi pembedahan diberikan

4
 Penandaan dilakukan terutama dalam kasus yang
melibatkan perbedaan kanan atau kiri, struktur
atau tingkat, misalnya jari tertentu, kaki, ruas
tulang belakang. Penandaan dilakukan dengan
menggunakan tinta permanen yang bisa dilihat
pada Saat dilakukan desinfeksi pada area operasi.
Penandaan dilakukan dengan menggunakan √
d. Pemeriksaan Kelengkapan Anestesi
Pengecekkan kelengkapan anestesi disini meliputi,
keamanan Obat anestesi yang akan diberikan pada
pasien, tersedianya Obat- Obat anestesi, peralatan
anestesi yang berfungsi dengan baik. peralatan
bantuan pernafasan berfungsi dengan balk, tersedia
gas-gas anestesi yaitu Oksigen dan N20, agen
inhalasi, suction, tersedianya alat dan Obat
emergency. Alat Pulse Oxymetry harus terapasang
dan berfungsi dengan baik. sebelum dilakukan
tindakan induksi anestesi. Pembacaan basil pulse
oymetry, yaitu denyut nadi dan saturasi oksigen
pasien dilakukan di depan tim bedah.
e. Riwayat alergi
Ahli anestesi harus memastikan apakah pasien
mempunyai riwayat alergi atau tidak. serta
mengetahui risiko apabila pasien mempunyai riwayat
alergi.
f. Gangguan jalan napas/ risiko aspirasi.
Ahli anestesi harus memastikan tentang kondisi
pernapasan pasien mengalami gangguan atau tidak.
seru adanya risiko aspirasi. Peralatan dan obat-
obatan untuk antisipasi komplikasi harus dicek
fungsi dan keberadaanya.

5
g. Risiko kehilangan darah > 500 ml, anak-anak 7
ml/kg BB
Ahli anestesi harus memperkirakan adanya risiko
perdarahan atau tidak pada prosedur pembedahan
yang akan dilakukan. Memastikan adanya cairan dan
darah umtuk resusitasi perdarahan. Risiko
kehilangan darah harus ditinjau lagi oleh ahli bedah
saat tahap selanjutnya yaitu time out.
h. Anesthesilogist Review
Perhatian khusus pada pasien dan rencana resusitasi
kritikal.

6
2. TATALAKSANA TIME OUT
Time out adalah tahap kedua atau langkah final pada
pelaksanaan keselamatan Pembedahan. Pelaksanaan
dilakukan pada Saat pasien sudah ada di dalam ruang
operasi, sesudah induksi anestesi dan sebelum ahli bedah
melakukan sayatan pada kulit pasien. Jlka sayatan tidak
diperlukan, maka hal ini dilakukan sebelum memulai
prosedure invasive. Untuk kasus dalam 1 pasien Yang akan
dilakukan beberapa tindakan, dan dilakukan Oleh
beberapa ahli bedah, maka tahap ini dilakukan setiap
prosedur pembedahan dan setiap pergantian ahli bedah.
Tujuan dari tahap ini adalah untuk mencegah terjadinya
salah pasien, salah lokasi, salah prosedur pembedahan,
meningkatkan kerjasama dan meningkatkan komunikasi di
antara tim bedah, serta meningkatkan keselamatan pasien
selama pembedahan. Pada pelaksanaan tahap ini seluruh
anggota tim bedah harus sudah hadir di ruang operasi dan
menghentikan kegiatan lain untuk berkonsentrasi untuk
melakukan time out. Pada tahap ini Yang dilakukan adalah
:
a. Semua anggota memperkenalkan nama dan peran
dalam tim bedah.
b. Ahli bedah. Ahli anestesi, perawat menegaskan
nama pasien lokasi pembedahan dan prosedur
pembedahan. Koordinator tim mengajak semua Yang
hadir di ruang operasi untuk menghentikan
kegiatannya dan mengajak melakukan time out
Secara lisan dan membacakan identitas pasien,
lokasi pembedahan. operasi Yang akan dilakukan.
Rencana prosedur pembedahan dan menanyakan
kepada seluruh anggota tim apakah setuju dengan
apa Yang dibacakan tersebut. Bila semua tim setuju

7
 maka langkah selanjutnya bisa dilakukan. Apabila
pasien tidak memerlukan pembiusan, konfirmasi
langsung kepasien.
c. Antisipasi kejadian berisiko, disini koordinator
memimpin diskusi singkatan para ahli bedah. Ahli
anestesi dan perawat untuk membicarakan risiko
bahaya dalam pembedahan dan rencana operasi
yang akan dilakukan. Apabila operasi sering
dilakukan maka ahli bedah cukup menyatakan
bahwa prosedur operasi sudah rutin dilakukan dan
menjelaskan lamanya operasi, dan memberi
kesempatan kepada ahli anestesi dan perawat untuk
menjelaskan hal-hal penting Yang berhubungan
dengan pasien.
d. Review ahli bedah
Adalah perhatian khusus pada pasien.
Kemungkinan kesulitan yang akan dialami dalam
pembedahan. Langkah kritikal dan langkah tidak
terduga yang akan dilakukan. Dan adanya risiko
cidera. Risiko kehilangan darah dan Cara
mengantisipasinya, adanya instrument khusus atau
implant atau preparat dan lamanya operasi yang
akan dilakukan.
e. Review Ahli anestesi
Perhatian khusus pada pasien dan rencana
resusitasi kritikal pada pasien yang berisiko. Seperti
risiko kehilangan darah, ketidakstabilan
hemodinamik. Pasien dengan karakteristik
morbiditas, yaitu pasien dengan penyakit jantung,
paru. Aritmia, kelainan darah dll. Ahli anestesi
meninjau ulang tentang persiapan sarana resusitasi
dan kemungkinan tranfusi darah pada pasien.

8
 Apabila tidak ada risiko kritis pada prosedur
pembedahan, cukup menyatakan “saya tidak
mempunyai kekhawatiran khusus terhadap pasien
ini”.
f. Review Tim Perawat
Menjelaskan kesterilan alat. Apakah ada masalah
dengan alat. Memastikan kesterilan alat yang akan
dipakai. Memeriksa indicator kesterilan alat eksternal
dan Internal. Setiap ketidaksesuaian kesterilan alat
harus dilaporkan kepada semua anggota tim bedah.
Dan ditangani sebelum dilakukan sayatan pada kulit
pasien. Perawat instrument mendiskusikan tentang
kesiapan alat dan material lainnya untuk operasi.
Apabila tidak ada masalah dalam peralatan. Perawat
instrument dapat mengatakan kesterilan alat sudah
diperiksa dan tidak ada masalah dalam peralatan.
g. Memastikan profilaksis antibiotic sudah diberikan 60
menit sebelum pembedahan atau tidak. Hal ini
dilakukan mengurangi terjadi infeksi luka operasi,
apabila diberikan harus sesuai tepat waktu
pemberian, yaitu 30 menit intra vena, sebelum insisi
kulit. Diberikan di ruang operasi Saat ahli anestesi
melakukan induksi. Apabîla profilaksis diperlukan,
koordinator memastikan kepada tim bedah yang
mengelola pemberian obat apakah profilaksis sudah
diberikan 60 menit sebelumnya. Jika belum maka
segera diberikan saat itu juga sebelum dilakukan
insisi kulit. Apabila antibotik sudah diberikan 60
menit sebelum pembedahan, maka ahli bedah
mempertimbangkan kembali apa perlu diberikan
ulang antibiotic tersebut sesuai dosis jika tidak perlu
pemberian profilaksis antibiotic maka hanya

9
 dinyatakan dengan antibotik tidak diperlukan dalam
pembedahan,
h. Memastikan fotoradiologi sudah terpasang atau tidak,
apabila diperlukan coordinator menanyakan kepada
ahli bedah, apakah fotoradiologi diperlukan pada saat
pembedahan jika diperlukan maka coordinator
memastikan fotoradiologi ada dan ditampilkan selama
pembedahan. Jika memerlukan fotoradiologi tetapi
tidak ada, fotoradiologi harus segera diperoleh, ahli
bedah mempertimbangkan apakah akan melakukan
prosedur pembedahan tanpa foto atau tidak. Jika foto
radiologi tidak diperlukan dalam pembedahan, cukup
dînyatakan dengan hasil fotoradiologi tidak
diperlukan dalam pembedahan.
3. TATALAKSANASIGN OUT
Sign out adalah tahap akhir dari prosedur keselamatan
pembedahan. Yang dilakukan Saat sebelum penutupan
luka sayatan operasi atau sesegera mungkin setelah
penutupan luka Saat pasien belum dikeluarkan dari Ruang
Operasi. Langkah-langkah Yang dilakukan adalah:
a. Perawat secara lisan menyatakan kepada tim bedah
tentang prosedur pembedahan yang telah dilakukan.
b. Penghitungan jumlah alat, kasa, jarum, yang
dilakukan oleh perawat instrument dibantu oleh
perawat sirkuler. Pastikan jumlah sesuai dan sudah
dikeluarkan dari tubuh pasien sebelum luka
ditutup. Ahli bedah melihat lapangan operasi dan
memastikan alat dan benda sudah keluar semua
sebelum penutupan luka, dan memberikan waktu
yang cukup untuk perawat instrument melakukan
penghitungan. Apabila hasil tidak sesuai dengan
jumlah sebelum operasi, maka perlu penghitungan

10
 ulang dan pencarian ulang kalau dirasa perlu maka
diperlukan pemeriksaan radiologi.
c. Pemberian etiket pada spesimen. Perawat sirkuler
memastikan pemberian etiket benar pada semua
bahan pemeriksaan patologis dengan menyebut
nama, tanda yang diberikan dan nama bahan
spesimen.
d. Perawat mengidentifikasi adanya masalah pada alat
agar tetap berfungsi dengan baik dan mencegah alat
didaur ulang kembali keruangan.
e. Ahli Bedah Anestesi, Perawat mengkaji dan
mendiskusikan permulihan pasca operasi dan rencana
pengelolaan perawatan selanjutnya yang berfokus
khusus pada fase intra operasi atau masalah anestesi
yang mempengaruhi pasien.

11