LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN

“STRUMA NODUSA NON TOKSIK”
DI RUANG KEMUNING BEDAH WANITA LANTAI III
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

SACRYANI POETRY HENUK, S. Kep

PPN 14108

PROGRAM PROFESI NERS XII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG

2014
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN
“STRUMA NODUSA NON TOKSIK”

I. Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
TTL : Bandung, 09 Juni 1984
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Alamat : KP Krajanan I , RT: 06 / RW: 02
Kec/ Kab. Pondok Salam , Kel/Desa. Tanjung sari
Kabupaten Purwakarta.
Tanggal masuk RS : 17 Juni 2014 Jam : 09.17 WIB
No Medreg : 0004244575/14023977
Tanggal pengkajian : 23 Juni 2014 Jam : 11.20 WIB
Diagnosa medis : Struma Nodusa Non Toksik

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N
Hubungan dengan Klien : Suami
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
B. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan Utama
Sulit menelan
2. Riwayat kesehatan Sekarang
Pasien Ny. S mengatakan kesulitan menelan karena ada benjolan pada leher kurang
lebih 5 tahun yang lalu. Benjolan muncul pertama saat pasien Ny. S mengandung
anaknya yang kedua. Ny S mangatakan bahwa ia merasa malu dan cemas dengan
kondisi lehernya yang makin membengkak dan bertambah keras hingga membuat
Ny. S kesulitan dalam menelan makanan yang keras dan tidak nafsu makan. Ny. S
juga mengatakan khawatir dengan penyakitnya dan proses operasi yang akan di
hadapi.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien Ny. S mengatakan bahwa ia tidak mempunyai penyakit lain selain benjolan
pada leher. Ny S juga mengatakan bahwa tidak pernah masuk RS dan mendapat
operasi. Ny S mengatakan bahwa siklus menstruasi setiap bulan teratur.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. S mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami penyakit
yang selam ini di deritanya. Ny. S juga mengatkan bahwa saat kecil keluarganya
sering mengkonsumsi garam laut yang tidak beryodium.
5. Genogram

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Klien
C. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Pola makan dan Minum
Makan
- Jenis Makanan Nasi, daging, sayur Bubur, dan sayur
- Frekwensi 3xsehari 2 x sehari
- Jumlah Makanan 1 porsi ½ porsi
- Bentuk Makanan Padat, cair Cair, padat berkuah
- Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
Minum
- Jenis Minuman Air, kadang susu Air
- Frekwensi 6x sehari 5xsehari
- Jumlah Minuman 6 gelas 5 gelas
2 Pola Eliminasi
BAB
- Frekwensi 2x sehari 1x sehari
- Jumlah 2 kali 1 kali
- Konsistensi Padat cair Lembek
- Bau Khas feses Khas feses
BAK
- Frekwensi 5 x sehari 5 x sehari
- Jumlah 43 cc/ jam 43 cc/ jam
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau Khas amonik Khas amonik
3 Pola istirahat/tidur
- Siang: waktu, lama, kualitas 2 jam 2 jam
- Siang: waktu, lama, kualitas 8 jam 8 jam
4 Personal hygiene
- Mandi 2 x sehari 2 x sehari
- Cuci Rambut 2 kali seminggu 2 kali seminggu
- Gosok Gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
 - Ganti Pakaian 2 kali sehari 2 kali sehari
- Gunting Kuku 1 minggu sekali 1 minggu sekali
5 Pola Aktivitas/Latihan Fisik
- Mobilisasi/ jenis aktivitas Tidak ada Tidak ada
- Waktu/frekwensi
6 Kebiasaan lain
- Merokok Tidak Tidak
- Alcohol Tidak Tidak

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
- Tingkat kesadaran: composmentis, dengan E: 4, V: 5, M: 6, jumlah: 15
- Antopometri
BB sebelum sakit 50 kg, BB saat dikaji 43 kg.
TB: 156 Cm
- Tanda-tanda Vital
RR : 16 x/menit
Nadi : 92 x/menit
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36,8 0 C

2. Pemeriksaan Fisik Persistem

- B1: Sistem pernapasan
Respirasi 16x/menit, dengan irama teratur antara inspirasi dan ekspirasi, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, tidak terpasang O2, tidak terjadi kelainan pada
pengembangan paru, suara napas vesikuler, pada pemeriksaan photo thorak tidak
ada TB paru, tidak ada sesak napas, tidak ada pernapasan cuping hidung dan tidak
ada batuk.
 - B2: Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah 110/80 mmHg, dengan irama jantung teratur, tidak ada riwayat
penyakit jantung, tidak ada nyeri dada, bunyi jatung normal terdengar lup dup,
CRT <3 detik, akral hangat.
- B3: Sistem persarafan/neurologis
GCS jumlah 15 dengan presentasi E:4, V:5, M: 6. Reflek fisiologis seperti patella,
biceps dan triceps normal, tidak ada gangguan tidur, pupil ishokor, sclera putih,
konjungtiva merah mudah, reflek cahaya positif, bentuk telinga, mulut, hidung
normal dan tidak ada gangguan, pada leher terdapat benjolan.
- B4: Sistem perkemihan
Jumlah urine 40-43 cc/jam, warna urine kuning jernih, bau khas amoniak, tidak
ada penggunaan alat bantu kateter, tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak
ada nyeri tekan pada kandung kemih.
- B5: Sistem pencernaan
Napsu makan menurun, porsi makan tidak di habiskan, mukosa mulut lembab,
kesulitan dalam menelan makanan karena adanya benjolan pada leher, tidak ada
nyeri tekan pada abdomen, bentu abdomen rata, peristaltic usus 10x/menit, tidak
terjadi pembesaran hepar dan pembesaran limpa, BAB 2 kali sehari dengan
konsistensi lembek.
- B6: Sistem muskoloskletal/integument
Kemampuampuan pergerakan sendi bebas, warna kulit sawo matang dan tidak ada
ikterik dan sianosis, turgor kulit baik, tidak edema pada ekstermitas atas dan
ekstermitas bawah, kekuatan oto normal 5 5
5 5

E. Data Psiko-Sosial-Spiritual
1. Data Psikologis
Ny. S mengatakan khawatir dengan penyakitnya dan proses operasi yang akan di
hadapi. Pasien tampak cemas, dan banayk bertanya tentang proses operasi yang kan
di lakukan padanya dan dampaknya saat menjalani aktivitas sehari-hari, pasien
tampak khawatir dengan kegagalan pada operasi.
 2. Data Sosial
Hubungan pasien dengan orang lain baik terbukti pasien dapat berinteraksi dengan
pasien lain yang di rawat, dan pasien Ny. S dapat kooperatif dimana pasien
menerima semua tindakan yang di berikan oleh perawat maupun dokter. Peran dan
fungsi pasien dalam keluarga adalah sebagai ibu rumah tangga yang mengatur semua
kebutuhan anak dan suami, dan pasien tidak dapat melaksanakan karena dirawat di
RS.
3. Data Spiritual
Ny. S selalu berdoa agar dapat segera dioperasi dan cepat sembuh. Ny. S yakin
bahwa dengan pertolongan Tuhan maka Ny. S akan mendapatkan kesehatan seperti
sediakala.

F. Data Penunjang
1. Photo Thoraks
Tanggal 18 Juni 2014.
Klinis: Tumor thyroid bilateral suspek malignant.
STI:
- Tampak bayangan opak densitas soft. Tissue dengan klasifikasi di daerah
colli anterior kiri yang mendorong kolom udara ke kanan.
- Kolom udara dalam laring dan faring dalam batas normal.
- Retropharygeal dan retropharygeal space tidak melebar.
- Epiglottis dan vaskula dalam batas normal.
Kesan:
Massa jaringan lunal dengan klasifikasi di colli anterior kiri yang mendorong kolom
udara ke kanan, kolom udara masih terbuka.
Thorak:
- Foto asimetris dan kurang inspirasi
- Cor tidak membesar
- Sinuses dan diagfragma normal.
- Tampak bayangan opak samapai setinggi paravertebra Th 3 yang mendorong
trakea kanan.
 - Pulmo:
 Hill normal
 Corakan bronkovaskuler normal
 Tidak tampak bercak lunak.
Kesan:
- Struma intrathorakal
- Tidak tampak TB paru aktif
- Tidak tampak kardiomegali

2. Radiologi/USG
Tanggal 16 juni 2014. Jam: 11.22 WIB
Pemeriksaan USG thyroid
a. Scanning tiroid kanan
Ukuran kurang lebih 29,40 x 18,60 x 29,40 mm, tekstruktur, parenkim
homogeny, tampak lesi multiple anekholik, batas tegas, tepi relative regular,
dengan ukuran terbesar kurang lebih 6,3 x 3,7 mm. Pada color Doppler tampak
vaskularisasi di dalamnya.
b. Scanning tiroid kiri
Ukuran kurang lebih lebih 12 x 8 x 8 cm (manual), tekstruktur parenkim
homogeny. Tampak lesi multiple anekholik, batas tegas, tepi relative regular.
Pada color Doppler tampak vaskularisasi di dalamnya.
c. Scanning daerah colli kanan dan kiri
Tidak tampak bayangan hipokholik
d. Kesan:
- Pembesaran tiroid kiri dengan multiple di dalamnya.
- Massa campuran dominan solid pada tiroid kanan
- Tidak tampak pembesaran kelenjar Getah Bening di daerah colli bilateral.

3. Pemeriksaan Darah Lengkap

Tanggal 16 juni 2014. Jam 06.05 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Masa Phothrombim © 13,8 11,9-15,9 detik
INR © 0,98 0,81-1,2 detik
APTT © 40,4 22,4-42,4 detik
Hematologi dan Parameter
 Hemoglobin © 12,6 P 12,0-16,0 g/dL
Hematokrit © 39 P 35-47 %
Lekosit © 8,800 4400-11300 /mm3
Eritrosit © 4,67 P 3,6-5,8 Juta/uL
Trombosit © 344,000 150000-450000 /mm3
Index Eritrosit
MCV © 82,7 80-100 fL
MCH © 27,0 26-34 pg
MCHC © 32,6 32-36 %
KIMIA KLINIK
Albumin 4,2 3,5-5 g/dL
Total Protein 6,8 6,6-6,7 g/dL
Ureum 22 15-50 mg/dL
Kreatinin 0,70 P. o,5-0,9 mg/dL
Glukosa Darah Sewaktu 85 < 140 mEq/dL
Natrium (Na) 138 135-145 mEg/dL
Kalium (K) 4,1 3,6-5,5 mEq/dL
Calcium (Ca bebas) 5,04 4,7-5,2 mg/dL

G. Therapy
Diit : Tidak ada
Therapy Farmakologis: Tidak ada
II. Analisa Data
No Data Penunjang Etiologi Problem
1 DS : Struma nodosa non Ketidakseimbangan
 Ny. S mengatan susah untuk menelan toksik nutrisi kurang dari
 Tidak nafsu makan kebutuhan tubuh
 DO : Pembesaran Thyroid
 Adanya benjolan pada leher
 Penurunan BB ( BB sebelum sakit Terjadi penekanan
50 kg, BB selama sakit 46 kg saat pada trakea dan
dikaji 43 kg. esofagus
 Kelemahan otot untuk menelan
 Jenis makanan yang dimakan penurunan
bubur dan sayur, frekwensi 2 x kemampuan
sehari dengan ½ porsi kadang menelan makan
tidak menghabiskan, bentuk
makanan cair, padat tapi berkuah. Ketidakseimbangan
 Napsu makan menurun nutrisi kurang dari
Tidak menghabiskan porsi makan kebutuhan tubuh
yang diberikan

2 DS: Struma nodosa non Ansietas

Ny. S mengatakan khawatir dengan toksik
penyakitnya dan proses operasi yang
akan di hadapi. Indikasi prosedur
DO: pembedahan
- Ny. S tampak cemas,
- Ny. S banayk bertanya tentang Perubahan status
proses operasi yang kan di lakukan kesehatan
padanya dan dampaknya saat
menjalani aktivitas sehari-hari, Stressor
dan perawatan pada saat selesai
 operasi. Pola koping yang
- Ny. S tampak khawatir dengan tidak adekuat
kegagalan pada operasi.
Asietas

III. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan makanan.
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

IV. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Ketidakseimbangan Tupan: 1. Berikan diit lunak 1. Makanan yang
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan lunak dapat di
kebutuhan tubuh tindakan keperawatan telan dengan
berhubungan selama 3x24 jam mudah.
dengan diharapkan masalah 2. Monitor adanya 2. Untuk mengetahui
ketidakmampuan ketidakseimabgan nutrisi penurunan berat adanya kekurangan
menelan makanan. dapat teratasi badan. atau kelebihan
Tupen massa tubuh.
Setelah di lakukan 3. Berikan makanan 3. Untuk memenuhi
tindakan keperawatan sedikit tapi sering. asupan nutrisi.
selama 1x24 jam, klien 4. Monitor turgor kulit. 4. Untuk mengetahui
dapat mampu menelan adanya kekurangan
makanan dengan kriteria cairan.
hasil: 5. Kolaborasi dengan 5. untuk menentukan
- Dapat menelan dengan ahli gizi. jumlah kalori dan
normal. nutrisi yang
- Berat badan dapat naik dibutuhkan pasien
0,1-1 kg.
 - Intake makanan dan
cairan normal
Ansietas Tupan: 1. Observasi tingkah 1. Untuk memastikan
berhubungan Setelah dilakukan laku yang tingkat ansietas
dengan perubahan tindakan keperawatan menunjukan klien.
status kesehatan selama 1x2 pertemuan tingkat ansietas.
diharapkan masalah 2. Jelaskan prosedur, 2. Memperbaiki
ansietas dapat teratasi lingkungan persepsi salah
Tupen sekeliling atau klien yang
Setelah di lakukan suara yang menyebabkan klien
tindakan keperawatan mungkin didengar ansietas, untuk
selama 1x2 pertemuan, oleh klien. mengurangi
klien tidak bebas dari ansietas klien.
rasa cemas tentang 3. Tinggal bersama 3. Menghilangkan
peruhan status kesehatan klien, ansietas secara
yang di alami yang di mempertahankan perlahan-lahan.
tandai dengan Kriteria sikap yang tenang,
hasil : mengakui atau
- Klien nampak rileks. menjawab
- Klien melaporkan kekuatirnnya dan
ansietasnya berkurang mengijinkan
sampai tingkat dapat perilaku klien yang
diatasi. umum.
- Klien mampu 4. Diskusikan dengan 4. Mengetahui
mengidentifikasi cara klien atau orang penyebab emosi,
hidup yang sehat untuk terdekat penyebab untuk menghindari
membagikan emosi yang labil. penyebab emosi
perasaannya. dan peningkat
- Klien dapat melakukan ansietas.
aktivitas sehari-hari
dengan baik.
V. Catatan Perkembangan Dan Evaluasi Keperawatan
Senin, 23 Juni 2014
No Implementasi Evaluasi Paraf
DX
1 1. Jam 09.00 S: Putry
Mengkaji keadaan umum dan keluhan Ny. S mengatakan masih sulit dalam Henuk
pasien. menelan makan.
R: Kesadaran komposmentis dan pasien O:
mengatakan sulit menelan. Terjadi penurunan BB yakni BB
2. Jam 09.10 sebelum sakit 50 kg, BB selama sakit
Mengukur tanda-tanda vital 46 kg saat dikaji 43 kg, TTV dalam
R: TD: 110/80 mmHg, RR: 16x/m, batas Normal: R: TD: 110/80
suhu:36,8 0 C. Nadi: 98x/menit. mmHg, RR: 16x/m, suhu:36,8 0
C.
3. Jam 10.00 Nadi: 98x/menit, Ny S belum dapat
Mengukur dan mengobservasi menghabiskan porsi makan yang di
penurunan berat badan. berikan.
R: BB sebelum sakit 50 kg, BB selama A:
sakit 46 kg saat dikaji 43 kg. Masalah belum teratasi
4. Jam 11.00 P:
Mengkaji dan mengobservasi pola Rencana intervensi dilanjutkan.
makan dan nutrisi pasien
R: Ny. S tidak menghabiskan porsi
makan yang di berikan.
2 1. Jam 09.00 S: Putry
Mengkaji kecemasan yang di rasakan Ny. S mengatakan mengerti dengan Henuk
Ny. S dan menjelaskan tentang ansietas cemas yang muncul pada dirinya
dan pola koping untuk pasien O:
R: Ny S kooperatif dan mengatakan Ny S kooperatif dan masih tampak
bahwa ia khawatir dengan proses khawatir dengan proses operasi yang
operasi yang akan di lakukan. akan dilakukan, Ny. S dapat
menyebutkan kooping yang dapat di
 2. Jam 09.30 lakukan saat cemas terjadi.
Memberikan kesempatan pada Ny. S A:
untuk mengugkapkan perasaannya. Masalah belum teratasi
R: Ny. S merasa khawatir tentang P:
dampak dari operasi yang akan Rencana intervensi di lanjukan.
dilakukan.
3. Jam 11.00
Menjelaskan kepada Ny. S tentang
perawatan dan control kesehatan setalah
operasi.
R: Ny. S kooperatif dan menggangkan
kepala tanda mengerti.
4. Jam 11.20
Mengevaluasi pengetahuan Ny. S
tentang pola koping yang akan di
gunakan saat cemas.
R: Ny. S mengatakan bahwa ia akan
berdoa.

Selasa, 24 Juni 2014

No Implementasi Evaluasi Paraf

DX
1 1. Jam 14.00 S: Putry
Mengajurkan Ny. S untuk makan Ny. S mengatakan bahwa tidak ada Henuk
makanan yang mudah di telan seperti napsu makan.
bubur. O:
2. Jam 14.30 Ny, S makan dalam porsi sedikit tapi
Mengajurkan pada Ny. S untuk makan sering, Ny. S tidak menghabiskan
makanan yg tidak terlalu panas dan porsi makan,
tidak terlalu dingin A:
 3. Jam 15.00 Masalah belum teratasi
Menganjurkan pada Ny. S untuk makan P:
makanan porsi kecil namun sering. Rencana intervensi di lanjutkan
2 1. Jam 15.20 S: Putry
Mengobervai tingkat ansietas yang di Ny. S mengatakan mengerti tentang Henuk
rasakan oleh Ny. S kooping yang akan di gunakan.
R: ansietas Ny. S adalah sedang O:
2. Jam 16.00 Ny. S dapat menggunkan pola
Menjelaskan dan mengajarkan pada Ny. koping yang dapat membuatnya
S tentang pengendalian ansietas dengan tenang dan Ny. S dapat mengulang
cara: melihat ke atas, dan menarik penjelasan tentang perawatan saat
napas dalam. selesai operasi,
R: Ny. S dapat melakukan denganbaik A:
dan benar. Masalah teratasi
P:
Rencana intervensi di hentikan.

Rabu, 25 Juni 2o14

No Implementasi Evaluasi Paraf

DX
1 1. Jam 09.00 S: Putry
Mengukur BB Ny. S dan Memonitor Ny S mangatakan makan sedikit tapi Henuk
adanya penurunan berat badan. sering.
2. Jam 10.00 O:
Memonitor turgor kulit. Dapat menghabiskan porsi makan
R:turgor kulit baik yang diberikan, napsu makan
meningkat.
A:Masalah teratasi
P: Rencana intervensi di hentikan.