Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK

Nama :
Tanggal :
Waktu :
No Indikator Ya Tidak Sebutkan lokasi yang
diperiksa
1. Ditemukan orang merokok didalam ruangan
2. Ditemukan ruangan khusus merokok didalam gedung
3. Ditemukan tanda dilarang merokok disemua pintu masuk
4. Tercium Bau Asap rokok
5. Ditemukan asbak dan korek api didalam ruangan
6. Ditemukan puntung rokok didalam ruangan
7. Ditemukan indikasi kerjasama dengan industri tembakau dalam bentuk sponsor
promosi iklan rokok
8. Ditemukan penjualan rokok di lingkungan rumah sakit

Petugas Inspeksi Koordinator Keamanan

Paraf :

Nama : Melkianus Nahak Seran