Nomor : / RSIA / Dir / II / 201

Lamp. : -
Perihal : Mohon Bantuan Apoteker Supervisi

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan berakhirnya Surat Ijin Apotek atas nama Ika Ari Lestari, S.Si. Apt.
dan yang bersangkutan tidak bersedia memperpanjang kerja di RSI Arofah, maka
dengan ini kami mohon bantuan Saudara untuk menugaskan Apoteker Supervisi sampai
ada Apoteker tetap di RSI Arofah.
Demikan atas perhatian, bantuan serta kerja samanya disampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum WR. Wb.

Mojosari, 3 Februari 2016

Direktur RSI Arofah,

dr. H. Soekiran
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mojokerto
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota
Mojokerto untuk dapat memberikan Rekomendasi kepada saya, dimana Rekomendasi
tersebut akan saya gunakan untuk mengurus ST di RSI Arofah Mojosari Mojokerto.
Sabagai bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan:
1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy SIP 1, 2, 3

Demikan atas perhatian, bantuan serta kerja samanya disampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mojosari, 26 Nopember 2015

dr. Sahid Suparasa, SpPD

Nomor : / RSIA / Dir / IX / 2016
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Kerja Sama

Kepada Yth.
Kepala Dinas PU Cipta Karya dan Tata Ruang
Jalan pemuda No. 65 Mojosari Mojokerto
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk melakukan kerja sama ( MOU)
pengelolaan / pembuangan sampah non medis RSI Arofah Mojosari dengan Dinas PU
Cipta Karya dan Tata Ruang Mojosari.
Demikan permohonan kami, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima
kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mojosari, 26 September 2016

Direktur RSI Arofah,

dr. H. Soekiran
Nomor : / RSIA / Dir / X / 2016
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Sharing Data

Kepada Yth.
Direktur RS Mawaddah Medika
Jalan Raya Ngijingan Jasem Ngoro Mojokerto
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan rencana akreditasi RSI Arofah, kami bersama staf ingin
mendapatkan informasi / sharing data ke RS Mawaddah Medika tentang pelaksanaan
akreditasi. Untuk itu kami mohon Saudara Direktur RS Mawaddah Medika berkenan
untuk memberikan masukan pada kami.
Demikan permohonan kami, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima
kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mojosari, 3 Oktober 2016

Direktur RSI Arofah,

dr. H. Soekiran
Nomor : / RSIA / Dir / I / 2018
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Pinjam Alat

Kepada Yth.
Direktur RS Dharma Husada
Ngoro Mojokerto
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan rencana visitasi perpanjangan ijin operasional RSI Arofah oleh
Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur pada tanggal 9 Januari 2018 bersam ini kami
mohon Saudara Direktur RS Dharma Husada berkenan untuk memberikan pinjaman
alat antara lain:
No Nama Alat Jumlah
1 Suction pump 1 unit
2 Pulse Oximetri 1 unit
3 Defibrilator / DC syok 1 unit
4 Syringe pump 1 unit
5 Trolly Emergency 1 unit
6 Timbangan Puyer 1 unit
7 Keranda 1

Demikan permohonan kami, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima
kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mojosari, 5 Januari 2018

Direktur RSI Arofah,

dr. H. Soekiran
Nomor : / RSIA / Dir / I / 2018
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Kalibrasi Alat

Kepada Yth.
Kepala BPFK Surabaya
Jl. Karang Menjangan No. 22, Mojo, Gubeng
Kota Surabaya, Jawa Timur 60286
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk kalibrasi alat kesehatan yang ada di
RSI Arofah Mojosari Mojokerto. Adapaun alat yang kami ajukan adalah:
1. X-Ray merk Mednif F-100 DC Tipe ZD4-2.9/100 No Seri 9706

Demikan permohonan kami, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mojosari, 15 Januari 2018

Direktur RSI Arofah,

dr. H. Soekiran