Contoh Kasus

 Kasus
Ny.S berusia 40 tahun opnam d.RS sejak 1 hari yang lalu klien datang dengan
keluhan pendengaran telinga kiri dan kanan menurun/tidak mendengar sejak 2
tahun yang lalu, klien mengatakan terasa nyeri pada kedua tulang telinga bagian
belakang, skala nyeri 6 dan klien mengeluh telinga kanan dan kiri 1 bulan terakhir
sering basah karena keluar cairan dari dalam telinga dan hasil pengkajian
didapatkan TTV : TD 130/80 mmHg , nadi 84x/mnt, RR 24x/mnt , suhu 38,8 ,
klien mengatakan badannya terasa demam dan kepalanya kadang-kadang pusing
serta kemerahan pada kompeks mastoid , keluarnya cairan baik bening maupu
berupa lendir dan pus.
 Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan
a. Ct scant : kelainan telinga tengah, mastoid dan telinga dalam . yang
memperlihatkan penebalan mukosa dalam rongga telinga tengah
disamping dalam rongga mastoid
b. Foto Ro : mastoiditis bilateral tipe sklerotik
c. Otoskopi : terlihat infeksi telinga tengah
A. Pengkajian keperawatan
1. Pengkajian
Biodata Pasien :
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Status pernikahan : menikah
Alamat : jl. Patimura
Diagnosa medis : Mastoiditis

2. Keluhan utama :

Gangguan pendengaran 1
 Klien mengatakan pendengaran telinga kanan dan kiri menurun/tidak
mendengar sejak 2 tahun
3. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri pada kedua telinga bagian belakang dan 1 bulan ini telinga kanan dan
kiri sering basah akibat keluarnya cairan dari dalam telinga.
 Riwayat penyakit dahulu :
Tuli konduksi, perorasi membran tympani. klien tidak memiliki riwayat
alergi
 Riwayat penyakit keluarga :
Kelurga klien tidak mempunyai riwayat keluarga seperti hipertensi, DM ,
asama, penyakit koroner

4. Psiko sosio budaya dan spiritual

 Psikologi
perilaku verbal pasien kurang komunikatif . keadaan emosi pasien tidak
stabil karena ia merasa cemas dengan kondisinya. Klien mudah tersinggung
 Sosio
Klien kesulitan dalam berkomunikasi dengan orang di sekitarnya, bicara
dengan klien harus keras dan menggunakan isyarat dengan tangan, jarak
harus dekat dengan klien.
 Budaya
Dalam kesehariannyan klien berbahasa jawa.
 Spiritual
Klien beragama islam. Ia selalu rajin beribadah
5.
a. Aktivitas dan latihan:
Klien tidak pernah melakukan pemeriksaan tes pendengaran,
b. Tidur dan istirahat
Sebelum:
Lama Tidur : 8-9 jam
Tidur siang : Ya

Gangguan pendengaran 2
 Selama sakit:
Lama tidur : 4 jam
Tidur siang : ya
c. Nutrisi
Sebelum
1. Frekuensi makan : 3x1
2. Masalah pencernaan : tidak ada masalah pencernaan
Selama sakit
1. Frekuensi makan : 3x1
2. Masalah pencernaan : tidak ada masalah pencernaan
3. Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri
d. Cairan , elektrolit
Sebelum :
1. Frekuensi minum/24 jam : kurang lebih 1500 cc
2. Turgor kulit : elastis
Selama sakit:
1. Frekuensi minum/24 jam : 1000 cc
2. Turgor kulit : tidak elastis
e. Sensori persepsi dan kognitif
1. Gangguan penglihatan : tidak
2. Gangguan pendengaran : ya, klien kesulitan dalam mendengar
pembicaraan orang lain
3. Gangguan penciuman : tidak
4. Gangguan pengecapan : tidak
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran : Composmetis
GCS : 15 ; (E4 V6 M5)
Vital Sign : TD :130/80 mmHg
Nadi : 84x/mnit
Irama : reguler
Kekuatan : kuat
Respirasi : 24x/mnit

Gangguan pendengaran 3
 Irama : teratur
Suhu : 38,80C
b. Kepala
Kulit : Bersih tidak ada lesi,dan sianosis
Muka : simetris, Tidak ada lesi dan sianosis
Mata : Konjungtiva : anemis
: Sclera : anikterik
: Pupil : Isokor
: Reflek Cahaya : Positif
Hidung : Simetris Kiri kanan, tidak ada sumbatan
Mulut : Gigi : tidak ada karies gigi
: Bibir : Mukosa bibir lembab
Telinga : Simetris, ada penumpukan serumen,pus, ada
pembengkakan pada kedua telinga bagian belakang dan tampak kemerahan
dan nyeri.
c. Leher :
Simetris tidak ada pembesran kelenjar Tiroid, maupun pembesaran JVP,
tidak ada kesulitan menelan
d. Dada
Bentuk : Simetris
Inspeksi : Bentuk dada Ki/ka Simetris
Palpalsi :Taktil fremitus Ki/Ka dan pengembangan dada sama
Auskultasi : tidak ada bunyi napas tambahan
e. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : peristaltik usus 15x/mnit
Palpasi : Tidak ada pembesaran Hepar, ada benjolan di perut bagian
bawah saat di palpasi benjolan teraba padat benjolan menetap, diameter
1cm
Perkusi : Suara tymphani
f. Genitalia : tidak terkaji
g. Ekstremitas : turgor kulit tidak elastis

Gangguan pendengaran 4
 7. Pemerikasaan penunjang
 Foto Ro: Mastoiditis bilateral tipe sklerotik.
 Ct scant : ada kelainan telinga tengah, mastoid dan telinga dalam. Yang
memperlihatkan penebalan mukosa dalam rongga telinga tengah di
samping dalam rongga mastoid.
 Otoskopi: terlihat infeksi telinga tengah
8. Terapi/Pengobatan
 Infus RL 20 tts/mnt.
 Klindamycin 3x300 mg.
 Mefenamat acid 3x500 mg k/p

ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS:
P : nyeri terjadi saat klien
beraktivitas dan berkurang
saat klien duduk dan istrahat
Q: nyeri tekan
R: nyeri pada bagian belakang
18 agust
telinga kiri dan kanan Agen injuri
2011 Nyeri kronis
S: 6 biologis
09.15 wib
T: 0-10 menit nyeri hilang
timbul
DO :
TTV: TD 130/80 mmHg, N
84x/mnt, RR 24x/mnt

DS:
Klien mengeluh
pendengaran telinga kiri dan
kanan menurun/tidak
mendengar sejak 2 tahun
yang lalu, dan klien
18 agust Perubahan
mengeluh telinga kanan dan Gangguan sensori/persepsi
2011 presepsi
kiri 1 bulan terakhir sering (auditoris)
09.15 wib sensori
basah karena keluar cairan
dari dalam telinga
Klien mengatakan
kepalanya kadang- kadang
pusing

Gangguan pendengaran 5
 DO:
Keluarnya cairan dari
kedua telinga klien baik
bening maupun berupa lendir
dan pus
TTV: TD 130/80 mmHg,
nadi 84x/mnt,RR 24x/menit,
suhu 38,8oC,
Hasil pemerikasaan
penunjang didapatkan:
Ct scant : ada
kelainan telinga tengah,
mastoid dan telinga dalam.
Yang memperlihatkan
penebalan mukosa dalam
rongga telinga tengah di
samping dalam rongga
mastoid.
Foto Ro: Mastoiditis
bilateral tipe sklerotik.
Otoskopi: terlihat infeksi
telinga tengah

DS:
klien mengatakan badannya
18 agust terasa demam
proses
2011 DO: Hipertermi
inflamasi
09.15 wib badan klien terasa panas,
TTV: TD 130/80mmHg, N
110x/mnt, Suhu 38,8oC

B. Diagnosa
1. Nyeri berhubungan agen injuri biologis ditandai dengan, P : nyeri terjadi saat
klien beraktivitas dan berkurang saat klien duduk dan istrahat, Q: nyeri tekan,
R: nyeri pada bagian belakang telinga kiri dan kanan, S: 6, T: 0-10 menit nyeri
hilang timbul, TTV: TD 130/80 mmHg, N 84x/mnt, RR 24x/mnt.
2. Gangguan sensori/persepsi (auditoris) b.d Perubahan presepsi sensoriditandai
dengan Klien mengeluh pendengaran telinga kiri dan kanan menurun/tidak
mendengar sejak 2 tahun yang lalu, dan klien mengeluh telinga kanan dan kiri
1 bulan terakhir sering basah karena keluar cairan dari dalam telinga, klien
mengatakan kepalanya kadang- kadang pusing. Keluarnya cairan dari kedua

Gangguan pendengaran 6
 telinga klien baik bening maupun berupa lendir dan pusing.TTV: TD 130/80
mmHg, nadi 84x/mnt,RR 24x/menit, suhu 38,8Oc.
3. Hipertermi b.d proses penyakit yang ditandai dengan klien mengatakan
badannya terasa demam, badan klien terasa panas. TTV: TD 130/80mmHg, N
110x/mnt, Suhu 38,8oC.

C. Rencana tindakan

TUJUAN DAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1 Nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri klien 1. Untuk mengetahui
berhubungan tindakan selama 1x24 2. tingkatan nyeri yg
agen injuri jam nyeri klien dapat dirasakan klien.
biologis teratasi dengan kriteria Lakukan pemeriksaan 2. Untuk mengetahui
hasil; fisik telinga keadaan dan
1. 1. Klien mengatakan 3. kondisi telinga
nyeri berkurang klien
dengan sekala nyeri Ajarkan tehnik 3. Untuk mengurangi
dari 6 ke 3 relaksasi rasa nyeri yg
2. 2. Klien tampak rileks 4. dirasakan klien
3. TTV dalam batas Kolaborasikan dengan4. Untuk
normal TD:110- dokter pemberian mengatasi rasa
120/70-80 mmhg analgetik nyeri,sehingga
N:60-100 nyeri dapat
berkurang dalam
pemberian obat
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Pantau dan 1. untuk mengetahui
sensori/persepsi tindakan keperawatan dokumentasikan adanya perubahan
(auditoris) b.d selama 2 x 24 jam perubahan status terhadap status
Perubahan penurunan sensori neurologis pasien neurologis pasien
persepsi sensori persepsi dapat teratasi2. lakukan pemeriksaan2. untuk mengetahui
dengan kriteria hasil : fisik telinga keadaan umum
1. Klien mengatakan 3. telinga klien dan
sudah tidak pusing mengurangi
lagi, pengeluaran
2. Klien mengatakan cairan
sudah dapat kolaborasikan untuk 3. membantu klien
mendengar kembali pemberian alat bantu untuk mendengar
3. Hasil pemeriksaan poendengaran
fisik telinga dalam
rentang normal

Gangguan pendengaran 7
3. Hipertermi b.d Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh1. Untuk
proses penyakit tindakan keperawatan klien mengetahui
1x24 jam hipertermi 2. Lakukan kompres penurunan suhu
dapat diatasi dengan hangat tubuh klien
kriteria hasil: 3. Anjurkan klien 2. Membantu
1. Klien mengatakan menggunakan pakaian menurunkan suhu
sudah tidak demam yang tipis tubuh klien
lagi 4. Kolaborasihan 3. Untuk
2. Badan klien tidak dengan dokter untuk menurunkan
panas lagi pemberian antipiretik hipertermi
3. TTV dalam rentang 4. Agar suhu
normal, suhu 36,5- tubuh klien
37,5oC, TD 110- kembali normal
120/70-80 mmHg N
60-100

D. Catatan Perkembangan Keperawatan

Gangguan pendengaran 8