Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN .........................

LOGO DINAS KESEHATAN


PEMKAB.

UPTD PUSKESMAS .......................................


Alamat : ..........................................................

KARTU MONITORING FUNGSI


PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
UNIT PELAYANAN ................. PUSKESMAS ................

No Nama Jumlah Perolehan Kondisi Alat Keterangan


Peralatan Alat Tahun Berfungsi
Baik / Tidak

................., ....................2015
Kepala Puskesmas.......

....................................
NIP. ..........................

Anda mungkin juga menyukai