6. Riwayat Pengobatan
Sebelumnya
Hal. 4 dari 5
RM.
Nama pasien : ...............................................................
RSIA BUAH HATI PAMULANG No RM : ...............................................................
Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang – Tangerang Selatan Jenis Kelamin : ...............................................................
Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322 Tanggal lahir : ........................................Umur .............
Ruangan : ................................................................
Nama & tanda tangan dokter Nama & tanda tangan perawat
VIII. FOLLOW UP (Diisi Oleh Perawat)
Hal. 5 dari 5
RM.