JUDUL CASE : Seorang anak kurus

Pemerintah Indonesia memiliki program puskesmas untuk memberikan vitamin A dosis

tinggi kepada anak dibawah umur 5th pada Februari dan Agustus tiap tahun. Seorang dokter dan
staf dari puskesmas mengunjungi posyandu di daerah ngagel, pada pertengahan Februari 2018
untuk menyelesaikan program ini. Mereka menimbang beberapa anak dibawah 5 th, dan
menemukan Nanda, gadis 2th terlihat sangat kurus. Ibunya memberi tahu dokter bahwa anaknya
telah dirawat di RSAL 1 bulan sebelumnya dengan edema umum karena kelaparan yang
berkepanjangan dan defisiensi protein-energi. Nanda mendapatkan vitamin A dosis tinggi
dari dokter.
Orang tua Nanda sangat miskin, mereka memberi makan anaknya hanya nasi dan
sayuran, tanpa daging, telur, dan susu. Pada malam hari jika dia terbangun, ibunya hanya
memberinya air. Dia sering menderita infeksi.
Cara Berpikir :
Makanan terbatas

Pemasukan protein, karbohidrat, lemak terbatas  nutrisi : micro&macro nutrient dan
Fungsinya

Kekurangan protein dan energi dalam tubuh

Malnutrisi  albumin rendah  gangguan tekanan osmotic
(defisiensi energi protein)
  
Perlemakan hati RBP menurun edema
 
Diet protein tinggi defisiensi vitamin A
Yang berbahaya
Tujuan pembelajaran dari sesi 1
Setelah menyelesaikan sesi ini mahasiswa harus dapat menjelaskan:
1. Biokimia dasar dari defisiensi energi-protein
2. Menjelaskan aspek biomolecular dan metabolism dari vitamin A
3. Fungsi biologi dari pentingnya biomolekul
PERTANYAAN DARI SESI 1
1. Identifikasi masalah :
 Nanda gadis 2th
 Terlihat sangat kurus
 Mendapatkan vitamin A dosis tinggi
 Edema umum karena kelaparan yang berkepanjangan dan defisiensi protein-energi
 Hanya makan nasi dan sayuran
 Sering menderita infeksi
 Pada malam hari jika dia terbangun, ibunya hanya memberinya air

2. Apa itu vitamin A dan apa peranannya dan apa gejala dari defisiensinya?
Bentuk aktif vitamin A adalah retinol (retinaldehid) dan asam retinoate. Precursor mereka
disintesis oleh tumbuhan yaitu karetonoid, beberapa diantaranya digandakan ke retinol dan
disimpan di hati sebagai retinol palmitat.
Transportasi Vitamin A membutuhkan aporetinol binding protein (RBP). Pada
kwashiorkor, meskipun pasien telah diberi cukup vitamin A, karena rendahnya RBP tidak dapat
ditranspor ke jaringan. Vitamin dan mineral juga akan jadi terbatas. Defisiensi vitamin A sering
menjadi factor yang rumit.
Defisiensi vitamin A ringan adalah karakteristik dari hyperkeratosis folikel, anemia (secara
biokimia setara dengan anemia defisiensi zat besi, tapi dihadapan asupan zat besi yang memadai),
peningkatan kerentanan terhadap infeksi, kanker, dan rabun senja.
Defisiensi vitamin A yang parah menyebabkan keratinisasi progresif kornea, disebut
xeropthalmia pada tahap yang parah.
 3. Apa sumber dari retinol dan karotenoid (bentuk aktif vitamin A dan precursor
vitamin A dari tumbuhan)?
 Hati
 Kuning telur
 Mentega
 Susu
 Sayuran hijau dan kuning

4. Apa fungsi vitamin A?

 Pertumbuhan
 Pigmen visual dalam retina
 Regulasi dari ekspresi gen dan diferensiasi sel
 B karoten adalah antioksidan

5. Bagaimana metabolism dari vitamin A terkait fungsinya?

β-karoten (antioksidan)

Retinol (hormone steroid)  retinil fosfat (sintesis glikoprotein)

Retinal (siklus visual)

Asam retinoate (hormone steroid)
6. Apa dasar biokimia dibalik penampilan Nanda?
Dengan tidak adanya asupan makanan yang cukup, tubuh memobilisasi penyimpanan lemak.
Bagaimanapun, asam lemak tidak dapay digunakan untuk mempertahankan gula darah, yang
penting untuk berbagai organ, terutama otak dan eritrosit. Penyimpanan glikogen hati dengan
cepat habis, dan protein otot harus dikatabolis untuk menyediakan karbon asam amino sumber
untuk gluconeogenesis.
 7. Apa 3 kriteria peningkatan ketat untuk mengukur malnutrisi?

i. Studi pemasukan makanan, yang biasanya terjadi dalam 24 jam, dan paling ketat.
Panggilan 24 jam cenderung melebih-lebihkan jumlah orang dengan defisiensi
makanan. Selain itu, asupan diet yang buruk saja tidak menjadi masalah di negara
ini kecuali situasinya diperparah dengan meningkatnya kebutuhan.
ii. Uji biokimia, baik langsung atau tidak langsung, adalah indikator paling berguna
dari status nutrisi. Paling baik, mereka mengindikasi defisiensi subklinis, yang dapat
diobati sebelum defisiensi penyakit berkembang.
iii. Kriteria paling ketat adalah penampilan dari gejala klinis. Bagaimanapun, itu
diinginkan untuk menghalangi lama sebelum gejala menjadi jelas.

8. Apa dasar biokimia dibalik malnutrisi parah dengan edema umum dan kerusakan
hepatic?
Meskipun anak-anak juga mengalami malnutrisi berat, edema mereka menyembunyikan
pemborosan otot dan pertumbuhan yang buruk. karenanya, ketika anak-anak ini diberi makanan
berkualitas tinggi, peningkatan pertama yang biasanya terlihat adalah pengurangan edema mereka
yang kemudian mengungkapkan efek malnutrisi. Diantara prinsip protein yang diproduksi oleh
hati adalah serum albumin, buffer osmotik utama dari cairan ekstraseluler. Kekurangan yang
ditandai albumin serum pada anak-anak menyebabkan retensi air dalam jaringan. Peran
biosintetik penting lainnya untuk hati adalah menyediakan apoliprotein untuk pembentukan
serum lipoprotein kompleks. Ini bertanggung jawab untuk transportasi lipid, terutama
Trigliserida, di sekitar tubuh. ketika sintesis lipoprotein terganggu, lipid menumpuk di hati.
9. Mengapa makan makanan kaya protein dalam jumlah besar secara paradoks
merugikan pasien?
Konsumsi jumlah besar protein menghasilkan kelebihan asam amino atas persyaratan segera
untuk sintesis protein. Kelebihan asam amino tidak dapat disimpan; sebaliknya mereka
dikatabolisme. Gugus amino yang tidak diinginkan menimbulkan amonia yang harus
didetoksifikasi dengan konversi ke urea. Ini terjadi sebagian besar di hati melalui siklus urea.
Mungkin malnutrisi kerusakan hati parah anak-anak hanya memiliki kemampuan terbatas untuk
menangani asam amino berlebih. Dengan demikian, memberi makan suplemen protein dalam
jumlah besar jauh dari menyelamatkan anak-anak malnutrisi berat sebagaimana yang
dimaksudkan, secara tidak sengaja membebani hati mereka yang lemah dan berkontribusi pada
kematian mereka pada akhirnya. Jumlah yang lebih kecil dari suplemen harus diberikan pada
interval yang lebih sering untuk menyebarkan beban pada gagal hati
 10.Bagaimana anda akan merekomendasikan prosedur makanan pasien?
Komposisi makanan harus seimbang : 12% protein, 30-42% lipid, 46-58% karbohidrat.
11.Apa tahapan dalam pembangkitan energi dari oksidasi bahan makanan!
Hans Krebs menggambarkan tiga tahap dalam pembangkitan energi dari oksidasi bahan
pangan :
 Tahap pertama, molekul besar pada makan dipecah menjadi unit lebih kecil. Protein
dihidrolisis menjadi 20 macam asam amino, plisakarida dihidrolisis menjadi gula
sederhana yaitu glukosa, dan lemak dihidrolisis menjadi gliserol dan asam lemak.
Tahapan ini adalah tahap persiapan; tidak menggunakan energi pada fase ini.

 Tahap kedua, banyak molekul kecil ini terdegradasi menjadi beberapa unit sederhana
yang memainkan peran sentral dalam metabolisme. Faktanya, kebanyakan gula, asam
lemak, gliserol, dan beberapa asam amino diubah menjadi unit asetil dari asetil KoA.
Beberapa ATP dihasilkan pada tahap ini, tetapi jumlahnya kecil dibandingkan dengan
yang diperoleh pada tahap ketiga.

 Tahap ketiga, ATP dihasilkan dari oksidasi lengkap dari unit asetil dari asetil KoA.
Tahap ketiga terdiri dari siklus asam sitrat dan fosforilasi oksidatif, yang merupakan
jalur umum akhir dalam oksidasi molekul bahan bakar. Asetil KoA membawa unit asetil
ke dalam siklus asam sitrat [juga disebut siklus asam trikarboksilat (TCA) atau siklus
Krebs], di mana mereka benar-benar teroksidasi ke CO. Empat pasang elektron
ditransfer (tiga ke 𝑁𝐴𝐷+ dan satu ke FAD) untuk masing-masing kelompok asetil yang
teroksidasi. Kemudian, gradien proton dihasilkan sebagai elektron mengalir dari bentuk
tereduksi dari pembawa ini ke 𝑂2 , dan gradien ini digunakan untuk sintesis ATP.
 PERTANYAAN DARI SESI KE-2
1. Apa saja jenis masalah gizi?
 Undernutrition
 Overnutrition

2. Apa jenis masalah gizi dalam kasus ini?

 Undernutrition

3. Hormon apa saja yang terlibat dalam mengendalikan metabolisme energy dalam kelaparan
 Insulin
 Glukagon
 Tiroid
 Kortikosteroid
 Epinefrin/adrenalin

4. Pada seorang individu yang memiliki gizi yang baik yang sedang kelaparan, mengapa
metabolisme otot terjadi pada tingkat yang jauh lebih tinggi dalam beberapa hari pertama
daripada kemudian hari?

Dalam beberapa hari pertama saat kelaparan, glikogen di dalam hati (liver) telah digunakan
dan akan selesai setelah 18 jam. Setelah itu, tubuh akan menggunakan simpanan glikogen di
dalam otot selama beberapa hari pertama. Jadi tingkat metabolisme akan lebih tinggi. Setelah itu,
glikogen akan selesai dan tingkat metabolisme akan menurun.

5. Bagaimana otot dan hati menggunakan bahan bakar saat tingkat glukosa darah menurun?

Baik otot dan hati sama-sama menggunakan asam lemak sebagai bahan bakar saat tingkat
glukosa darah menurun. Dengan demikian, tingkat glukosa darah dapat disimpan tepat atau diatas
80 mg/dl oleh 3 faktor utama, yaitu:
 Mobilisasi glikogen dan pelepasan glukosa oleh hati
 Pelepasan asam lemak oleh jaringan adipose
 Pergeseran bahan bakar yang digunakan dari glukosa menjadi asam lemak oleh otot dan
hati
6. Apa perubahan metabolik dalam kelaparan?

Bahkan dalam kondisi kelaparan, tingkat glukosa darah harus dipertahankan diatas 2.2
mM (40 mg/dl). Prioritas pertama metabolisme dalam kelaparan adalah untuk menyediakan
glukosa secukupnya untuk otak dan jaringan lainnya (termasuk sel darah merah) yang dimana
benar-benar bergantung pada bahan bakar ini. Namun, prekursor glukosa tidak berlimpah.
Sebagian besar energy disimpan di (fatty acyl moieties of triacylglycerols) blm diterjamahkan.
INGAT bahwa asam lemak tidak dapat diubah menjadi glukosa, karena Asetil KoA tidak
dapat diubah menjadi piruvat. Bagian gliserol dari triasigliserol dapat diubah menjadi
glukosa, tetapi hanya jumlah yang terbatas saja yang tersedia. Satu-satunya sumber lain
glukosa adalah asam amino yang diturunkan dari kerusakan suatu protein. Namun, protein
tidak disimpan dan setiap kerusakan akan menyebabkan kehilangan fungsi. jadi , prioritas
kedua dalam metabolisme pada saat kelaparan adalah mempertahankan protein, yang mana
dapat dicapai dengan menggeser bahan bakar yang digunakan dari glukosa menjadi asam
lemak dan badan keton.

7. Apa perubahan metabolic pada hari pertama dalam kelaparan?

Perubahan metabolik pada hari pertama kelaparan sama seperti yang terjadi setelah puasa
semalaman. rendahnya tingkat gula darah menyebabkan penurunan sekresi insulin dan
peningkatan sekresi glukagon. Proses metabolik yang dominan adalah mobilisasi
triasilgliserol dalam jaringan adipose dan glukoneogenesis oleh hati. Hati mendapatkan energi
untuk kebutuhannya sendiri dengan mengoksidasi asam lemak yang dilepaskan dari jaringan
adipose. Konsentrasi Asetil KoA dan sitrat akibatnya meningkat, yang mana mematikan
glikolisis. Pengambilan glukosa oleh otot sangat berkurang karena tingkat insulin yang rendah,
sedangkan asam lemak masuk dengan bebas. Akibatnya, pergeseran otot hampir seluruhnya
dari glukosa menjadi asam lemak untuk bahan bakar. B-oksidasi asam lemak oleh otot
menghentikan perubahan piruvat menjadi Asetil KoA, karena Asetil KoA menstimulasi
fosforilasi kompleks dehidrogenase piruvat, yang membuatnya tidak aktif. Karenanya,
piruvat, laktat, dan alanin diekspor ke hati untuk diubah menjadi glukosa. Gliserol diturunkan
dari pembelahan triasilgliserol adalah bahan baru lain untuk sintesism glukosa oleh hati.

8. Apa perubahan metabolic pada beberapa hari dalam kelaparan?

Proteolisis juga menyediakan kerangka karbon untuk glukoneogenesis. Selama kelaparan,

protein yang terdegradasi tidak dapat diperbaharui dan disajikan sebagai sumber karbon untuk
sintesis glukosa. Sumber protein awal adalah yang dapat dengan diubah dengan cepat, seperti
protein pada epithelium usus dan sekresi dari pancreas. Proteolisis pada protein otot
 meyediakan 3-karbon bahan dasar untuk membentuk glukosa. Tetapi keberlangsungan hidup
kebanyakan animalia bergantung pada kemampuan untuk bergerak dengan cepat, yang
membutuhkan massa otot yang besar, dan kehilangan otot harus dibatasi.

9. Bagaimana kehilangan otot pada masa kelaparan dibatasi?

Setelah 3 hari mengalami kelaparan, hati membentuk acetoacetate dalam jumlah banyak
dan d-3-hidroksibutirat (ketone bodies) sintesis tersebut dari asetil coA melonjak karena siklus
asam sitrat tidak dapan mengoksidasi seluruh unit asetil yang terbentuk dari degradasi asam
lemak. Glukoneogenesis menghabiskan suplai oksaloasetate yang dibutuhkan untuk
masuknya asetil coA kedalam siklus asam sitrat. Sehingga hati membentuk ketone bodies yang
banyak yang kemudian di lepaskan ke dalam darah. Pada tahap ini, otak memilih
menggunakan asetoasetate sebagai sumber energy ketimbang glukosa. Setelah kelaparan 3
hari, sekitar 1/3 kebutuhan energy otak dipenuhi oleh ketone bodies. Jantung juga
menggunakan ketone bodies sebagai sumber energy.

10. Bagaimana perubahan metabolic setelah beberapa minggu kelaparan! (stryer)

Setelah bebrapa minggu kelaparan, ketone bodies menjadi bahan bakar utama bagi otak.
Asetoasetate diaktivasi oleh transfer CoA dari suksinil CoA untuk memberi asetoasetil coA.
Lekukan thiolase kemudian menyatukan dua molekul acetyl coA yang masuk ke siklus asam
sitrat. Ketone bodies menjadi setara dengan asam lemak yang bisa menembus selaput otak-
pembuluh darah. Hanya 40g glucose dibutuhkan otak per hari, dibandingkan hari pertama
kelaparan yaitu sebanyak 120g. konfersi efektif asam lemak menjadi badan keton oleh hati
dan penggunaannya oleh otak menggantikan penggunaan glukosa oleh otak. Sehingga lebih
sedikit masa otot yang di degradasi dibandingkan hari2 pertama kelaparan. Penghancuran 20g
masa otot dibandingkan 75g pada hari2 pertama menjadi kunci utama keberlangsungan hidup.

11. Apa yang terjadi setelah penyimpanan triasilgliserol habis? (stryer)

Sumber terakhir yang tersisa adalah protein. Degradasi protein dipercepat dan kematian
yang disebabkan dari gagal jantung, hati, atau gagal ginjal.

12.Metabolisme bahan bakar dalam kelaparan? (stryer)

Ada di table
13.Tahapan siklus kelaparan malam hari? (Stryer, page 1250-1279)

Siklus kelaparan malam hari memliki 3 tahapan : post absorbtive setelah makan, early
fasting, dan refed state saat sarapan pagi. Tujuan utama dari banyak perubahan biokimia pada
tahap ini adalah untuk menjaga glukosa tetap seimbang pada kadar normal gula darah.

1. The well-fed, or postabsorptive state. Setelah kita mengkonsumsi dan mencerna makan
malam, glukosa dan asam amino di transport ke aliran darah dari usus. Lemak di bentuk
kedalam kilomikron dan di sebarkan keseluruh tubuh melalui sistem limfatik. Keadaan
kenyang menstimulasi sekresi insulin, yang merupakan salah satu dari dua regulator utama
dalam metabolisme bahan bakar, regulator lainnya adalah glucagon. Sekresi insulin olehb
cells pancreas di stimulasi oleh glukosa dan sistem saraf parasimpatetik. Insulin
menstimulasi penyimpanan bahan bakar dan pembentukan protein

2. Early fasting state. Kadar gula darah mulai menurun beberapa jam setelah makan,
menyebabkan penurunan insulin dan naiknya sekresi glucagon. Glucagon di sekresi oleh
sel di pancreas sebagai jawaban dari kadar gula darah rendah pada fase puasa. Glucagon
berfungsi untuk mobilisasi simpanan glikogen ketika tidak ada pemasukan glukosa
kedalam tubuh. Organ target dari glucagon adalah hati. Glucagon menstimulasi
penghancuran glikogen, menghambat glukosintesis dengan mentrigger siklik AMP menuju
fosforilasi, aktivasi enzim fosforilase, dan penghambatan glikogen sintase. Glukagon juga
menghambat sintesis asam lemak dengan mengurangi produksi piruvat dan dengan
menurunkan aktivitas Asetil KoA karboksilase dengan cara mempertahankan dalam
keadaan tidak terfosforilasi. Sebagai tambahan, glukagon menstimulasi glukoneogenesis
di dalam hati dan blok glikolisis dengan menurunkan tingkat F-2,6-BP

3. The Refed State. Apa respon biokimia untuk sarapan yang sehat? Lemak diproses dengan
tepat seperti diproses dalam keadaan makan normal. Namun, ini bukan kasus untuk
glukosa. Hati awalnya tidak menyerap glukosa dari darah, melainkan meninggalkannya
untuk jaringan periferal. Lebih dari itu, hati tetap berada dalam mode glukoneogenik.
Sekarang, namun, glukosa yang baru disintesis digunakan untuk mengisi kembali
simpanan glikogen di hati. Karena kadar glukosa darah terus meningkat, hati melengkapi
pengisian simpanan glikogennya dan mulai memproses sisa kelebihan glukosa untuk
sintesis asam lemak.
 14.Bagaimana kwashiorkor mempengaruhi anak kurang gizi? (Harper)

Selain membuang jaringan otot, kehilangan mukosa usus dan gangguan respon imun
terlihat pada marasmus, anak-anak yang mengalami Kwarshiorkor menunjukan sejumlah
karateristik. Karakteristik yang menentukan adalah edema, dimana terkait dengan
penurunan konsentrasi protein plasma. Juga terjadi pembesaran hari karena
penumpukan lemak. Dulunya, penyebab kwashiorkor dipercaya adalah karena
kekurangan protein, dengan kadar protein intake berlebih atau kurang; namun analisis pada
pola makan anak yang menderita kwashiorkor menunjukkan hal berbeda. Anak dengan
kwashiorkor tidak lebih kerdil dibandingkan penderita marasmus, dan edema mulai
muncul pada treatment awal ketika penderita masih dengan pola makan yang rendah
protein. Biasanya infeksi ada hubungannya dengan kwashiorkor. Kekurangan makanan
yang sangat buruk memungkinkan juga adanya defisiensi dalam nutrisi antioxidan
seperti zink, copper, karoten, vitamin C dan E. Lonjakan respiratory sebagai pertahanan
terhadap infeksi membentuk oksigen dan halogen free radical sebagaibagian dari aksi
sitotoksis makrofag yang terstimulasi. Oksidative stress juga memancing terjadinya
kwashiorkor

PERTANYAAN DARI SESI KE-3

1. Mengapa mereka kekurangan energy dan protein?
Karena mereka kekurangan makanan dan hanya mengonsumsi sayur
2. Mengapa konsumsi protein nabati memerlukan jumlah lebih banyak dibandingkan
konsumsi protein hewani?
Karena :
a. kandungan protein pada protein nabati lebih rendah
b. low biological value
c. tidak dicerna secara keseluruhan/semua (Devlin)

3. Bagaimana pola diet vegetarian pada anak? (Devlin)

a. Sertakan telur dan susu yang merupakan sumber kalori dan protein yang baik
b. Sayuran tinggi kalori termasuk kacang-kacangan, bij-bijian, dried beans, dried fruit
c. Makanan yang mengandung protein nabati tinggi yang mengandung komposisi asam
amino yang dapat melengkapi kebutuhan asupan gizi
4. Apa fungsi karbohidrat sebagai nutrisi? (harper, stryer,devlin)
a. Sumber energy utama untuk otak, saraf, darah, dan kelenjar adrenal
b. Mencegah penggunaan protein sebagai sumber energy
c. Mencegah penggunaan lemak sebagai sumber energy dalam jumlah besar, oleh karena itu
glukosa dapat mencegah ketosis
Otot, Hati, dan glikogen : cadangan energi
Glikolipid dan glikoprotein : struktur sel
Serat pangan/serat diet :
a. menambah volume dan porsi makanan dan memperpanjang waktu pencernaan makanan
dalam lambung (terasa kenyang lebih lama). Digunakan untuk mengontrol pasien diabetes
mellitus dan mengontrol berat badan pada pasien obesitas
b. Penahan air,memperbanyak feses
Serat larut air :
a. menurunkan absorpsi glukosa
b. menurunkan kolesterol darah melalui 2 mekanisme :
o terikat dengan asam empedu di usus ->mencegah reabsorpsi asam empedu
sehingga mendorong produksi asam empedu darikolesterol endogen
o menurunkan absorpsi glukosa

5. Apa fungsi lemak sebagai nutrisi?

Dalam makanan :
 a. Menambah cita rasa makanan dan memberi rasa kenyang setelah makan
b. campuran vitamin : vitamin A,D,E,K
c. sumber asam lemak esensial
Dalam tubuh :
a. sumber energy
b. membantu mempertahankan posisi organ dan saraf dalam tubuh
c. melindungi organ vital
d. mempertahankan suhu tubuh (?) – body temperature isolation
e. struktur dinding sel
f. menurtisi kulit dan rambut
g. membantu transpor dan absorpsi vitamin larut lemak

6. Apa fungsi protein sebagai nutrisi?

a. Sebagai pembangun tulang dan gigi, struktur sel (kolagen)
b. Sebagai enzim (enzim pencernaan, enzim intrasel)
c. Sebagai hormone (hormone peptida)
d. Sebagai regulator/pengatur keseimbangan cairan dan elektrolit (albumin, membrane sel)
e. Sebagai regulator asam-basa
f. Sebagai transporter (hemoglobin,lipoprotein, membawa vitamin dan mineral)
g. Sebagai antibodi (melindungi tubuh dari penyakit)
h. Peran lain : pembekuan darah, penglihatan, neurotransmitter, dan kontraksi otot