1

LAPORAN KASUS UJIAN OBSTETRI

Preeklampsia Berat

Nama : Atikah Rahmawati

NPM : 113170012

Pembimbing:
dr. Deni Wirhana, Sp. OG

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
2018
 2

BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Umur : 36 tahun
Alamat : Ciuyah, Ambit
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Status : Sudah Menikah
Tanggal pemeriksaan : 14 Agustus 2018

Nama Suami : Tn. M

Umur : 38 tahun
Alamat : Ciuyah, Ambit
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Status : Sudah Menikah

II. ANAMNESIS
- Keluhan Utama : Mules-mules
- Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD Kebidanan RSUD Waled Kabupaten Cirebon pada tanggal
14 Agustus 2018 pukul 06.45 WIB, G3P1A1 merasa hamil cukup bulan kiriman
dari puskesmas Ciuyah dengan keluhan mules-mules sejak 12 jam SMRS.
Mules-mules awalnya dirasakan jarang namun semakin sering dan semakin kuat.
Pasien mengaku gerakan janin masih aktif. Pasien juga mengaku keluar air-air
dan darah sejak 10 jam SMRS. Pasien mengaku tekanan darah mulai tinggi
(140/90) sejak hamil 8 bulan (32 minggu). Riwayat tekanan darah tinggi pada
 3

kehamilan sebelumnya tidak ada. Keluhan mata buram, pusing, dan nyeri ulu
hati disangkal. Keluhan kaki bengkak disangkal.
Di puskesmas Ciuyah, telah dilakukan pemeriksaan tekanan darah pasien
180/110 mmHg, dan protein urin (++). Di puskesmas Ciuyah telah diberikan
protap PEB berupa MgSO4 Loading dose (10 cc MgSO4 dilarutkan dengan 10
cc RL bolus) dan Maintenance (15 cc MgSo4 dilarutkan di dalam 500cc RL drip
28 tpm), terpasang foley catheter urine, juga diberikan Metildopa 1 x 250mg.
- Riwayat Penyakit Ibu :
 Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 Riwayat Penyakit Hepar : disangkal
 Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
 Riwayat Penyakit Paru : disangkal
 Riwayat Penyakit DM : disangkal
 Riwayat Penyakit Hipertensi: disangkal
 Riwayat Operasi : disangkal
- Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Hipertensi dalam Keluarga : disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus dalam Keluarga : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung dalam Keluarga : disangkal
- Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus Haid : Teratur
Panjang Siklus : 28 hari
Lama : 5-7 hari
Dismenorhea : tidak ada
Banyak : 2-3 pembalut/hari
HPHT : 29 Oktober 2017
HPL : 06 Agustus 2018
 4

- Riwayat Obstetri
1. Riwayat ANC
 Pemeriksaan kehamilan di Bidan sebanyak 4 kali
 Riwayat imunisasi TT pada kehamilan 1x
 Pasien juga mengaku sudah di USG 1 kali di Puskesmas pada usia
kehamilan 7 bulan dengan hasil USG janin tunggal hidup, letak kepala,
ketuban cukup.
- Riwayat Persalinan
Anak pertama (8 tahun lalu) keguguran, pada usia 3 bulan (12 minggu) dan
tidak di kuret
Anak kedua. Usia 6 tahun. Laki-laki. BBL: 2.800 gram lahir di RSUD Waled
atas indikasi KPD
- Riwayat KB
Pasien mengikuti program Keluarga Berencana (KB) suntik 3 bulan.
- Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali sudah 11 tahun lamanya.
- Riwayat Ginekologi
Riwayat kanker, kista ovarium, mioma uteri, perdarahan pervaginam
diluar menstruasi disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan Umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : composmentis
- Tinggi badan : 158 cm
- Berat badan sebelum hamil : 58 kg
- Berat badan setelah hamil : 68 kg
- Tanda-tanda vital : T : 180/100 mmHg
R : 20 x/menit
P : 88 x/menit
S : 36,4 ° C
 5

Status Generalis
- Kepala : normocephal, rambut berwarna hitam dan tidak mudah rontok
- Mata : simetris, ca -/-, sl -/-
- Hidung : deviasi (-) sekret (-) darah (-)
- Telinga : simetris, darah (-) sekret (-)
- Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), karies (-) gusi berdarah (-)
- Leher : KGB membesar (-), JVP meningkat (-)
- Thorak : Pulmo : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-
Cor : BJ I = BJ II reguler, M(-), G(-)
- Abdomen : cembung, BU (+), nyeri tekan (-), striae (+), jejas (-)
- Ekstremitas : akral hangat (+), , refleks patela (+/+), CRT < 2detik,
edema - -
+ +
Status Obstetrikus
- Pemeriksaan fisik luar :
o TFU : 29 cm
o DJJ : 136 x/menit, reguler
o His : 2x10”x10’
o Palpasi :
 Leopold I : teraba bagian bulat lunak, TFU : 29 cm
 Leopold II : teraba bagian kecil di kiri dan teraba bagian
tahanan di kanan
 Leopold III : teraba bagian keras melenting
 Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP
(divergen)
- Pemeriksaan fisik dalam :
o V/V : tidak ada kelainan
o VT : Vulva vagina tidak ada kelainan, portio : tipis lunak posisi
anterior, pembukaan 4 cm, kepala di hodge I, ketuban (+).
 6

0 1 2 3
Pembukaan 0 1-2 3-4 >= 5
Konsistensi servix Keras Medium lunak
Ketebalan servix >2 2-1 1-0,5 <0,5
Posisi servix posterior Sentral Anterior
Station -3 -2 -1 atau 0 Dibawah
vertebrae
Total score = 7
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 12,7 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 36 % 35-47
Eritrosit 4,12 /uL 4,2-5,6
Lekosit 8,0 /uL 3,6-11,0
Hitung jenis
Netrofil Segmen 88 % 50.0-70,0
Limfosit 4 % 25,0-40,0
Monosit 7 % 2,0-8,0
Eosinofil 0 % 2-4
Basofil 0 % 0-1
Trombosit 246 Ml 150-400
MCV 75,7 fL 80-100
MCH 26,0 Pg 26-34
MCHC 34,3 % 32-36

 Dipstick Urine
++ (positif 2)

V. RESUME
 7

• Seorang perempuan usia 36 tahun datang ke IGD Kebidanan RSUD Waled

Kabupaten Cirebon pada tanggal 14 Agustus 2018 pukul 06.45 WIB, G3P1A1
merasa hamil cukup bulan kiriman dari puskesmas Ciuyah dengan keluhan
mules-mules sejak 12 jam SMRS. Mules-mules awalnya dirasakan jarang namun
semakin sering dan semakin kuat. Pasien mengaku gerakan janin masih aktif.
Pasien juga mengaku keluar air-air dan darah sejak 10 jam SMRS. Pasien
mengaku tekanan darah mulai tinggi (140/90) sejak hamil 8 bulan (32 minggu).
Riwayat tekanan darah tinggi pada kehamilan sebelumnya tidak ada. Keluhan
mata buram, pusing, dan nyeri ulu hati disangkal. Keluhan kaki bengkak
disangkal.
Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit sebelumnya dan menjalani
operasi sebelumnya. Pasien mengaku bahwa menstruasinya lancar dan pertama
kali mendapatkannya yaitu usia 13 tahun dengan siklus yg teratur selama 7 hari
dan dapat mengganti pembalut 2-3 kali dalam sehari. Riwayat ANC
dilakukannya di bidan setempat secara rutin setiap bulan, imunisasi TT 1kali dan
sudah melakukan USG. Os juga mengaku sudah menikah sebanyak 1 kali
dengan lama pernikahan 11 tahun. Riwayat persalinan anak pertama (8 tahun
lalu) keguguran dan tidak di kuret, anak kedua usia 6 tahun laki-laki dengan
BBL: 2.800 gram lahir di RSUD Waled atas indikasi KPD
Di puskesmas Ciuyah, telah dilakukan pemeriksaan tekanan darah pasien
180/110 mmHg, dan protein urin (++). Di Ciuyah telah diberikan protap PEB
berupa MgSO4 Loading dose (10 cc MgSO4 dilarutkan dengan 10 cc Aquabidest
bolus) dan Maintenance (15 cc MgSo4 dilarutkan di dalam 500cc RL drip 28
tpm), terpasang foley catheter urine, juga diberikan Metildopa 1 x 250mg.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum sakit sedang, kesadaran
composmentis, tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 20
x/menit, suhu 36,4 °C. Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal.
Pada pemeriksaan obstetrik di pemeriksaan luar didapatkan TFU 29 cm, DJJ 136
x/menit reguler, his 1x10”x10. Pada pemeriksaan leopold I teraba bagian bulat
lunak, TFU : 29 cm, leopold II teraba bagian kecil di kiri dan teraba bagian
tahanan di kanan, leopold III teraba bagian keras melenting, leopold IV bagian
 8

terbawah janin sudah masuk PAP (divergen). Pada pemeriksaan dalam ditemukan
V/V tidak ada kelainan, VT ditemukan portio tipis lunak, pembukaan 4 cm,
ketuban (+), presentasi kepala, kepala di H I.
Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan darah rutin, dan
didapatkan hasil dalam batas normal, selain itu dilakukan pemeriksaan dipstick
urin untuk menilai proteinuria dan didapatkan hasil proteinuria positif 2.

VI. DIAGNOSIS
G3P1A1 parturient aterm kala I fase aktif dengan Preeklamsia Berat

VII. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa :
a) Observasi KU, TTV, dan DJJ
b) Tirah baring miring ke salah satu posisi
c) Memantau urin output.
d) Terminasi Kehamilan
e) Konsul dokter Sp.OG
2. Medikamentosa :
a) Melanjutkan maintenance dose MgSO4
15 cc MgSO4 40% dalam 500 cc RL 28 tpm (6 jam)
b) Nifedipin oral 3 x 10mg
c) Metildopa 3 x 500 mg

VIII. PROGNOSIS
- Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

- Quo Ad Functionam : ad bonam

- Quo Ad Sanationam : ad bonam

Usulan pemeriksaan penunjang

 9

1. Pemeriksaan urin lengkap.

2. Pemeriksaan kimia klinik (Ur, Cr, SGOT, SGPT)
3. Rontgen thoraks.