Anda di halaman 1dari 52

LOG BOOK

LOGBOOK
Bagian 1 : Daftar Hadir Praktik
Ttd
Jam Jam Ruang
No Hari/ Tanggal Perawat/ Ttd Mhs
Datang Pulang Praktik
CI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Bagian 2 : Daftar Hadir Bimbingan/Supervisi


Ttd Perawat/ Ttd Mhs
No Hari/ Tanggal Materi bimbingan
CI/ Dosen

1
1

Bagian 3 : Daftar Hadir Ujian Klinik

Penguji
No Hari/ Tanggal Judul kasus ujian Penguji Klinik
Akademik
1

2
Bagian 4 : Rekapitulasi Penilaian

JUMLAH
KOMPONEN PENILAIAN KE-

AKHIR
NILAI
NILAI JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

Proses (45%)
1. Laporan pendahuluan (20%) 2 buah
2. Askep (20%) 2 buah
3. Analisa tindakan (10%) Min 8
4. Softskill (10%) 2 buah
5. Tutorial klinik (10%) 1
6. Responsi SOCA (10%) Saat supervisi
7. Target kompetensi (10%) Min 50%
Akhir (55%)
8. Askep Ujian 30% 1
9. Ujian klinik SOCA (70%) 1

Purwokerto, ………………..
Pembimbing,

(………………………………)
Bagian 5 : Target Kompetensi

KETENTUAN PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI:


1. Pencapaian target kompetensi minimal mencapai 50% dapat dilakukan
melalui observasi dan atau dengan bantuan
2. Pencapaian target kompetensi minimal 50% harus sudah terpenuhi maksimal pada hari
pelaksanaan ujian SOCA
3. Semua mahasiswa wajib melakukan kompetensi umum tentang kebutuhan
dasar manusia dan tentang kolaborasi pemberian farmakologi.
4. Pencapaian target kompetensi dengan:
a. Observasi mendapat skor 1
b. Dengan bantuan skor 2
c. Mandiri skor 3
5. Untuk pencapaian target kompetensi asuhan keperawatan, minimal mahasiswa
telah melakukan pengkajian dan analisis serta mendokumentasikan asuhan keperawatan
pada
4 dari 14 gangguan kebutuhan dasar menusia yang dipelajari pada praktik ini.
6. Rumus nilai target kompetensi adalah sebagai berikut

Nilai Target Kompetensi = Total Skor x 100


169

Bagian 6 : Format Asuhan Keperawatan

Laporan Pendahuluan
Isi laporan pendahuluan meliputi:
1. Cover
2. Isi / tinjauan pustaka
Format isi / tinjauan pustaka dari laporan pendahuluan sebagai berikut:
a. Definisi/deskripsi kebutuhan dasar
b. Fisiologi kebutuhan dasar
c. Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan dasar
d. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada pemenuhan kebutuhan dasar
e. Asuhan keperawatan:

4
1) Pengkajian (spesifik terkait gangguan kebutuhan dasar tersebut)

5
2) Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul
3) Rencana asuhan keperawatan (NOC dan NIC) (lihat tabel rencana keperawatan
dalam lampiran 1)
3. Daftar Pustaka
a. Wajib menggunakan buku fundamental sebagai salah satu buku sumbernya
b. Tidak diperbolehkan menggunakan sumber dari internet seperti blog pribadi,
wikipedia dan lainnya yang tidak mempunyai badan editor sehingga isi web tersebut
tidak dapat dipertanggungjawabkan.
c. Sumber dari web yang diperbolehkan adalah jurnal online, instansi pemerintah seperti
Depkes RI.
d. Minimal sumber pustaka dari buku 3 buah, sumber web tidak terbatas sejauh
mengikuti kaidah nomer 2

Berikut merupakan contoh cover Laporan Pendahuluan

LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR .......... (TULISKAN SPESIFIK)
DI RUANG .......... (TULISKAN SPESIFIK)
RSUD .............................................
LP MINGGU KE .......

Logo STIKES Harapan Bangsa

Oleh:
Nama: ...............................
NIM: ...............................

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI


STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
TAHUN ......

6
Laporan Kasus
1. Cover
2. Pengkajian keperawatan (lihat lampiran 1)
3. Analisa data dalam tabel (lihat lampiran 1)
4. Rumusan dan prioritas diagnosa keperawatan
5. Rencana keperawatan (NOC dan NIC) dalam tabel (lihat lampiran 1)
6. Implementasi dalam tabel (lihat lampiran 1)
7. Evaluasi dalam tabel (lihat lampiran 1)

Berikut merupakan contoh cover Laporan Kasus

LAPORAN KASUS
GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR ..........(TULISKAN SPESIFIK)
PADA NY / TN ..........
DENGAN DIAGNOSA MEDIS .......... (TULISKAN SPESIFIK)
DI RUANG .............. (TULISKAN SPESIFIK)
RSUD .............................................
KASUS MINGGU KE .......

Logo STIKES Harapan Bangsa

Oleh:
Nama:
NIM:

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI


STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
TAHUN .......

7
Bagian 7 : Petunjuk Pembuatan Analisis Tindakan

Analisa tindakan berisi tentang:


1. Nama jenis tindakan keperawatan (contoh pengukuran tanda-tanda vital)
2. Indikasi tindakan keperawatan
3. Rasionalisasi tindakan keperawatan
4. Anatomi fisiologi dari organ yang dilakukan tindakan keperawatan
a. Anatomi sistem terkait, contoh untuk pengukuran tanda-tanda vital anatomi
berisi tentang:
1) sistem kardiovaskuler / jantung dan pembuluh darah serta
2) sistem pernafasan.
b. Fisiologi sistem terkait: contoh pengukuran tanda-tanda vital fisiologi berisi tentang:
1) fisiologi tekanan darah
2) fisiologi denyut nadi
3) fisiologi suhu dan
4) fisiologi pernafasan
5. Alat dan bahan yang digunakan selama tindakan keperawatan
6. Prinsip tindakan keperawatan
7. Prosedur tindakan keperawatan
8. Respon obyektif dan subyektif pasien terhadap tindakan keperawatan
a. contoh untuk respon obyektif tindakan pengukuran tanda-tanda vital adalah
hasil tekanan darah, denyut nadi, irama nafas, dan suhu
b. contoh respon subyektif adalah terkait kenyamanan pasien setelah tindakan
9. Menganalis keberhasilan tindakan keperawatan yang telah dilakukan
10. Refleksi diri dari kekurangan tindakan keperawatan yang dilakukan berisi tentang:
a. kekurangan selama fase pra interaksi
b. kekurangan selama fase kerja
c. kekurangan selama fase terminasi
d. kekurangan selama fase setelah interaksi

Bagian 8 : Petunjuk soft skill


Soft skill adalah istilah sosiologis yang berkaitan dengan kecerdasan emosional, sifat
kepribadian, ketrampilan sosial, komunikasi, berbahasa, kebiasaan pribadi, keramahan,
dan optimisme yang mencirikan kemampuan seseorang dalam berhubungan dengan orang
lain.
8
Soft skills merupakan kecerdasan emosional dan sosial (Emotional Inteligence Quotient)
yang sangat penting untuk melengkapi hard skills atau kecerdasan intelektual (Intelligence
Quotient). Soft skill menyangkut karakter pribadi seseorang yang dapat meningkatkan
interaksi individu, kinerja pekerjaan. Penilaian soft skill dalam PPK 1 ini meliputi:
1. Kerjasama dalam kelompok
2. Keterampilan
3. Kreativitas
4. Etika
5. Tanggung jawab
6. Kedisiplinan
7. Kepemimpinan
8. Komunikatif
9. Empati
10. Kesadaran akan kelemahan diri sendiri
11. Kesiapan untuk membantu pasien
12. Tanggap terhadap kebutuhan pasien
13. Menghormati & menghargai pasien dan keluarganya
14. Menghormati & menghargai teman sejawat dan perawat lain
15. Menghormati & menghargai profesi lain

Bagian 9: Petunjuk Tutorial klinik


Tutorial klinik dilakukan bersama perseptor melalui proses bimbingan responsi individu atau
dalam kelompok kecil. Penilaian tutorial klinik berisi tentang:
1. Keaktifan selama diskusi
2. Kemampuan mengidentifikasi data-data yang esensial / penting dari pengkajian klien
3. Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan mekanisme dasar dalam
bentuk pathway
4. Kemampuan memberikan pertanyaan yang didasarkan pada berfikir kritis
5. Kemampuan memberikan jawaban yang didasarkan pada berfikir kritis
6. Kemampuan memberikan jawaban yang didasarkan pada berfikir kritis
7. Menghargai pendapat orang lain
8. Menyampaikan pendapat dengan santun
9. Mampu berkomunikasi dengan baik
10. Menjalankan tugas sesuai perannya

8
Bagian 10: Petunjuk SOCA
Ujian klinik menggunakan SOCA dengan 2 penguji yaitu penguji klinik dan akademik.
Mahasiswa mempersiapkan:

1. Peta konsep yang berisi tentang proses fisiologis kebutuhan dasar manusia hingga
gangguan kebutuhan dasar tersebut
2. Peta konsep dibuat dalam power point untuk memudahkan presentasi saat ujian SOCA.
Bila ketiadaan alat presentasi maka gambar dapat dibuat di kertas manila putih dan dapat
dilihat dalam jarak 3 meter.
3. Contoh peta konsep

penyebab
penyebab gangguan penyebab gangguan gangguan keb
kebutuhan dasar keb dasar dasar
s

respon sistem respon sistem respon sistem


tubuh X tubuh Y tubuh Z

tanda gejala tanda gejala tanda gejala tanda gejala tanda gejala

tanda gejala tanda gejala tanda gejala tanda gejala tanda gejala
lanjutan lanjutan lanjutan lanjutan lanjutan

diagnosa diagnosa diagnosa diagnosa diagnosa


keperawatan keperawatan keperawatan keperawatan kep rawatan
e

9
Bagian 11 : Format Penilaian Laporan Pendahuluan

PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN


MINGGU KE 1

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Judul LP : .................................................. ..................................................
.................................................. ..................................................
Nilai
No. Aspek yang dinilai Bobot Bobot x nilai
1 2 3 4
1 Definisi/deskripsi kebutuhan dasar 5
2 Anatomi sistem terkait kebutuhan dasar 15
3 Fisiologi kebutuhan dasar 15
4 Faktor-faktor yang mempengaruhi 15
kebutuhan dasar
5 Macam-macam gangguan yang 15
mungkin terjadi pada pemenuhan
kebutuhan dasar
6 Pengkajian (spesifik terkait gangguan 15
kebutuhan dasar tersebut)
7 Diagnosa keperawatan yang mungkin 10
timbul
8 Rencana asuhan keperawatan (NOC dan 15
NIC)
9 Relevansi literatur dan jumlah (min 3) 5
10 Ide dan Kreatifitas 5
Total NILAI

Nilai = Total nilai / 4

= ............
........................, .......................
Ket : Pembimbing,
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
(…………………)

10
PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
MINGGU KE 2

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Judul LP : .................................................. ..................................................
.................................................. ..................................................
Nilai
No. Aspek yang dinilai Bobot Bobot x nilai
1 2 3 4
1 Definisi/deskripsi kebutuhan dasar 5
2 Anatomi sistem terkait kebutuhan dasar 15
3 Fisiologi kebutuhan dasar 15
4 Faktor-faktor yang mempengaruhi 15
kebutuhan dasar
5 Macam-macam gangguan yang 15
mungkin terjadi pada pemenuhan
kebutuhan dasar
6 Pengkajian (spesifik terkait gangguan 15
kebutuhan dasar tersebut)
7 Diagnosa keperawatan yang mungkin 10
timbul
8 Rencana asuhan keperawatan (NOC dan 15
NIC)
9 Relevansi literatur dan jumlah (min 3) 5
10 Ide dan Kreatifitas 5
Total NILAI

Nilai = Total nilai / 4

= ............
........................, .......................
Ket : Pembimbing,
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
(…………………)

11
Bagian 12 : Format Penilaian Laporan Kasus
PENILAIAN LAPORAN KASUS
MINGGU KE 1
Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Judul LK : .................................................. ..................................................
.................................................. ..................................................

Bobot NILAI Bobot


No ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 x nilai
1 Pengkajian (35)
a. Mengumpulkan data objektif secara lengkap 10
b. Menuliskan data subjektif secara lengkap 15
c. Mengumpulkan data penunjang 10
2 Diagnosa keperawatan (15)
a. Ketepatan pengelompokan data 2
b. Ketepatan perumusan masalah keperawatan 2
c. Ketepatan merumuskan etiologi 3
d. Ketepatan merumuskan doagnosa keperawatan 4
e. Ketepatan memprioritaskan masalah keperawatan 4
3 Perencanaan (20)
a. Menuliskan tujuan 3
b. Menuliskan kriteria evaluasi (NOC) 6

c. Menuliskan intervensi (NIC) sesuai dengan 8


masalah
d. Kelengkapan intervensi (ONEC) 3
4 Implementasi (15)
a. Pelaksanaan tindakan efektif dan efisien 5
b. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain 5
c. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana 5
5 Evaluasi (15)
a. Menuliskan evaluasi formatif 4
b. Mendokumentasikan dengan baik 5
c. Ketepatan analisa 2
d. Kejelasan rencana selanjutnya 4
Total NILAI

Nilai = Total nilai / 4

= ............
........................, .......................
Ket : Pembimbing,
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
(…………………)

12
PENILAIAN LAPORAN KASUS
MINGGU KE 2

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Judul LK : .................................................. ..................................................
.................................................. ..................................................

Bobot NILAI Bobot


No ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 x nilai
1 Pengkajian (35)
a. Mengumpulkan data objektif secara lengkap 10
b. Menuliskan data subjektif secara lengkap 15
c. Mengumpulkan data penunjang 10
2 Diagnosa keperawatan (15)
a. Ketepatan pengelompokan data 2
b. Ketepatan perumusan masalah keperawatan 2
c. Ketepatan merumuskan etiologi 3
d. Ketepatan merumuskan doagnosa keperawatan 4
e. Ketepatan memprioritaskan masalah keperawatan 4
3 Perencanaan (20)
a. Menuliskan tujuan 3
b. Menuliskan kriteria evaluasi (NOC) 6

c. Menuliskan intervensi (NIC) sesuai dengan 8


masalah
d. Kelengkapan intervensi (ONEC) 3
4 Implementasi (15)
a. Pelaksanaan tindakan efektif dan efisien 5
b. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain 5
c. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana 5
5 Evaluasi (15)
a. Menuliskan evaluasi formatif 4
b. Mendokumentasikan dengan baik 5
c. Ketepatan analisa 2
d. Kejelasan rencana selanjutnya 4
Total NILAI
Nilai = Total nilai / 4

= ............

........................, .......................
Ket : Pembimbing,
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
(…………………)

13
Bagian 13 : Format Penilaian Analisis Tindakan

PENILAIAN ANALISA TINDAKAN


TINDAKAN KE 1

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Tindakan : .................................................. ..................................................

N Penilaian Bobot NILAI Bobot x


o Nilai
1 2 3 4
1 Indikasi tindakan 5
2 Rasionalisasi tindakan 10
3 Anatomi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
4 Fisiologi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
5 Alat dan bahan yang digunakan 5
6 Prinsip tindakan 5
7 Prosedur tindakan 10
8 Respon obyektif pasien setelah tindakan 5
9 Respon subyektif pasien setelah tindakan 5
10 Analisis keberhasilan tindakan yang telah 5
dilakukan
11 Refleksi diri kekurangan selama fase pra 10
interaksi
12 Refleksi diri kekurangan selama fase 10
kerja
13 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
terminasi
14 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
setelah interaks
Total nilai
Nilai = Total nilai / 4

= ............

........................, .......................
Ket : Pembimbing,
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
(…………………)

14
PENILAIAN ANALISA TINDAKAN
TINDAKAN KE 2

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Tindakan : .................................................. ..................................................

N Penilaian Bobot NILAI Bobot x


o Nilai
1 2 3 4
1 Indikasi tindakan 5
2 Rasionalisasi tindakan 10
3 Anatomi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
4 Fisiologi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
5 Alat dan bahan yang digunakan 5
6 Prinsip tindakan 5
7 Prosedur tindakan 10
8 Respon obyektif pasien setelah tindakan 5
9 Respon subyektif pasien setelah tindakan 5
10 Analisis keberhasilan tindakan yang telah 5
dilakukan
11 Refleksi diri kekurangan selama fase pra 10
interaksi
12 Refleksi diri kekurangan selama fase 10
kerja
13 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
terminasi
14 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
setelah interaks
Total nilai

Nilai = Total nilai / 4

= ............

........................, .......................
Ket : Pembimbing,
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
(…………………)

15
PENILAIAN ANALISA TINDAKAN
TINDAKAN KE 3

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Tindakan : .................................................. ..................................................

N Penilaian Bobot NILAI Bobot x


o Nilai
1 2 3 4
1 Indikasi tindakan 5
2 Rasionalisasi tindakan 10
3 Anatomi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
4 Fisiologi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
5 Alat dan bahan yang digunakan 5
6 Prinsip tindakan 5
7 Prosedur tindakan 10
8 Respon obyektif pasien setelah tindakan 5
9 Respon subyektif pasien setelah tindakan 5
10 Analisis keberhasilan tindakan yang telah 5
dilakukan
11 Refleksi diri kekurangan selama fase pra 10
interaksi
12 Refleksi diri kekurangan selama fase 10
kerja
13 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
terminasi
14 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
setelah interaks
Total nilai

Nilai = Total nilai / 4

= ............
........................, .......................
Ket : Pembimbing,
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
(…………………)

16
PENILAIAN ANALISA TINDAKAN
TINDAKAN KE 4

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Tindakan : .................................................. ..................................................

N Penilaian Bobot NILAI Bobot x


o Nilai
1 2 3 4
1 Indikasi tindakan 5
2 Rasionalisasi tindakan 10
3 Anatomi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
4 Fisiologi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
5 Alat dan bahan yang digunakan 5
6 Prinsip tindakan 5
7 Prosedur tindakan 10
8 Respon obyektif pasien setelah tindakan 5
9 Respon subyektif pasien setelah tindakan 5
10 Analisis keberhasilan tindakan yang telah 5
dilakukan
11 Refleksi diri kekurangan selama fase pra 10
interaksi
12 Refleksi diri kekurangan selama fase 10
kerja
13 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
terminasi
14 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
setelah interaks
Total nilai

Nilai = Total nilai / 4

= ............
........................, .......................
Ket : Pembimbing,
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
(…………………)

17
PENILAIAN ANALISA TINDAKAN
TINDAKAN KE 5

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Tindakan : .................................................. ..................................................

N Penilaian Bobot NILAI Bobot x


o Nilai
1 2 3 4
1 Indikasi tindakan 5
2 Rasionalisasi tindakan 10
3 Anatomi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
4 Fisiologi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
5 Alat dan bahan yang digunakan 5
6 Prinsip tindakan 5
7 Prosedur tindakan 10
8 Respon obyektif pasien setelah tindakan 5
9 Respon subyektif pasien setelah tindakan 5
10 Analisis keberhasilan tindakan yang telah 5
dilakukan
11 Refleksi diri kekurangan selama fase pra 10
interaksi
12 Refleksi diri kekurangan selama fase 10
kerja
13 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
terminasi
14 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
setelah interaks
Total nilai

Nilai = Total nilai / 4

= ............
........................, .......................
Ket : Pembimbing,
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
(…………………)

18
PENILAIAN ANALISA TINDAKAN
TINDAKAN KE 6

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Tindakan : .................................................. ..................................................

N Penilaian Bobot NILAI Bobot x


o Nilai
1 2 3 4
1 Indikasi tindakan 5
2 Rasionalisasi tindakan 10
3 Anatomi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
4 Fisiologi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
5 Alat dan bahan yang digunakan 5
6 Prinsip tindakan 5
7 Prosedur tindakan 10
8 Respon obyektif pasien setelah tindakan 5
9 Respon subyektif pasien setelah tindakan 5
10 Analisis keberhasilan tindakan yang telah 5
dilakukan
11 Refleksi diri kekurangan selama fase pra 10
interaksi
12 Refleksi diri kekurangan selama fase 10
kerja
13 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
terminasi
14 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
setelah interaks
Total nilai

Nilai = Total nilai / 4

= ............
........................, .......................
Ket : Pembimbing,
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
(…………………)

19
PENILAIAN ANALISA TINDAKAN
TINDAKAN KE 7

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Tindakan : .................................................. ..................................................

N Penilaian Bobot NILAI Bobot x


o Nilai
1 2 3 4
1 Indikasi tindakan 5
2 Rasionalisasi tindakan 10
3 Anatomi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
4 Fisiologi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
5 Alat dan bahan yang digunakan 5
6 Prinsip tindakan 5
7 Prosedur tindakan 10
8 Respon obyektif pasien setelah tindakan 5
9 Respon subyektif pasien setelah tindakan 5
10 Analisis keberhasilan tindakan yang telah 5
dilakukan
11 Refleksi diri kekurangan selama fase pra 10
interaksi
12 Refleksi diri kekurangan selama fase 10
kerja
13 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
terminasi
14 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
setelah interaks
Total nilai

Nilai = Total nilai / 4

= ............
........................, .......................
Ket : Pembimbing,
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
(…………………)

20
PENILAIAN ANALISA TINDAKAN
TINDAKAN KE 8

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Tindakan : .................................................. ..................................................

N Penilaian Bobot NILAI Bobot x


o Nilai
1 2 3 4
1 Indikasi tindakan 5
2 Rasionalisasi tindakan 10
3 Anatomi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
4 Fisiologi dari sistem yang dilakukan 10
tindakan
5 Alat dan bahan yang digunakan 5
6 Prinsip tindakan 5
7 Prosedur tindakan 10
8 Respon obyektif pasien setelah tindakan 5
9 Respon subyektif pasien setelah tindakan 5
10 Analisis keberhasilan tindakan yang telah 5
dilakukan
11 Refleksi diri kekurangan selama fase pra 10
interaksi
12 Refleksi diri kekurangan selama fase 10
kerja
13 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
terminasi
14 Refleksi diri kekurangan selama fase 5
setelah interaks
Total nilai

Nilai = Total nilai / 4

= ............
........................, .......................
Ket : Pembimbing,
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
(…………………)

21
Bagian 14 : Format Penilaian Soft Skill

PENILAIAN SOFT SKILL


MINGGU KE 1

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Ruangan : .............................................

Bobot
SCORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT x score
1 2 3 4
1. Kerjasama dalam kelompok 5
2. Keterampilan 5
3. Kreativitas 5
4. Etika dan sikap 5
5. Tanggung jawab 10
6. Kedisiplinan 10
7. Kepemimpinan 5
8. Komunikasi 5
9. Empati 5
10. Kesadaran akan kelemahan diri sendiri 5
11 Kesiapan untuk membantu pasien 8
12 Menghormati & menghargai pasien 8
13 Menghormati & menghargai teman 8
sejawat dan perawat lain
14 Menghormati & menghargai profesi lain 8
15 Tanggap terhadap kebutuhan pasien 8
Total skor

Nilai = Total nilai / 4

= ............
........................, .......................
Ket : Pembimbing,
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
(…………………)

22
PENILAIAN SOFT SKILL
MINGGU KE 2

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Ruangan : .............................................

Bobot
SCORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT x score
1 2 3 4
1. Kerjasama dalam kelompok 5
2. Keterampilan 5
3. Kreativitas 5
4. Etika dan sikap 5
5. Tanggung jawab 10
6. Kedisiplinan 10
7. Kepemimpinan 5
8. Komunikasi 5
9. Empati 5
10. Kesadaran akan kelemahan diri sendiri 5
11 Kesiapan untuk membantu pasien 8
12 Menghormati & menghargai pasien 8
13 Menghormati & menghargai teman 8
sejawat dan perawat lain
14 Menghormati & menghargai profesi lain 8
15 Tanggap terhadap kebutuhan pasien 8
Total skor

Nilai = Total nilai / 4

= ............
........................, .......................
Ket : Pembimbing,
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
(…………………)

23
Bagian 15 : Format Penilaian Tutorial klinik

PENILAIAN TUTORIAL KLINIK

Nama : ..................................................
NIM :...............................................

Rentang
No Komponen Penilaian Nilai
Bobot Nilai
1 Keaktifan dalam diskusi 60-100
2 Kemampuan mengidentifikasi data-data 50-100
yang esensial dari masalah pasien
3 Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan 50-100
mekanisme dasar dalam bentuk peta konsep
4 Kemampuan memberikan pertanyaan yang 50-100
didasarkan pada berfikir kritis
5 Kemampuan memberikan jawaban yang 50-100
didasarkan pada berfikir kritis

6 Menghargai pendapat orang lain 70-100


7 Menyampaikan pendapat dengan santun 70-100
8 Mampu berkomunikasi dengan baik 70-100
9 Menjalankan tugas sesuai perannya 70-100
Total nilai

Nilai = Total nilai / 9

= ............
........................, .......................
Ket : Pembimbing klinik / perseptor
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
(…………………)

24
Bagian 16 : Format Penilaian SOCA

PENILAIAN SOCA 1
(saat supervisi)

Nama : ..................................................
NIM :...............................................
Judul kasus : .................................................. ..................................................
.................................................. ..................................................

NO INDIKATOR PENILAIAN/ KOMPONEN BOBOT NILAI


PENILAIAN

A Riviev Kasus secara umum 25% Total nilai Ax25%


1. Kemampuan mhs menyusun peta konsep 50
2. Kemampuan menjelaskan hubungan antara
50 diagnosis dengan kondisi lain seperti etiologi,
faktor risiko dan faktor predisposisi
NILAI A
B Patogenesis dan Patofisiologi 20% Total nilai Bx20%
1. Kemampuan menjelaskan mekanisme terjadinya 50
suatu penyakit atau perubahan berbagai struktur
tubuh yang ditunjukan dengan berbagai
pemeriksaan penunjang
2. Kemampuan menjelaskan setiap mekanisme 50
terjadinya suatu penyakit yang ditandai dengan
timbulnya berbagai gejala dan tanda dari
penyakit pasien kelolaannya
NILAI B
C Manajemen/ penatalaksanaannya 25% Total nilai Cx25%
1. Kemampuan menjelaskan jenis intervensi 25
keperawatan yang tepat diberikan kepada kasus
kelolaannya (baik yang bersifat prefentif,
promotif, kuratif dan rehabilitative)
2. Ketepatan menjelaskan rasional dari tindakan
25 keperawatan yang diberikan
3. Kemampuan mengidentifikasi tindakan 25
kolaboratif (seperti pengobatan) dalam
penyelesaian masalah keperawatan
4. Kemampuan menyusun rencana intervensi yang
25 operasional
NILAI C
D Komplikasi Penyakit/ gangguan 5% Total nilai Dx5%
1. Kemampuan menjelaskan komplikasi 100
yang muncul/ atau bisa terjadi dari penyakit/
gangguan

25
yang dialami pasien pada kasus kelolaannya
NILAI D
E Prognosis 5% Total nilai Ex5%
1. Kemampuan memprediksi perkembangan 100
penyakit/ gangguan selanjutnya

NILAI E
F Penampilan mahasiswa 20% Total nilai Fx20%
1. Percaya diri 15
2. Kesiapan melakuakn Case Test/SOCA 15
3. Tepat waktu 15
4. Kemampuan berkomunikasi 20
5. Sistimatis dalam penyapaian kasus keloaan 20
6. Penampilan rapi 15
7. Sopan dan santun 15
NILAI F
TOTAL NILAI = TOTAL NILAI (A+B+C+D+E+F)

........................, .......................
Perseptor / Pembimbing akademik

(………..................…………)

26
PENILAIAN SOCA 2
(saat ujian)

Nama : ..................................................
NIM :...............................................
Judul kasus : .................................................. ..................................................
.................................................. ..................................................

NO INDIKATOR PENILAIAN/ KOMPONEN BOBOT NILAI


PENILAIAN

A Riviev Kasus secara umum 25% Total nilai Ax25%


3. Kemampuan mhs menyusun peta konsep 50
4. Kemampuan menjelaskan hubungan antara
50 diagnosis dengan kondisi lain seperti etiologi,
faktor risiko dan faktor predisposisi
NILAI A
B Patogenesis dan Patofisiologi 20% Total nilai Bx20%
3. Kemampuan menjelaskan mekanisme terjadinya 50
suatu penyakit atau perubahan berbagai struktur
tubuh yang ditunjukan dengan berbagai
pemeriksaan penunjang
4. Kemampuan menjelaskan setiap mekanisme 50
terjadinya suatu penyakit yang ditandai dengan
timbulnya berbagai gejala dan tanda dari
penyakit pasien kelolaannya
NILAI B
C Manajemen/ penatalaksanaannya 25% Total nilai Cx25%
5. Kemampuan menjelaskan jenis intervensi 25
keperawatan yang tepat diberikan kepada kasus
kelolaannya (baik yang bersifat prefentif,
promotif, kuratif dan rehabilitative)
6. Ketepatan menjelaskan rasional dari tindakan
25 keperawatan yang diberikan
7. Kemampuan mengidentifikasi tindakan 25
kolaboratif (seperti pengobatan) dalam
penyelesaian masalah keperawatan
8. Kemampuan menyusun rencana intervensi yang
25 operasional
NILAI C
D Komplikasi Penyakit/ gangguan 5% Total nilai Dx5%
2. Kemampuan menjelaskan komplikasi yang 100
muncul/ atau bisa terjadi dari penyakit/ gangguan
yang dialami pasien pada kasus kelolaannya
NILAI D

E Prognosis 5% Total nilai Ex5%

27
2. Kemampuan memprediksi perkembangan 100
penyakit/ gangguan selanjutnya

NILAI E
F Penampilan mahasiswa 20% Total nilai Fx20%
8. Percaya diri 15
9. Kesiapan melakuakn Case Test/SOCA 15
10. Tepat waktu 15
11. Kemampuan berkomunikasi 20
12. Sistimatis dalam penyapaian kasus keloaan 20
13. Penampilan rapi 15
14. Sopan dan santun 15
NILAI F
TOTAL NILAI = TOTAL NILAI (A+B+C+D+E+F)

........................, .......................
Perseptor / Pembimbing akademik

(………..................…………)

28
Lampiran 1. Format Pengkajian Keperawatan

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY / TN X
DENGAN GANGGUAN ..............
DI RUANG.....................RS.....................
MINGGU KE ..........

A. Pengkajian Identitas
1 Identitas klien : ......... (inisial)
2 Umur : ...........................................................
3 Jenis kelamin : ...........................................................
4 Agama : ...........................................................
5 Pendidikan : ...........................................................
6 Pekerjaan : ...........................................................
7 Suku Bangsa : ...........................................................
8 Status perkawinan : ...........................................................
9 Golongan darah : ...........................................................
10 No. CM : ...........................................................
11 Alamat : ...........................................................
...........................................................
12 Tanggal masuk : ...........................................................
13 Tanggal pengkajian : ...........................................................
14 Diagnosa medis : ...........................................................
15 Gangguan kebutuhan dasar : ...........................................................

B. Identitas Penanggung Jawab


1 Nama : : ...........................................................
2 Umur : : ...........................................................
3 Jenis kelamin : : ...........................................................
4 Agama : : ...........................................................
5 Pendidikan : : ...........................................................
6 Pekerjaan : : ............................................................
7 Suku Bangsa : : ...........................................................
8 Hubungan dg Klien : : ...........................................................

29
9 Alamat : : ...........................................................

C. Riwayat Kesehatan
1 Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2 Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3 Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4 Riwayat Penyakit Keluarga
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

D. TINJAUAN PER SISTEM HEAD TO TOE


1 Keadaan Umum : …………………………………………….
2 Tanda-tanda vital
a Tekanan darah : …………………………………………….
b Nadi : …………………………………………….
c RR : …………………………………………….
d Suhu : …………………………………………….
3 Kulit dan kuku
Inspeksi
A Warna kulit : …………………………………………….
Warna kuku
B Lesi : …………………………………………….
C Pikmentasi berlebih : □ Ya, di…………………………... □
Tidak

30
D Jaringan parut : □ Ya, di………………………….... □
Tidak
E Distribusi rambut : …………………………………………….
F Kebersihan kuku : …………………………………………….
G Kelainan pada kuku : …………………………………………….
H Bulla (lepuh) : □ Ya □ Tidak
I Ulkus : □ Ya, di…………………………… □
Tidak
Palpasi
A Tekstur : …………………………………………….
B Turgor : …………………………………………….
C Pitting edema : …………………………………………….
D Capilarry refill time : …………………………………………….
E Suhu perifer : …………………………………………….
3 Kepala
Inspeksi
A Bentuk kepala : □ Mesochepal □Makrochepal
□ Mikrochepal
B Kebersihan : □ Kotor □ Bersih
C Warna rambut : …………………………………………….
D Kulit kepala : …………………………………………….
E Distribusi rambut : …………………………………………….
F Kerontokan rambut : □ Ya □ Tidak
G Benjolan di kepala : □ Ya □ Tidak
H Temuan/keluhan lain : …………………………………………….
Palpasi
A Nyeri kepala : □ Ya □ Tidak
P ……………….
Q ……………….
R ……………….
S ……………….
T ……………….
B Temuan/keluhan klien : …………………………………………….
lainnya …………………………………………….

4 Mata
Inspeksi
A Ptosis : □ Ya □ Tidak
B Iris : □ Kecoklatan □ Kebiruan
□ Lainnya…………………….
C Konjungtiva : □Pucat □Merah muda
D Sklera : □ Putih □Ikterik
□ Lainnya……………………………
31
E Kornea : □ Jernih □Keruh
F Pupil : □ Isokor □ Miosis □ Pin □ Midriasis
G Peradangan : □ Ya □ Tidak
H Katarak : □ Ya: partial/total □ Tidak
I Ketajaman penglihatan : …………………………………………….
J Gerak bola mata : …………………………………………….
K Medan penglihatan : …………………………………………….
L Alat bantu penglihatan : □ Ya □ Tidak
M Buta warna : …………………………………………….
N Bengkak : □ Ya □ Tidak
O Kebersihan : □ Ya □ Tidak bersih
P Nyeri bola mata : □ Ya □ Tidak
Q Temuan / keluhan klien : …………………………………………….
lainnya …………………………………………….
Palpasi

A Kelopak mata □ Nyeri □ Tidak nyeri


B Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
5 Telinga
Inspeksi
A Bentuk telinga : …………………………………………….
B Lesi : □ Ada, luas lesi….., lokasi…… □ Tidak
C Peradangan : □ Ada □ Tidak
D Kebersihan telinga luar : …………………………………………….
E Kebersihan lubang telinga : …………………………………………….
F Membran timpani : …………………………………………….
G Test Arloji : …………………………………………….
H Tes bisikan bilangan : …………………………………………….
I Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
Palpasi
A Daun telinga : …………………………………………….
B Prosessus mastoideus : …………………………………………….
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
A Bentuk : …………………………………………….
B Warna kulit : …………………………………………….
C Lubang : …………………………………………….
D Peradangan : □ Ada □ Tidak
E Fungsi penciuman : □ Terganggu □ Tidak
F Temuan / keluhan klien : …………………………………………….
lainnya …………………………………………….
Palpasi

32
A Mobilitas septum hidung : □ Ada □ Tidak

33
B Sinusitis : …………………………………………….
c Temuan / keluhan klien : …………………………………………….
lainnya …………………………………………….
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi

A Warna bibir : …………………………………………….


B Mukosa : …………………………………………….
C Bibir pecah-pecah : …………………………………………….
D Kebersihan gigi : …………………………………………….
E Gigi berlubang : □ Ada □ Tidak ada
F Gusi berdarah : …………………………………………….
G Kebersihan lidah : …………………………………………….
H Pembesaran tonsil : …………………………………………….
I Fungsi pengecapan : □ Baik □ Gangguan
J Temuan yang lain : □ Stomatitis □ Radang gusi
□ kesulitan mengunyah
□ Kesulitan menelan
□ Faringitis □ Lainnya,sebutkan
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher : …………………………………………….
Palpasi
A Kaku kuduk : □ Ya □ Tidak
B Kelenjar limfe : …………………………………………….
C Pembesaran kelenjar tyroid : □ Ya □ Tidak
D Temuan / keluahan klien : …………………………………………….
lainnya …………………………………………….

9 Payudara (pada laki laki dan perempuan )


A Bentuk : …………………………………………….
B Kesimetrisan : …………………………………………….
C Benjolan : □ Ada □ Tidak ada
D Temuan / keluhan klien : …………………………………………….
lainnya …………………………………………….
10 Dada dan tulang belakang
Inspeksi

A Bentuk dada : □ Simetris □ Tidak simetris


b Kelainan bentuk dada : □ Pigeon chest □ Funnel chest
□ Barrel chest
c Kelainan tulang belakang : □ Skoliosis □Kifosis □ Lordosis
d Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
11 Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Inspeksi
34
a Pengembangan dada : □ Simetris □ Tidak simetris

35
b Pernafasan : □ Cepat □ Tidak
c Retraksi interkosta : □ Ya □ Tidak
d Nafas cuping hidung : □ Ya □ Tidak
Palpasi
a Taktil fremitus : …………………………………………….
b Pengembangan dada : …………………………………………….
Perkusi : □ Sonor □ Hipersonor □ Redup
□ Lainnya..............................
Auskultasi : □ Vesikuler □ Bronchovesikuler
□ Bronkial □ Trakheal □ Lainnya................
a Suara tambahan : □ Wheezing □ Ronchi □ Krekles
□ Lainnya..............
b Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
12 Kardiovaskuler
Inspeksi Titik impuls maksimal : …………………………………………….
Palpasi
a Iktus kordis : …………………………………………….
b Nadi perifer (sebut) : …………………………………………….
Perkusi Batas jantung : …………………………………………….
Auskultasi
a Bunyi jantung : …………………………………………….
b Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
13 Gastrointestinal
Inspeksi bentuk abdomen : □ Distend □ Flat
□ Lainnya, sebutkan.....................
Auskultasi peristaltik usus : …………………………………………….
Perkusi abdomen
Palpasi : □ Nyeri tekan □ Tidak nyeri tekan
□ Adanya massa, dikuadran .............
Temuan / keluhan lain : …………………………………………….
Perkemihan
a Warna urin : …………………………………………….
b Jumlah urin : …………………………………………….
c Nyeri saat BAK : □ Ya □ Tidak
d Hematuria : □ Ya □ Tidak
e Rasa terbakar saat BAK : □ Ya □ Tidak
f Perasaan tidak lampias : □ Ya □ Tidak
(anyang-anyangan)

g Mengompol : □ Ya □ Tidak
h Tidak bisa BAK : □ Ya □ Tidak
i Temuan keluhan lainnya : …………………………………………….
14 Muskuloskeletal
36
Inspeksi
a Lesi kulit : □ Ya □ Tidak
b Tremor : □ Ya □ Tidak
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : …………………………………………….
b Tonus otot ekstremitas : …………………………………………….
bawah

c Kekuatan ekstremitas atas : …………………………………………….


d Kekuatan ekstremitas : …………………………………………….
bawah

e Rentang gerak :□ Maksimal □ Terbatas


f Edema kaki : □ Ya □ Tidak □ Pitting edema
g Refleks Bisep :Kanan ………………Kiri……………….
h Refleks Trisep :Kanan ………………Kiri……………….
j Refleks patella :Kanan ………………Kiri……………….
j Refleks Achilles :Kanan ………………Kiri……………….
k Deformitas sendi : □ Ya □ Tidak
l Nyeri ekstremitas :□ Ya □ Tidak
P ……………….
Q ……………….
R ……………….
S ……………….
T ……………….
m Temuan / keluhan klien : …………………………………………….
lainnya …………………………………………….
15 SSP (N I – XII)

a Olfaktori : …………………………………………….
b Optikus : …………………………………………….
c Okulomotorius : …………………………………………….
d Throklear : …………………………………………….
e Trigeminus : ……………………………………………. f
Abdusen : ……………………………………………. g
Facialis : ……………………………………………. h
Auditori : ……………………………………………. i
Glosofaringeal : ……………………………………………. j
Vagus : ……………………………………………. k
Aksesorius : ……………………………………………. l
Hipoglosus : …………………………………………….
16 Sistem Endokrin
a Pembesaran tiroid : □ Ya □ Tidak
b Riwayat penyakit metabolik : □ Ya, yaitu ….…………………… □ Tidak
37
c Temuan / keluhan klien : …………………………………………….

38
lainnya …………………………………………….
17 Genetalia dan anal
a Kebersihan : □ Ya □ Tidak
b Haemoroid : □ Ya □ Tidak
c Hernia : □ Ya □ Tidak
d Kesan (bau) : □ Ya □ Tidak
e Temuan / keluhan klien : …………………………………………….
lainnya …………………………………………….

E. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI


No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi
a. Makan
1) Frekuensi □ 1x sehari □ 2x sehari □ 1x sehari □ 2x sehari
□ 3x sehari □ > 3x sehari □ 3x sehari □ > 3x sehari
□ Tidak teratur □ Tidak teratur

2) Jenis ........................................... ...........................................


........................................... ...........................................
3) Porsi □ 1 porsi habis □ ½ porsi □ 1 porsi habis □ ½ porsi
□ <1/2 porsi □ <1/2 porsi
□ Lainnya sebutkan............. □ Lainnya sebutkan.............

4) Cara ........................................... ...........................................


5) Keluhan ........................................... ...........................................
........................................... ...........................................
b. Minum ........................................... ...........................................
1) Frekuensi □ 8 gelas sehari □ 8 gelas sehari
□ Lainnya........................... □ Lainnya...........................
Alasan jawaban < 8 gelas Alasan jawaban < 8 gelas
sehari : sehari :
□ Takut kencing malam hari □ Takut kencing malam hari
□ Tidak haus □ Tidak haus
□ Kebiasaan minum sedikit □ Kebiasaan minum sedikit
□ Lainnya........................... □ Lainnya...........................
2) Jenis □ Air putih □ Teh □ Air putih □ Teh
□ Kopi □ Susu □ Kopi □ Susu
□ Lainnya..... □ Lainnya.....

3) Cara ........................................... ...........................................


4) Keluhan ........................................... ...........................................
........................................... ...........................................

39
2 Pola Eliminasi ........................................... ...........................................
a. BAB
1) Frekuensi □ 1 kali/ hari □ 2 kali/ hari □ 1 kali/ hari □ 2 kali/ hari
□ Lainnya....................... □ Lainnya.......................
2) Konsistensi □ Encer □ Keras □ Encer □ Keras
□ Lembek □ Lembek

3) Warna ........................................... ...........................................


4) Bau ........................................... ...........................................
5) Cara ........................................... ...........................................
6) Gangguan □ Inkontinensia alvi □ Inkontinensia alvi
BAB □ Konstipasi □ Konstipasi
□ Diare □ Lainnya...... □ Diare □ Lainnya......

7) Keluhan lain ........................................... ...........................................


........................................... ...........................................
b. BAK
1) Frekuensi ........................................... ...........................................
2) Warna □ Kuning jernih □ Kuning jernih
□ Putih jernih □ Putih jernih
□ Kuning keruh □ Kuning keruh
□ Lainnya.......... □ Lainnya..........

3) Bau ........................................... ...........................................


4) Cara ........................................... ...........................................
5) Gangguan □ Inkontinensia urin □ Inkontinensia urin
□ Retensi urin □ Retensi urin
□ Lainnya........... □ Lainnya...........

6) Keluhan lain ........................................... ...........................................


........................................... ...........................................
3 Pola Istirahat tidur
Jumlah waktu tidur □ < 4 jam □ < 4 jam
□ 4-6 jam □ 4-6 jam
□ > 6 jam □ > 6 jam
Gangguan tidur □ Sering terbangun □ Sering terbangun
□ Sulit mengawali □ Sulit mengawali
□ Tidak ada gangguan □ Tidak ada gangguan

Keluhan lainnya ........................................... ...........................................


........................................... ...........................................
4 Personal Hygiene □
Mandi □ 1x sehari □ 2x sehari Lainnya...................
Gosok Gigi
40
□ 1x sehari □ 2x sehari
□ Lainnya................... □ 1x sehari □ 2x sehari
□ Lainnya...................
□ 1x sehari □ 2x sehari
□ Lainnya...................

41
Ganti pakaian □ 1x sehari □ 2x sehari □ 1x sehari □ 2x sehari
□ Lainnya................... □ Lainnya...................

Cara ........................................... ...........................................


Keluhan lainnya ........................................... ...........................................
........................................... ...........................................
5 Aktifitas latihan
Kegiatan produktif yg ........................................... ...........................................
dilakukan ........................................... ...........................................

F. Data Psikologis, Sosial Dan Spiritual


1 Data Psikologis
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2 Data Sosial
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3 Data Spiritual
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

G. DATA PENUNJANG
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Meningkat /
Menurun
1 Hb
2 Leukosit
3 LED
4 Tromboit
5 Hematokrit
6 Kadar gula ......
7 Ureum
8 Creatitin
9 SGOT
10 SGPT
11 Lainnya......

42
H. TERAPI / OBAT
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan
Pemberian

1
2
3
4
5 dst

I. ANALISA DATA
No Data Masalah keperawatan Etiologi
Data Objektif:
.......
.......
.......
Dst
Data Subjektif:
.......
.......
.......
Dst

J. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1............................................................................................................................................
2............................................................................................................................................
3............................................................................................................................................
4............................................................................................................................................

K. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1

43
l. IMPLEMENTASI
No Hari, Implementasi Respon TTD
Dx tanggal, perawat
jam
1 Data Objektif:
.......
Dst

Data Subjektif:
.......
Dst
2 .......
Dst

Data Subjektif:
.......
Dst

L. EVALUASI
No Hari, Evaluasi TTD
Dx tanggal, jam perawat
1 S (subjektif)
......
......
Dst
O (objektif)
......
......
Dst
A (analisa) ................................................
P (planning)
1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
4. Dst
2

40
Lampiran 2. Legalisasi Kasus

LEGALISASI LAPORAN KASUS MINGGU KE 1

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama pembimbing : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................
Ruang : ...............................................................................................

Menyatakan bahwa benar mahasiswa berikut ini telah mengambil kasus kelolaan dan telah
diperiksa.
Nama mahasiswa : ...............................................................................................
NIM : ...............................................................................................
Judul kasus : ...............................................................................................

................................., ..........................
Ttd dan cap ruangan

(Nama dan gelar)

41
LEGALISASI LAPORAN KASUS MINGGU KE 2

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama pembimbing : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................
Ruang : ...............................................................................................

Menyatakan bahwa benar mahasiswa berikut ini telah mengambil kasus kelolaan dan telah
diperiksa.
Nama mahasiswa : ...............................................................................................
NIM : ...............................................................................................
Judul kasus : ...............................................................................................

................................., ..........................
Ttd dan cap ruangan

(Nama dan gelar)

42
Lampiran 3. Tabel Target Kompetensi

TABEL REKAPITULASI PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI


No Kompetensi Sub kompetensi Target Tgl, Tgl, Tgl,
TTD TTD TTD
1 Pemenuhan Melakukan pengkajian 2
kebutuhan dan pemeriksaan fisik
oksigen sistem pernapasan
Memberikan terapi O2 2
nasal kanul
Memberikan terapi O2 2
masker
Melakukan suction 2
Melakukan fisioterapi 2
dada
Melakukan postural 2
drainage
Melatih napas dalam dan 2
batuk efektif
2 Pemenuhan Melakukan pengkajian
kebutuhan cairan dan pemeriksaan fisik
dan elektrolit pada pasien dengan
2
gangguan pemenuhan
kebutuhan cairan dan
elektrolit
Mengukur tanda tanda
4
vital
Memonitor intake dan
2
output cairan
Mengkaji intake output 2
Memasang infus 2
3 Pemenuhan Melakukan pengkajian
kebutuhan nutrisi dan pemeriksaan fisik

pada pasien dengan 2


gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
Memberi makan per oral 2
Mengobservasi 2
pemasangan NGT
Memberikan makan
2
melalui NGT
Menghitung berat badan
2
ideal
Menghitung IMT 2
4 Pemenuhan Melakukan pengkajian
kebutuhan dan pemeriksaan fisik
2
eliminasi pada pasien dengan
gangguan pemenuhan
43
kebutuhan eliminasi
Membantu eliminasi urin
dan fecal menggunakan 2
pispot
Perawatan perineal 2
Melakukan enema 1
Melakukan pemasangan
2
kateter urin
Melakukan perawatan
2
kateter
5 Pemenuhan Memandikan pasien di
2
kebutuhan tempat tidur
personal hygiene Mencuci rambut pasien di
2
tempat tidur
Melakukan oral hygiene
2
pasien sadar
Melakukan oral hygiene
2
pasien tidak sadar
Memotong kuku pasien 2
Menyiapkan linen untuk 2
pasien baru
Mengganti linen dengan 2
pasien diatasnya
6 Pemenuhan Melakukan pengkajian
2
kebutuhan aman spesifik nyeri
nyaman Melakukan manajemen
2
nyeri nafas dalam
Melakukan kompres
2
dingin / hangat
Melakukan relaksasi 2
imagery guidence
Melakukan terapi musik 2
Melakukan terapi
2
massage
Mengobservasi perawatan
2
luka
Melakukan pengkajian
7 Pemenuhan 2
kebutuhan istirahat tidur
kebutuhan Memfasilitasi tindakan
istirahat dan 2
ritual tidur
tidur Memodifikasi lingkungan 2
Memfasilitasi kebutuhan
2
istirahat dan tidur
Mengkaji kekuatan tonus
8 Pemenuhan 2
otot pasien
kebutuhan Membantu transportasi
beraktivitas dan 2
pasien
latihan Membantu pasien
2
berjalan dengan alat

44
bantu
Memberikan ROM pasif 2
Mengajarkan ROM aktif 2
Membantu pasien
berpindah dari tempat
2
tidur ke kursi roda atau
sebaliknya
Memposisikan pasien
2
semifowler
Memposisikan pasien 2
fowler
Memposisikan pasien
1
dorsal recumbent
Memposisikan pasien
2
pronasi
Memposisikan pasien
2
sims
Memposisikan pasien
2
lateral
9 Berpakaian Memberikan pakaian 2
sesuai suhu tubuh pasien
Menjaga kebersihan
2
pakaian klien
10 Mempertahankan Memodifikasi lingkungan
2
suhu tubuh sesuai suhu tubuh
Memberikan kompres
2
hangat
Melakukan tapid water
2
sponge
11 Berkomunikasi Berkomunikasi terapeutik 5
Sikap tubuh terapeutik 5
Mendengarkan klien
5
secara aktif / pasif
Penatalaksanaan
2
kehilangan
12 Spiritual Memfasilitasi klien 2
melakukan ibadah
Memotivasi klien
2
melakukan ibadah
Perawatan menjelang ajal 1
Perawatan jenazah 1
13 Bermain Memodifikasi lingkungan
2
untuk klien anak bermain
Melakukan terapi 2
bermain
14 Belajar Memberikan pendidikan
kesehatan kepada klien /
2
keluarga tentang
penyakitnya

45
Melakukan dischard
2
planning
15 Kolaborasi Memberikan obat peroral 2
pemberian Memberikan obat
2
farmakoterapi sublingual
dan pemeriksaan Memberikan obat
2
penunjang supposutoria
Memberikan obat secara
2
IM
Memberikan obat secara 2
SC
Memberikan obat secara
2
IV
Memberikan obat secara
2
IC
Pemeriksaan diagnostik
2
EKG
Pengambilan spesimen
2
darah vena
Pengambilan spesimen
2
darah arteri
TOTAL
169
TARGET
pada kolom Tgl, TTD diisi dengan tanggal dan tandatangan CI/ Perseptor/ Dosen bila target
telah tercapai.

46