POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

PROGRAM STUDI KEBIDANAN KARAWANG

Jalan Kertabumi No. 74

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

No. Register : Tanggal, Waktu Pengkajian :

Nama Pengkaji : Tempat Pengkajian :

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. BIODATA
Nama Klien : ……………………………………… Nama Suami : ………………………………………
Umur : ……………………………………… Umur : ………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………… Pekerjaan : ………………………………………
Agama : ……………………………………… Agama : ………………………………………
Pendidikan : ……………………………………… Pendidikan : ………………………………………
Suku Bangsa : ……………………………………… Suku Bangsa : ………………………………………
Golongan Darah : ……………………………………… Golongan Darah : ………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………… Status Perkawinan: ………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………… Alamat Rumah : ………………………………………
No. Telpon : ……………………………………… No. Telpon : ………………………………………

B. KELUHAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Kehamilan ke : …………….. Bersalin : ……………. Kali Keguguran : …………… Kali
HPHT : …………………….. Taksiran Persalinan : ………………….. Usia Kehamilan : ………………… minggu
Siklus Haid : ……………….. Lamanya Haid : …………….. hari, Teratur/Tidak Teratur Dismenorrhea : Ada/Tidak
Banyaknya : ………. Kali ganti pembalut/hari Keadaan pembalut : ……………………
Gerakan janin yang dirasakan dalam 12 jam terakhir : ……………. Kali, kuat/tidak
Imunisasi TT1 tanggal : ……………………………………………. Tempat : …………………………………………………...
Imunisasi TT2 tanggal : ……………………………………………. Tempat : …………………………………………………...
Pemeriksaan Kehamilan : ………………………. Tempat : ……………………………… Oleh : ……………………
Tablet Fe : ………… tablet, habis/sisa Cara minum : ……………………………………………………............

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Usia Persalinan Nifas
No Tahun JK Ket
Kehamilan Penolong Jenis BB PB Tempat H/M Lochea Laktasi Infeksi
E. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Diet
a. Nutrisi
 Terakhir kali makan : …………………………………………………………………………………...
 Jenis makanan yang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………...
 Makanan yang dipantang : …………………………………………………………………………………...
 Alergi Terhadap makanan : …………………………………………………………………………………...
b. Hidrasi
 Terakhir Minum : …………………………………………………………………………………...
 Jenis Minuman : …………………………………………………………………………………...
2. Istirahat dan Tidur
a. Malam : …………… Jam/hari Siang : ………………. Jam/Hari
b. Masalah : …………………………………………………………………………………...
3. Personal Hygiene
a. Mandi : ………….. Kali/Hari Gosok Gigi : …………… kali/hari Ganti pakaian : …………kali/hari
4. Aktivitas seksual
a. Kapan hubungan seksual terakhir : …………………………………………………………………………………...
b. Keluhan : …………………………………………………………………………………...
5. Eliminasi
a. BAK
 Terakhir kali BAK : …………………………………………………………………………………...
 Banyaknya : …………………………………………………………………………………...
 Keluhan : …………………………………………………………………………………...
b. BAB
 Terakhir kali BAB : …………………………………………………………………………………...
 Banyaknya : …………………………………………………………………………………...
 Konsistensi : …………………………………………………………………………………...
 Keluhan : …………………………………………………………………………………...

F. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah/sedang di derita
Hipertensi : ……………………. Hepatitis B : ……………………. Typhus Abdominalis : …………………….
PMS : …………………………. Lain-lain : ………………………………………………………………………..
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi : …………………….. DM : ………………………… Asthma : ………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………...
4. Perilaku Kesehatan
a. Penggunaan alcohol/obat-obatan sejenis : Ya / Tidak
 Jenisnya : …………………………………………………………………………
 Banyaknya : …………………………………………………………………………
 Waktu Mengkonsumsi : …………………………………………………………………………
 b. Obat-obatan/Jamu yang sering di konsumsi : Ada / Tidak
 Jenisnya : …………………………………………………………………………
 Banyaknya : …………………………………………………………………………
 Waktu Mengkonsumsi : …………………………………………………………………………
c. Merokok
 Jenisnya : …………………………………………………………………………
 Banyaknya : …………………………………………………………………………
 Waktu Mengkonsumsi : …………………………………………………………………………

G. RIWAYAT SOSIAL
1. Kehamilan ini diinginkan atau direncanakan : Ya / Tidak
2. Status Perkawinan : …………………………………………………………………………
3. Pernikahan Ke : ………………………… Lamanya : …………………… Tahun
4. Hubungan dengan Suami : …………………………………………………………………………
5. Hubungan dengan anggota keluarga lain : …………………………………………………………………………
6. Pengambilan keputusan dalam keluarga : …………………………………………………………………………
7. Pendamping persalinan : …………………………………………………………………………
8. Dukungan Keluarga : …………………………………………………………………………
9. Pendonor darah : …………………………………………………………………………
10. Rencana Menyusui : …………………………………………………………………………
11. Keluarga yang tinggal serumah : …………………………………………………………………………
Hubungan
No Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Keluarga

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan Umum : …………………….. Kesadaran : ……………………. Status Emosional : ………………………….
2. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : ………… mmHg Nadi : ………… kali/menit, regular / irregular
Respirasi : …………… kali/meni, regular / irregular Suhu : ……………0C
3. Tinggi Badan : ……………………………………………
Berat Badan sekarang : ……………………………………………
Berat Badan sebelum hamil : ……………………………………………
Kenaikan Berat Badan : ……………………………………………
Lingkar Lengan : ……………………………………………
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi
Warna Rambut : ……………………………………………
Kebersihan : ……………………………………………
 Palpasi
Keadaan Rambut : ……………………………………………………………………………………………………...
Benjolan : ……………………………………………………………………………………………………...
b. Muka
Inspeksi
Oedema : ……………………………………………………………………………………………………...
Pucat atau tidak : ……………………………………………………………………………………………………...
Palpasi
Oedema : ……………………………………………………………………………………………………...
c. Mata
Inspeksi
Konjungtiva : ……………………………………………………………………………………………………...
Sclera : ……………………………………………………………………………………………………...
d. Hidung
Kebersihan : ……………………………………………………………………………………………………...
Pengeluaran : ……………………………………………………………………………………………………...
Polip : ……………………………………………………………………………………………………...
e. Telinga
Kebersihan : ……………………………………………………………………………………………………...
Pengeluaran : ……………………………………………………………………………………………………...
Fungsi Pendengaran : ……………………………………………………………………………………………………...
f. Bibir
Inspeksi
Pucat : ……………………………………………………………………………………………………...
Stomatitis : ……………………………………………………………………………………………………...
g. Gigi
Caries : ……………………………………………………………………………………………………...
Gigi Palsu : ……………………………………………………………………………………………………...
h. Lidah
Warna : ……………………………………………………………………………………………………...
i. Leher
Pembengkakkan kelenjar Tyroid : …………………………………………………………………………………...
Pembengkakkan KGB : …………………………………………………………………………………...
Pembengkakkan vena jugularis : …………………………………………………………………………………...
j. Dada
Payudara
Inspeksi
Bentuk : …………………………………. Kebersihan : …………………………………...
Benjolan : …………………………………. Putting susu : …………………………………...
Hyperpigmentasi : ……………………………… Retraksi/dimpling: …………………………………...
Lecet : ………………………………….
Palpasi
Benjolan : …………………………………. Colostrum : …………………………………...
Pembesaran KGB Axilla : ……………………………………
 Jantung
Irama : …………………………. Gallop : ………………………. Mur-mur : …………………………….
Paru-paru
Bunyi : …………………………. Ronchi : ……………………….. Wheezing : …………………………....
k. Abdomen
Inspeksi
Bentuk perut : ………………………………………………………………
Sikatrik bekas operasi : ………………………………………………………………
Striae : ………………………………………………………………
Hyperpigmentasi : ………………………………………………………………
Palpasi
TFU : ……………………………………………………………………………………………………...
Leopold I : ……………………………………………………………………………………………………...
Leopold II : ……………………………………………………………………………………………………...
Leopold III : ……………………………………………………………………………………………………...
Perlimaan : ……………………………………………………………………………………………………...
TBJ : ……………………………………………………………………………………………………...
Penilaian HIS
Frekuensi : ………… x/10 menit Interval His : ……………….. Durasi His : ………….. detik Intensitas : ……………
Auskultasi
DJJ
Frekuensi : ……………… Kekuatan : ……………………. Regularitas : ………………………………..
l. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi
Oedema : ……………………………………………………………………………………………………...
Capillary Refill : ……………………………………………………………………………………………………...
Ekstremitas Bawah
Inspeksi
Bentuk : ……………………………………………………………………………………………………...
Oedema : ……………………………………………………………………………………………………...
Varises : ……………………………………………………………………………………………………...
Palpasi
Oedema : ……………………………………………………………………………………………………...
Capillary Refill : ……………………………………………………………………………………………………...
Varises : ……………………………………………………………………………………………………...
Perkusi
Refleks Patella : ……………………………………………………………………………………………………...
m. Genetalia
Inspeksi
Oedema : ……………………………………………………………………………………………………...
Varises : ……………………………………………………………………………………………………...
Pembesaran kelenjar bartholine : ……………………………………………………………………………………………..
Pengeluaran : ……………………………………………………………………………………………………...
Tanda Infeksi : ……………………………………………………………………………………………………...
 Pemeriksaan Dalam
Vulva / Vagina : ……………………………………………………………………………………………………...
Portio : ……………………………………………………………………………………………………...
Pembukaan serviks : ……………………………………………………………………………………………………...
Keadaan ketuban : ……………………………………………………………………………………………………...
Presentasi : ……………………………………………………………………………………………………...
Denominator : ……………………………………………………………………………………………………...
Molage : ……………………………………………………………………………………………………...
Turunan bagian terendah : …………………………………………………………………………………………………….
Bagian-bagian yang menyertai : : ……………………………………………………………………………………………
n. Anus
Inspeksi
Haemorroid : ……………………………………………………………………………………………………...
5. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah
Hb : …………. gr%
b. Urine
Protein : ………………..
Glukosa : ………………
III.ASSESMENT ( A )
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………………...
Masalah potensial : ……………………………………………………………………………………………………...
Antisipasi masalah potensial : ……………………………………………………………………………………………………...

IV. PLANNING
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….....
 KALA II

Tanggal : ………………………………… Jam : …………………………………..

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………...

II. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (O)

1. Keadaan Umum
Kesadaran : ………………..........
Keadaan Umum : ……………………..
Status Emosional : ……………………..
2. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : …………….. mmHg
Nadi : ……………..x/menit
Respirasi : ……………..x/menit
Suhu : ……………………..
3. HIS
Intensitas : ……………………..
Frekuensi : …………..x/10 menit
Interval : ………………. Menit
Durasi : ………………. Menit
4. DJJ
Frekuensi : ……………….x/menit
5. Pemeriksaan Luar Abdomen
Perlimaan : …………………………………..
Vesika Urinaria : …………………………………..
6. Pemeriksaan Dalam
Vulva/Vagina : ……………………………………………………………………………………………………...
Portio : ……………………………………………………………………………………………………...
Pembukaan Serviks : ……………………………………………………………………………………………………...
Keadaan Ketuban : ……………………………………………………………………………………………………...
Presentasi : ……………………………………………………………………………………………………...
Denominator : ……………………………………………………………………………………………………...
Molage : ……………………………………………………………………………………………………...
Turunan yang terendah : ……………………………………………………………………………………………………...
Bagian Lain yang teraba : ……………………………………………………………………………………………………...

III. ASSESMENT (A)

Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………………...
Masalah Potensial : ……………………………………………………………………………………………………...
Antisipasi masalah potensial : ……………………………………………………………………………………………………...
IV. PLANNING (P)
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 KALA III

Hari/Tanggal : ………………………………. Jam : …………………………….

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

Keluhan : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)
1. KEADAAN UMUM
Kesadaran : …………………………………………………..
Keadaan Umum : …………………………………………………..
Status Emosional : …………………………………………………..
2. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………………………………………...
Nadi : …………………………………………………...
Respirasi : ……………………………………………………
Suhu : ……………………………………………………
3. ABDOMEN
Tinggi Fundus : ……………………………………………………
Kontraksi : ……………………………………………………
Bayi ke-2 : ……………………………………………………
Kandung Kemih : ……………………………………………………
4. TANDA-TANDA PELEPASAN PLASENTA
Tali Pusat Memanjang : ……………………………………………………
Uterus membulat : ……………………………………………………
Semburan darah tiba-tiba : ……………………………………………………

III. ASSESMENT (A)

Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………………...
Masalah Potensial : ……………………………………………………………………………………………………...
Antisipasi Masalah Potensial : ……………………………………………………………………………………………………...

IV. PLANNING (P)

………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Waktu Plasenta Lahir :
 Keadaan Plasenta
Kotiledon : ……………………………………………………………………………………………………...
Selaput Ketuban : ……………………………………………………………………………………………………...
Insersi Tali Pusat : ……………………………………………………………………………………………………...
Diameter : ……………………………………………………………………………………………………...
Tebal : ……………………………………………………………………………………………………...
Panjang tali pusat : ……………………………………………………………………………………………………...
Infrak dan Kelainan : ……………………………………………………………………………………………………...
 Perdarahan
 Kontraksi
Konsistensi : ……………………………………………………………………………………………………...
Intensitas : ……………………………………………………………………………………………………...

KALA IV

Hari, Tanggal : ………………………………………. Jam : …………………………………………..

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF ( S )

Keluhan : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan Umum
Kesadaran : ……………………………………………………………………………………………………...
Keadaan Umum : ……………………………………………………………………………………………………...
Status Emosional : ……………………………………………………………………………………………………...
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : ……………………………………………………………………………………………………...
Nadi : ……………………………………………………………………………………………………...
Respirasi : ……………………………………………………………………………………………………...
Suhu : ……………………………………………………………………………………………………...
3. TFU : ……………………………………………………………………………………………………...
4. Keadaan Vesika Urinaria : ……………………………………………………………………………………………………...
5. Jumlah Perdarahan : ……………………………………………………………………………………………………...
6. Laserasi Jalan Lahir : ……………………………………………………………………………………………………...
III. ASSASEMENT ( A )
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………………...
Masalah Potensial : ……………………………………………………………………………………………………...
Antisipasi Masalah Potensial : ……………………………………………………………………………………………………...

IV. PLANNING ( P )
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………