DAFTAR RIWAYAT HIDUP
UNTUK TUGAS KE LUAR NEGERI
1. Nama lengkap
2. Departemen/Direktorat Jenderal
3. Alamat Kantor dan telepon
4. Alamat Rumah dan telepon
5. Tempat tanggal lahir
6. a.Jabatan / Golongan
b.NIP / Karpeg
7. a.Kawin/belum kawin
b.Tanggungan keluarganya
8. Kemampuan Bahasa
9. Riwayat pendidikan dan tahun
Pendidikan
10. Negara yang dituju
11. Lapangan pelajaran yang diinginkan : ………………………………………………..
12. Lamanya belajar di luar negeri
13. Untuk tugas ini belum pernah/sudah
Pernah diminta bantuan juga dari
Negara Donor/Badan Asing
Kapan
Hasil
14. Telah pernah ke luar negeri
Negara
Kapan
Untuk apa
15. Surat Keputusan No. dan tanggal
Mengetahui,
Dekan
Prof. Win Darmanto, M.Si., Ph.D
NIP. 196106161987011001
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
:
Tahun
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: belum pernah/sudah pernah
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
Dibuat dengan sebenarnya
Calon yang bepergian,
(nama terang)
NIP.…………………….
 SURAT PERJANJIAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Pangkat / Jabatan : ………………………………………………..
Departemen / Non Dept. : ………………………………………………..

Dengan sunguh-sungguh atas kehendak saya sendiri dan semata-mata untuk

Melaksanakan Tugas dari Universitas Airlangga di luar negeri, bahwa saya menerima
syarat-syarat dan perjanjian dengan memenuhi kewajiban-kewajiban dalam peraturan
Presiden No.12 tahun 1961 dan Surat Keputusan Menteri Pertama tanggal 16 Mei 1961
No.224/MP/1961, dan berjanji pula bahwa saya akan menghindarkan segala perbuatan
yang tercela baik sebagai pegawai maupun sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak
memenuhi kewajiban membayar hutang-hutang) dan apabila dikemudian hari terjadi
perbuatan tercela tersebut, maka saya bersedia mendapatkan hukuman jabatan menurut
peraturan yang berlaku.

Mengetahui: Surabaya, ………………………

Sekretaris Jenderal
Departemen Pendidikan dan Kebudayaan
Kepala Biro Kerjasama Luar Negeri, Meterai
6000

( __________________________ ) ( ________________________ )
 PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………..

NIP. : ………………………………………………..

Jabatan / Gol. : ………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………..

Menyatakan bahwa dalam rangka

Menghadiri/mengikuti : ………………………………………………..

Biaya perjalanan pp dan biaya hidup selama berada di luar negeri serta biaya perawatan apabila
menderita sakit / kecelakaan dan lain-lain menjadi tanggungan Universitas Airlangga.

Setelah kembali ke Indonesia saya segera menyampaikan laporan tertulis kepada Sekretariat
Kabinet R.I.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan kepada yang berkepentingan dapat
memberikan bantuan seperlunya.

Surabaya, ……………………

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

Departemen Pendidikan Nasional
Kepala Biro Kerjasama Luar Negeri, Meterai

6000

______________________________ _______________________

NIP. NIP.

Mohon diisi dan diserahkan ke

Subdit Pengembangan Pendidikan
Direktorat Pendidikan Unair
( Sutriana / Anny Rojany )