Anda di halaman 1dari 5

STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register : 0836355 Pekerjaan : Pensiun


Nama : Tn. S Agama : Islam
Umur : 73 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Sidoarjo Pendidikan : SMA
Tgl. Pemeriksaan : 30 Oktober 2018 Status : Sudah Menikah

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

 Keluhan Utama
Bercak Merah di Selangkangan
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli kulit RSUD Sidoarjo dengan keluhan nyeri dan terasa panas
di selangkangan. Awalnya sebelum muncul bercak merah ± sejak 5 hari pasien
mengatakan gatal dan terasa panas. Pasien mengaku sering menggaruk bagian yang
terasa gatal, tetapi pasien mengaku tidak pernah mengolesi minyak maupun balsem.
Tidak ditemukan keluhan nyeri kepala, sesak napas, nyeri pada pinggang, mual
muntah, mata merah, nyeri telinga dan nyeri sendi.

DM Muhammad Indra Firdaus - 16710413


 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sering seperti ini dan kumat-kumatan. Pasien tidak memiliki
riwayat Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan seperti pasien.
 Riwayat Pengobatan
Pasien pernah ke dokter sebelumnya namun pasien lupa nama obatnya.
 Riwayat Alergi
Riwayat alergi (-)

Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
 Tensi : 130/90 mmHg
 Nadi : 92 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 °C

Kepala dan Leher

 Rambut : Panjang, tidak ditemukan kelainan.


 Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-), Injeksi
konjungtiva (-), Photofobia (-)
 Hidung : Dyspneu (-), pernapasan cuping hidung (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Telinga : Nyeri telinga (-), lesi (-)
 Leher : Tidak ada kelainan, lesi (-), pembesaran KGB (-)

DM Muhammad Indra Firdaus - 16710413


Thorax

 Cor : S1 S2 Tunggal Reguler


 Pulmo : Ves+/+, Rh -/- , Wh -/-

Abdomen

 Inspeksi : Flat
 Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
 Palpasi : Soepel (+) Hepar dan Lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremitas

 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)

 Status Dermatologi
Regio : Fasialis, Scalp, Fossa Poplitea Dextra et Sinistra
Efloresensi : Tampak makula eritema batas tegas dengan papul dan pus

 Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

DM Muhammad Indra Firdaus - 16710413


RINGKASAN

Dari anamnesis didapatkan Pasien datang ke poli kulit RSUD Sidoarjo


dengan keluhan nyeri dan terasa panas di selangkangan. Awalnya sebelum muncul
bercak merah ± sejak 5 hari pasien mengatakan gatal dan terasa panas. Pasien
mengaku sering menggaruk bagian yang terasa gatal, tetapi pasien mengaku tidak
pernah mengolesi minyak maupun balsem. Tidak ditemukan keluhan nyeri kepala,
sesak napas, nyeri pada pinggang, mual muntah, mata merah, nyeri telinga dan nyeri
sendi.

Status Dermatologis regio inguinal sinistra Tampak makula eritema batas


tegas dengan papul dan pus

Diagnosis

Dermatitis Seboroik
Furunkel

Diagnosa banding

- Liken simpleks kronikus


- Pityriasis Rosea
- Tinea Cruris

DM Muhammad Indra Firdaus - 16710413


Penatalaksanaan

Non Medikamentosa

- Menjaga kebersihan tubuh, tetap mandi minimal 2x sehari.


- Tidak menggaruk pada bercak merah yang disertai gatal.
- Menyarankan kepada pasien agar mematuhi pengobatan yang diberikan
- Menyarankan untuk tidak mengolesi kulit dengan balsem atau minyak
- Kuku jari harus dipotong untuk mencegah terjadinya infeksi dan perdarahan
akibat garukan
- Makan makanan yang bergizi, istirahat yang cukup.

Medikamentosa
- Tab. Cetirizine 10 mg ( 2 x 1 tablet/hari, sesudah makan. Bila gatal )
- Tab. Metilprednisolon 4 mg ( 2x1 tablet/hari )
- Fucilex cream ( 2 x sehari )

Sidoarjo, Oktober 2018

Mengetahui,

(dr. Meita Ardini,Sp.KK)

DM Muhammad Indra Firdaus - 16710413